결핵의 급성 및 응급 상태: 원인, 증상, 진단, 치료

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객혈 및 출혈

객혈은 가래나 침에 붉은 피가 줄무늬 모양으로 섞여 나오는 현상으로, 액체나 부분적으로 응고된 피가 개별적으로 뱉어지는 현상입니다.

폐출혈은 상당한 양의 혈액이 기관지 내강으로 방출되는 질환입니다. 환자는 대개 액상 혈액이나 가래가 섞인 혈액을 기침을 통해 토합니다. 폐출혈과 객혈의 차이는 주로 양적인 차이입니다. 유럽호흡기학회(ERS) 전문가들은 폐출혈을 환자가 24시간 이내에 200~1000ml의 혈액을 잃는 질환으로 정의합니다.

폐출혈은 한 번에 상당한 양의 혈액이 지속적으로 또는 간헐적으로 기침을 통해 배출되는 질환입니다. 러시아에서는 배출되는 혈액량에 따라 소량(최대 100ml), 중량(최대 500ml), 그리고 다량(500ml 이상)의 출혈로 구분하는 것이 일반적입니다. 환자와 주변 사람들은 배출되는 혈액량을 과장하는 경향이 있다는 점을 유념해야 합니다. 환자는 기도에서 혈액을 기침으로 배출하지 않고 흡인하거나 삼킬 수 있습니다. 따라서 폐출혈에서 발생하는 혈액 손실량을 정량적으로 평가하는 것은 항상 근사치에 가깝습니다.

과다출혈은 생명을 위협하는 주요 사건이며 사망에 이를 수 있습니다. 사망 원인은 질식이나 흡인성 폐렴, 결핵 진행, 폐심부전과 같은 출혈 합병증입니다. 과다출혈의 사망률은 80%에 달하며, 소량의 출혈은 7~30%에 이릅니다.

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폐출혈의 병인

폐출혈의 원인은 매우 다양하며, 폐 질환의 구조와 치료 방법의 개선에 따라 달라집니다. 결핵 환자의 경우, 폐출혈은 침윤성 결핵, 건락성 폐렴, 섬유해면상 결핵을 악화시키는 경우가 많습니다. 간경변성 결핵이나 결핵 후 폐섬유증에서도 출혈이 발생할 수 있습니다. 대동맥류가 좌측 주기관지로 파열되면 심각한 폐출혈이 발생할 수 있습니다. 폐출혈의 다른 원인으로는 폐의 진균 및 기생충 병변, 그리고 무엇보다도 잔류 폐강 내 아스페르길루스종이나 공기낭종이 있습니다. 드물지만 출혈의 원인은 기관지 카르시노이드, 기관지확장증, 기관지결석증, 폐 조직이나 기관지의 이물질, 폐경색, 자궁내막증, 폐 순환 고혈압을 동반한 승모판 결손, 폐 수술 후 합병증과 관련이 있습니다.

대부분의 경우 출혈의 형태학적 기전은 동맥류로 인해 확장되고 얇아진 기관지 동맥, 그리고 기관지와 폐동맥 사이의 구불구불하고 취약한 문합부(특히 세동맥과 모세혈관)입니다. 이러한 혈관은 고혈압을 동반한 과혈관화 구역을 형성합니다. 기관지 점막이나 점막하층에서 이러한 취약한 혈관이 침식되거나 파열되면 폐 조직과 기관지로 출혈이 발생합니다. 폐출혈은 다양한 중증도로 발생합니다. 드물게는 화농성 괴사 과정에서 혈관벽이 파괴되거나 기관지나 해면의 과립화로 인해 출혈이 발생하기도 합니다.

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폐출혈의 증상

폐출혈은 중년 및 노년 남성에서 더 자주 관찰됩니다. 처음에는 객혈로 시작하지만, 상태가 양호하더라도 갑자기 발생할 수 있습니다. 일반적으로 출혈 가능성과 시기를 예측하는 것은 불가능합니다. 진홍색 또는 짙은 색의 피가 순수한 형태로 입을 통해 또는 가래와 함께 기침을 통해 배출됩니다. 코를 통해서도 피가 배출될 수 있습니다. 일반적으로 혈액은 거품이 많고 응고되지 않습니다. 기저 병리학적 과정의 특징을 파악하고 출혈의 원인을 파악하는 것이 항상 중요합니다. 이러한 폐출혈 진단은 현대의 X선 및 내시경 검사법을 사용하더라도 매우 어려운 경우가 많습니다.

병력을 청취할 때 폐, 심장, 혈액 질환에 주의를 기울입니다. 환자 본인, 가족 또는 환자를 진찰한 의사로부터 얻은 정보는 진단에 큰 도움이 될 수 있습니다. 따라서 폐출혈의 경우 식도나 위 출혈과 달리 항상 기침과 함께 혈액이 배출되며 거품이 발생합니다. 혈액의 주홍색은 기관지 동맥에서 나온 것이고, 어두운 색은 폐동맥에서 나온 것임을 나타냅니다. 폐 혈관에서 나온 혈액은 중성 또는 알칼리성 반응을 보이며, 소화관 혈관에서 나온 혈액은 대개 산성입니다. 폐출혈 환자의 가래에서 항산균이 발견되는 경우도 있는데, 이는 즉시 결핵을 의심하게 합니다. 환자 자신은 혈액이 어느 폐 또는 어느 부위에서 배출되는지 거의 느끼지 못합니다. 환자의 주관적인 감각은 실제와 일치하지 않는 경우가 많으므로 신중하게 평가해야 합니다.

폐출혈의 진단

객혈 및 폐출혈 환자의 초기 진찰에서 가장 중요한 순간은 동맥압 측정입니다. 동맥압을 과소평가하면 이후의 모든 치료 과정이 무산될 수 있습니다.

상기도 출혈을 배제하기 위해서는 이비인후과 전문의의 도움을 받아 비인두를 검사하는 것이 필요하며, 어려운 경우에는 이비인후과 전문의의 도움을 받아야 합니다. 폐 출혈 부위에서 습한 수포음과 끽끽거리는 소리가 들립니다. 정기적인 신체 검사 후 모든 경우 두 개의 투사 영상을 이용한 방사선 촬영이 필요합니다. CT와 기관지 동맥 조영술이 가장 많은 정보를 제공합니다. 추가적인 진단 방법은 환자 개개인의 상태에 따라 다릅니다. 환자의 상태, 기저 질환의 종류, 출혈의 지속 또는 중단 여부에 따라 달라지며, 치료와 밀접한 관련이 있어야 합니다.

정맥혈 분석에는 반드시 혈소판 수치, 헤모글로빈 함량 평가, 응고 매개변수 결정이 포함되어야 합니다. 혈액 손실의 접근 가능한 지표인 헤모글로빈 역학을 측정하는 것이 좋습니다.

현대의 디지털 방사선 촬영은 폐를 빠르게 시각화하고 진행 과정을 명확하게 보여줍니다. 그러나 응급의료센터(ERS) 전문가들에 따르면, 20~46%의 경우 출혈 부위를 판단할 수 없습니다. 병리학적 소견이 없거나 출혈 변화가 양측성으로 나타나기 때문입니다. 고해상도 CT는 기관지확장증을 시각화할 수 있게 해줍니다. 조영제를 사용하면 혈관 무결성 장애, 동맥류, 동정맥 기형을 식별하는 데 도움이 됩니다.

폐출혈에 대한 기관지경 검사는 20~25년 전에는 금기시되었습니다. 하지만 마취 보조 및 검사 기술의 발전 덕분에 현재 기관지경 검사는 폐출혈 진단 및 치료에 가장 중요한 방법으로 자리 잡았습니다. 현재까지 기관지경 검사는 기도를 검사하고 출혈 원인을 직접 확인하거나 혈액이 배출되는 기관지를 정확하게 파악할 수 있는 유일한 방법입니다. 폐출혈 환자의 기관지경 검사에는 경성 기관지경과 연성 기관지경(섬유기관지경)이 모두 사용됩니다. 경성 기관지경은 혈액 흡입을 더욱 효과적으로 하고 폐 환기를 개선하며, 연성 기관지경은 더 작은 기관지를 검사할 수 있도록 합니다.

원인이 불분명한 폐출혈 환자의 경우, 기관지경 검사, 특히 기관지 동맥 조영술을 통해 출혈 원인을 파악하는 것이 일반적입니다. 기관지 동맥 조영술을 시행하려면 국소 마취 하에 대퇴동맥을 천자하고, 셀딩거법을 이용하여 특수 카테터를 대동맥과 기관지 동맥 입구에 삽입해야 합니다. 방사선 불투과성 용액을 주입한 후, 영상에서 폐출혈의 직접 또는 간접적 징후가 관찰됩니다. 직접 징후는 조영제가 혈관벽을 넘어 방출되는 것이며, 출혈이 멈춘 경우 조영제의 폐색입니다. 폐출혈의 간접적인 징후로는 폐의 특정 부위에서 기관지 동맥 네트워크가 확장(과혈관화), 동맥류성 혈관 확장, 기관지 동맥 주변 가지의 혈전증, 기관지와 폐 동맥 사이에 문합 네트워크가 나타나는 것 등이 있습니다.

폐출혈의 치료

심각한 폐출혈 환자 관리에는 세 가지 주요 단계가 있습니다.

• 소생술 및 호흡 보호
• 출혈 위치와 원인을 파악합니다.
• 출혈을 멈추고 재발을 예방합니다.

모든 외부 출혈과 달리 폐출혈에 대한 효과적인 응급처치의 가능성은 매우 제한적입니다. 의료기관 밖에서는 환자와 주변 환경이 신속하고 효과적인 조치를 필요로 하는 폐출혈 환자에게 의료진의 올바른 행동이 중요합니다. 이러한 조치에는 환자를 응급 입원시키는 것이 포함되어야 합니다. 동시에, 의료진은 환자가 출혈을 두려워하지 않고 본능적으로 기침을 참지 않도록 설득해야 합니다. 오히려 기도의 모든 피를 기침으로 배출하는 것이 중요합니다. 기침 시 피를 배출하기 위한 환경을 개선하기 위해 이송 중 환자는 앉거나 반쯤 앉은 자세를 취해야 합니다. 폐출혈 환자는 기관지경 검사, 혈관 조영제 X선 검사, 폐 질환 수술적 치료가 가능한 전문 병원에 입원시켜야 합니다.

폐출혈 환자를 위한 치료 알고리즘:

• 환자를 폐 출혈의 원인이 있는 쪽으로 눕힙니다.
• 산소 흡입, 에탐실레이트(혈관벽의 투과성을 감소시키기 위해), 진정제, 진해제를 처방합니다.
• 혈압과 폐 순환의 압력을 낮춥니다(신경절 차단제: 아자메토늄 브로마이드, 트리메토판 캄실레이트; 클로니딘);
• 기관지경 검사를 시행하다
• 수술적 개입의 최적 범위(폐 절제술, 폐절제술 등)를 결정합니다.
• 2채널 튜브를 이용한 기관내 삽관과 함께 전신 마취 하에 수술을 시행하거나, 기관내 단일채널 튜브를 삽입하여 영향을 받은 폐를 봉쇄합니다.
• 수술이 끝나면 살균 기관지경 검사를 실시합니다.

폐출혈을 멈추는 방법에는 약물적 방법, 내시경적 방법, 엑스선-혈관내 방법, 수술적 방법이 있습니다.

약리학적 방법으로는 조절된 동맥 저혈압이 있으며, 이는 체순환 혈관, 즉 기관지 동맥 출혈에 매우 효과적입니다. 수축기 혈압을 85~90mmHg로 낮추면 혈전 생성 및 출혈 정지에 유리한 조건이 조성됩니다. 이를 위해 다음 약물 중 하나가 사용됩니다.

• 트리메토판 카마실레이트 - 5% 포도당 용액 또는 0.9% 염화나트륨 용액에 0.05-0.1% 용액을 정맥 주사로 투여(분당 30-50방울, 이후 더 많이 투여).
• 니트로프루시드나트륨 - 분당 0.25-10mcg/kg을 정맥 주사합니다.
• 아자메토늄 브로마이드 - 5% 용액 0.5-1ml를 근육 주사 - 5-15분 내 작용.
• 이소소르비드 디니트레이트 - 0.01g(혀 밑에 정제 2정)은 앙지오텐신 전환 효소 억제제와 병용하여 사용할 수 있습니다.

폐동맥 출혈의 경우, 아미노필린(2.4% 아미노필린 용액 5~10ml를 40% 포도당 용액 10~20ml에 희석하여 4~6분에 걸쳐 정맥 투여)을 통해 폐동맥 압력을 낮춥니다. 모든 폐출혈의 경우, 혈액 응고를 약간 증가시키기 위해 섬유소 용해 억제제(5% 아미노카프로산과 0.9% 염화나트륨 용액)를 최대 100ml까지 정맥 점적 투여할 수 있습니다. 염화칼슘 정맥 투여. 에탐실레이트, 메나디온 이황화나트륨, 아미노카프로산, 아프로티닌의 사용은 폐출혈을 멈추는 데 유의미하지 않으므로 이러한 목적으로 권장되지 않습니다. 경미하거나 중간 정도의 폐출혈이 있는 경우, 그리고 전문병원에 환자를 신속히 입원시키는 것이 불가능한 경우, 약물학적 방법을 통해 환자의 80~90%에서 폐출혈을 멈출 수 있습니다.

폐출혈을 멈추는 내시경적 방법은 출혈 부위에 직접 작용하는 기관지경 검사(혈액 응고술, 레이저 광응고술) 또는 혈액이 흐르는 기관지를 폐쇄하는 것입니다. 직접 작용은 특히 기관지 종양으로 인한 출혈에 효과적입니다. 대량 폐출혈의 경우 기관지 폐쇄술을 사용할 수 있습니다. 폐쇄에는 실리콘 풍선 카테터, 폼 스펀지, 거즈 탐폰이 사용됩니다. 이러한 폐쇄 기간은 다를 수 있지만 일반적으로 2~3일이면 충분합니다. 기관지 폐쇄는 혈액이 기관지의 다른 부위로 흡인되는 것을 방지하고, 때로는 출혈을 최종적으로 멈추게 합니다. 후속 수술이 필요한 경우, 기관지 폐쇄는 수술 준비 시간을 늘리고 수술 환경을 개선할 수 있습니다.

출혈이 멈춘 환자의 경우, 가능한 한 빨리, 가급적이면 첫 2~3일 내에 기관지경 검사를 시행해야 합니다. 이 경우 출혈 원인을 파악하는 것이 가능합니다. 대개는 응고된 혈액이 남아 있는 분절 기관지입니다. 기관지경 검사는 일반적으로 출혈을 재개하지 않습니다.

폐출혈을 멈추는 효과적인 방법은 출혈 혈관을 X선으로 혈관내 폐쇄하는 것입니다. 기관지 동맥 색전술의 성공 여부는 의사의 숙련도에 달려 있으며, 혈관조영술에 능숙한 경험이 풍부한 영상의학과 전문의가 시행해야 합니다. 먼저 기관지 동맥 출혈 부위를 확인하기 위해 동맥조영술을 시행합니다. 혈관 크기, 과혈관화 정도, 혈관 단락 징후 등의 징후를 확인합니다. 색전술에는 다양한 물질이 사용되지만, 주로 방사선 불투과성 매질에 작은 입자 형태로 부유하는 폴리비닐알코올(PVA)을 사용합니다. PVA는 흡수되지 않아 재관류를 방지합니다. 또 다른 물질로는 젤라틴 스펀지가 있는데, 안타깝게도 재관류를 유발하기 때문에 PVA에 첨가하는 용도로만 사용됩니다. 이소부틸-2-시아노아크릴레이트와 에탄올은 조직 괴사 위험이 높아 권장되지 않습니다. 기관지 동맥 색전술의 즉각적인 성공률은 73-98%입니다. 여러 합병증이 보고되었는데, 가장 흔한 것은 흉통입니다. 이는 허혈성 원인일 가능성이 높으며, 대개 자연적으로 사라집니다. 가장 위험한 합병증은 척수 허혈로, 1%의 환자에서 발생합니다. 소위 초선택적 색전술(supraselective embolization)을 위해 동축 미세 카테터 시스템을 사용하면 이러한 합병증의 발생 가능성을 줄일 수 있습니다.

수술적 치료는 대량 출혈의 원인이 확립된 환자, 보존적 치료가 효과적이지 않거나 환자의 생명을 직접적으로 위협하는 질환이 있는 환자에게 고려되는 치료 옵션입니다. 폐출혈에서 수술적 개입의 가장 유력한 지표는 아스페르길루스종입니다.

폐출혈 수술은 응급, 긴급, 지연, 계획 수술로 나눌 수 있습니다. 응급 수술은 출혈 중에 시행합니다. 긴급 수술은 출혈이 멈춘 후에 시행하고, 지연 수술이나 계획 수술은 출혈이 멈춘 후 특수 검사와 철저한 수술 전 준비가 이루어진 후에 시행합니다. 과다한 예상 수술은 반복 출혈, 흡인성 폐렴, 그리고 질병 진행으로 이어지는 경우가 많습니다.

폐출혈의 주요 수술은 폐절제술로, 환부와 출혈원을 제거합니다. 폐결핵 환자의 출혈 사례에서는 훨씬 드물지만, 허탈 수술(흉곽성형술, 흉막외 충진술)과 수술적 기관지 폐색술, 기관지 동맥 결찰술이 사용될 수 있습니다.

수술적 개입 시 사망률은 1%에서 50%까지 다양합니다. 수술에 금기 사항(예: 호흡 부전)이 있는 경우 다른 치료법이 사용됩니다. 요오드화나트륨이나 요오드화칼륨을 강 내로 주입하거나, 기관지 또는 경피 카테터를 통해 N-아세틸시스테인을 첨가하거나 첨가하지 않은 암포테리신 B를 주입하는 방법이 시도되었습니다. 출혈을 유발하는 아스페르길루스종에 대한 전신 항진균 치료는 지금까지 실망스러웠습니다.

다량의 출혈 후에는 손실된 혈액을 부분적으로 보충해야 할 수 있습니다. 이를 위해 적혈구 덩어리와 신선 동결 혈장이 사용됩니다. 폐출혈 수술 중 및 수술 후에는 기관지경 검사를 통해 기관지를 소독해야 합니다. 기관지에 남아 있는 액체와 응고된 혈액은 흡인성 폐렴 발생에 영향을 미치기 때문입니다. 폐출혈이 멈춘 후에는 흡인성 폐렴과 결핵 악화를 예방하기 위해 광범위 항생제와 항결핵제를 처방해야 합니다.

폐출혈 예방의 기본은 폐질환의 시기적절하고 효과적인 치료입니다. 출혈 병력이 있는 경우, 폐질환의 수술적 치료가 필요한 경우, 수술적 개입은 시기적절하고 계획적으로 시행되어야 합니다.

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자발성 기흉

자발성 기흉은 흉막강으로 공기가 유입되는 것으로, 흉벽이나 폐 손상 없이 마치 저절로 발생하는 것처럼 자연적으로 발생합니다. 그러나 대부분의 자발성 기흉 사례에서 특정 형태의 폐 병리와 그 발생에 기여한 요인을 모두 확인할 수 있습니다.

자발성 기흉은 흔히 발생하고 확진 없이 자연적으로 사라지기 때문에 빈도를 추정하기는 어렵습니다. 자발성 기흉 환자의 70~90%는 남성이며, 주로 20세에서 40세 사이입니다. 기흉은 좌측보다 우측에서 다소 더 흔하게 관찰됩니다.

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자연성 기흉의 원인은 무엇입니까?

현재 자연성 기흉은 폐결핵에서보다는 공기 방울(수포)이 터져서 생기는 광범위하거나 국소적인 수포성 폐기종에서 가장 흔히 관찰됩니다.

_{전신성 수포성 폐기종은 종종 유전적으로 결정되는 질환으로, 엘라스타제 α1-} 항트립신 억제제 결핍에 기인합니다. 흡연과 오염된 공기 흡입은 전신성 폐기종의 원인으로 중요합니다. 국소성 수포성 폐기종은 주로 폐첨부에 발생하며, 결핵의 결과로 발생할 수 있으며, 때로는 비특이적 염증 과정의 결과로 발생할 수도 있습니다.

국소 폐기종에서 기포 형성에는 판막 폐쇄 기전을 형성하는 소기관지와 세기관지의 손상이 중요한데, 이는 폐의 흉막하 부위에서 폐포내 압력 증가와 과도하게 늘어난 폐포간 격막의 파열을 유발합니다. 기포는 흉막하에서 폐 표면 위로 거의 불룩 튀어나오거나 넓은 기저부 또는 좁은 줄기로 폐와 연결된 기포일 수 있습니다. 기포는 하나 또는 여러 개일 수 있으며, 때로는 포도송이 형태일 수 있습니다. 기포의 지름은 핀머리에서 10-15cm입니다. 기포의 벽은 일반적으로 매우 얇고 투명합니다. 조직학적으로는 안쪽에서 중피층으로 덮인 소량의 탄성 섬유로 구성됩니다. 기포성 폐기종에서 자발성 기흉의 기전에서 주요 원인은 얇은 벽을 가진 기포 부위의 폐내 압력 증가입니다. 압력 증가의 원인 중 가장 중요한 것은 환자의 신체 활동, 웨이트 리프팅, 힘주기, 기침입니다. 동시에, 좁은 기저부의 판막 기전과 벽의 허혈은 기포 내 압력 증가 및 벽 파열에 기여할 수 있습니다.

수포성 광범위 또는 국소성 폐기종 외에도 다음과 같은 요인이 자발성 기흉의 원인에 중요할 수 있습니다.

• 결핵강이 흉막강으로 천공됨
• 인공 기흉을 시행할 때 흉막 척수 바닥의 공동이 파열되는 경우
• 흉부 진단 및 치료 천자 중 폐 조직 손상:
• 폐농양 파열 또는 폐괴저
• 파괴성 폐렴
• 폐경색, 드물게 폐낭종; 암. 악성 종양의 전이, 육아종증, 베릴륨증, 조직구증 X, 진균성 폐 병변 및 기관지 천식도 있습니다.

특별한 유형의 자발성 기흉은 월경 주기와 관련이 있습니다. 이러한 기흉의 원인은 자궁내막 세포가 폐내 또는 흉막하로 착상되어 형성된 국소성 기종성 수포의 파열입니다.

일부 환자에서는 자발적 기흉이 양쪽에서 순차적으로 발생하지만, 양측 기흉이 동시에 발생하는 사례도 알려져 있습니다. 기흉의 합병증으로는 흉막강 내 삼출물 형성이 있으며, 이는 보통 장액성이지만, 때로는 장액성 출혈성 또는 섬유소성입니다. 활동성 결핵, 암, 진균증, 폐농양 또는 괴저가 있는 환자의 경우, 삼출물이 비특이적 미생물총에 감염되고 화농성 흉막염(농공기흉)이 기흉과 합쳐지는 경우가 많습니다. 드물게 기흉과 함께 피하 조직, 종격동 조직( 종격동기종격동 )으로의 공기 침투 및 공기 색전증이 관찰됩니다. 자발적 기흉과 흉막내 출혈(혈기흉)이 함께 발생할 수 있습니다. 출혈의 원인은 폐 천공 부위이거나 흉막 유착 파열 가장자리입니다. 흉막내 출혈은 심각할 수 있으며 저혈량증과 빈혈 증상을 유발할 수 있습니다.

자발성 기흉의 증상

자발성 기흉의 임상 증상은 흉막강으로 공기가 유입되어 폐 허탈이 발생하여 발생합니다. 때때로 자발성 기흉은 X선 검사만으로 진단됩니다. 그러나 임상 증상이 매우 심한 경우가 더 많습니다. 이 질환은 대개 갑자기 발생하며, 환자는 발병 시점을 정확하게 알 수 있습니다. 주요 증상은 흉통, 마른 기침, 호흡 곤란, 심계항진입니다. 통증은 상복부에 국한될 수 있으며, 때로는 심장 부위에 집중되어 왼쪽 팔과 어깨뼈, 그리고 하복부까지 방사됩니다. 경우에 따라 급성 관상동맥 순환 부전, 심근경색, 흉막염, 위 또는 십이지장 천공성 궤양, 담낭염, 췌장염과 유사한 양상을 보일 수 있습니다. 통증은 점차 완화될 수 있습니다. 흉막 유착이 없는 경우에도 통증이 나타나기 때문에 통증의 원인은 완전히 명확하지 않습니다. 또한, 인공 기흉을 시행할 경우 일반적으로 심각한 통증은 나타나지 않습니다.

중증 자발성 기흉의 경우, 창백한 피부, 청색증, 식은땀, 혈압 상승을 동반한 빈맥이 특징적입니다. 쇼크 증상이 나타날 수 있습니다. 기흉 발생 속도, 폐 허탈 정도, 종격동 장기의 전위, 환자의 나이 및 기능 상태에 따라 크게 달라집니다.

작은 자발성 기흉은 항상 이학적 검사만으로 진단되는 것은 아닙니다. 기흉 측 흉막강에 상당한 양의 공기가 차 있는 경우, 상자형 타진음이 들리고 호흡음이 급격히 약화되거나 사라집니다. 종격동으로 공기가 침투하면 종격동 폐기종이 발생하기도 하며, 이는 임상적으로 쉰 목소리로 나타납니다.

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자발성 기흉의 진단

모든 유형의 자발성 기흉을 진단하는 가장 유익한 방법은 X선 검사입니다. 흡기와 호기 중에 영상을 촬영합니다. 후자의 경우, 허탈된 폐의 가장자리가 더 잘 드러납니다. 폐 허탈 정도, 흉막 유착의 국소화, 종격동의 위치, 흉막강 내 체액의 존재 여부를 확인합니다. 자발성 기흉을 유발한 폐 병리를 파악하는 것이 항상 중요합니다. 안타깝게도 공기 흡인 후 시행하는 일반적인 X선 검사는 종종 효과가 없습니다. 국소 및 광범위한 수포성 폐기종을 진단하기 위해서는 CT가 필요합니다. 또한 자발성 기흉과 폐낭종 또는 크고 팽창된 얇은 벽의 수포를 구별하는 데에도 종종 필수적입니다.

흉막강 내 기압과 폐 개구부의 형태는 흉막강 천자를 시행하여 바늘을 기흉 장치의 수압계에 연결하는 압력계법을 이용하여 평가할 수 있습니다. 일반적으로 압력은 대기압보다 낮거나 0에 가까운 음압입니다. 공기 흡입 과정 중 압력 변화를 통해 폐-흉막 연결의 해부학적 특징을 판단할 수 있습니다. 기흉의 임상 경과는 그 특징에 따라 크게 달라집니다.

작은 기포가 천공되면 흉막강으로 공기가 한 번만 유입되는 것이 관찰되는 경우가 많습니다. 폐가 허탈된 후, 이러한 경우 작은 구멍은 저절로 닫히고 공기가 흡수되어 기흉은 별도의 치료 없이 며칠 내에 사라집니다. 그러나 매우 적은 양의 공기가 지속적으로 유입되더라도 기흉은 수개월에서 수년간 지속될 수 있습니다. 이러한 기흉은 허탈된 폐가 곧게 펴지는 경향이 없고 치료가 늦거나 효과가 없는 경우 점차 만성화됩니다(옛 용어로는 "기흉 질환"). 폐는 섬유소와 결합 조직으로 덮여 다소 두꺼운 섬유질 껍질을 형성합니다. 나중에 장측 흉막의 결합 조직이 경직된 폐로 자라들어 정상적인 탄력성을 심각하게 저해합니다. 폐의 흉막성 간경변증이 발생하여, 표면에서 껍질을 수술적으로 제거하더라도 폐가 곧게 펴지고 정상적인 기능을 회복하는 능력을 상실합니다. 환자들은 종종 점진적인 호흡 부전을 경험하며, 폐 순환계에 고혈압이 발생합니다. 장기간의 기흉은 흉막 농흉으로 이어질 수 있습니다.

특히 심각하고 생명을 위협하는 자발성 기흉은 긴장성, 판막성, 판막성 또는 진행성 기흉입니다. 이는 장측 흉막 천공 부위에 판막성 폐-흉막 연결부가 형성될 때 발생합니다. 흡입 시 공기가 천공을 통해 흉막강으로 유입되고, 호기 시 닫히는 판막이 공기가 흉막강 밖으로 빠져나가지 못하게 합니다. 결과적으로, 흡입할 때마다 흉막강 내 공기량이 증가하고 흉막 내 압력이 상승합니다. 기흉이 발생한 쪽 폐는 완전히 허탈됩니다. 종격동 기관이 반대쪽으로 이동하고, 두 번째 폐의 용적이 감소합니다. 주요 정맥이 이동하고, 구부러지고, 압박되며, 심장으로 가는 혈류가 감소합니다. 횡격막의 돔이 내려와 평평해집니다. 벽측 흉막과 장측 흉막 사이의 유착이 쉽게 파열되어 혈기흉이 발생합니다.

긴장성 기흉 환자는 심한 호흡곤란, 청색증, 음성 변화, 그리고 죽음에 대한 두려움을 경험합니다. 일반적으로 억지로 앉은 자세와 환자의 불안 및 초조함이 나타납니다. 보조 근육들이 호흡에 관여합니다. 기흉 측 흉벽은 호흡 시 뒤떨어지고, 늑간 공간이 매끈해지거나 부풀어 오릅니다. 때때로 쇄골상와(supraclavicular fossa)도 부풀어 오릅니다. 촉진 시 심장의 심첨 자극이 기흉 반대쪽으로 이동하며, 기흉 측에서는 성대 진동음이 들리지 않습니다. 피하 폐기종이 확인될 수 있습니다. 타진 시 고막염과 종격동 장기의 전위가 관찰되고, 청진 시 기흉 측에서 호흡음이 들리지 않습니다. 체온이 때때로 상승합니다. X선 검사로 임상적 소견을 확인하고 명확히 합니다. 치료 조치를 취하지 않을 경우 긴장성 기흉으로 인해 심각한 혈역학적 장애가 발생하는 급성 호흡 부전은 환자의 사망으로 빠르게 이어질 수 있습니다.

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자발성 기흉 치료

자발성 기흉은 병원에서 치료해야 합니다. 폐와 흉벽 사이에 얇은 공기층이 있는 경우 특별한 치료가 필요하지 않은 경우가 많습니다. 공기량이 더 많은 경우, 가능하면 모든 공기를 흡입하면서 흉막강 천자를 시행해야 합니다. 천자는 국소 마취 하에 제2 늑간 공간의 쇄골 중앙선을 따라 시행합니다. 모든 공기를 제거할 수 없고 바늘로 "끝없이" 공기가 계속 유입되는 경우, 실리콘 카테터를 흉막강에 삽입하여 공기를 지속적으로 흡입해야 합니다. 혈기흉의 경우, 제6 늑간 공간의 겨드랑이 중앙선을 따라 두 번째 카테터를 삽입합니다. 대부분의 경우 10~30cmH2O의 진공으로 지속적인 흡인을 하면 흉막강의 공기 흐름이 중단됩니다. X선 검사 결과 폐가 곧게 펴졌다면 2~3일 더 흡인을 지속한 후 카테터를 제거합니다. 그러나 카테터를 통한 공기 공급이 4~5일 동안 지속되는 경우도 있습니다. 이러한 경우, 중탄산나트륨이나 테트라사이클린 용액을 흉막강에 주입하고 순수 활석 분말을 분사하는 경우가 많은데, 이는 흉막 유착을 유발합니다. 흉막강에 삽입된 흉강경을 통해 전기응고술이나 생물학적 접착제를 사용하여 폐를 봉합할 수 있습니다. 그러나 공기 공급이 장기간 지속되는 경우, 최소 침습적 비디오 보조 흉강경 수술이나 개복 수술과 같은 외과적 치료가 더 자주 사용됩니다.

긴장성 기흉의 경우, 환자는 응급 처치가 필요합니다. 즉, 지속적인 공기 흡입을 통해 흉막강을 배액하는 것입니다. 환자의 상태를 일시적으로 완화하는 더 간단한 방법은 굵은 바늘 1~2개나 트로카를 흉막강에 삽입하는 것입니다. 이 방법은 흉막 내 압력을 낮추고 환자의 생명에 대한 즉각적인 위협을 제거하는 데 도움이 됩니다. 양측 자발성 기흉의 경우, 양쪽 흉막강의 흡인 배액이 필요합니다. 긴장성 기흉 및 양측 자발성 기흉 환자의 치료는 중환자실, 소생실 또는 전문 폐외과 병동에서 시행하는 것이 바람직합니다.

10~15%의 환자에서 자연 기흉은 천자 및 배액술 치료 후에도 발생 원인이 명확하고 흉막강이 남아 있는 경우 재발합니다. 재발하는 경우, 비디오 흉강경 검사를 시행하고 확인된 영상에 따라 향후 치료 방향을 결정하는 것이 좋습니다.

폐색전증

폐색전증은 폐의 상당 부분으로 가는 혈류를 방해하여 생명을 위협하는 질환입니다.

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폐색전증의 원인

폐색전증은 널리 퍼진 섬유해면체성 폐결핵이나 결핵성 농흉이 있는 환자, 노인 환자, 만성 폐심부전이 있는 환자에게 발생할 수 있으며, 이는 종종 광범위한 수술적 개입 이후에 발생합니다.

하지의 심부정맥과 골반정맥에서 나온 혈전은 혈류와 함께 우심방으로 들어간 후 우심실로 이동하여 파쇄됩니다. 우심실에서 나온 혈전은 폐순환계로 유입됩니다.

대량 폐색전증의 발생은 폐동맥 압력 증가를 동반하며, 이로 인해 폐의 총 혈관 저항이 증가합니다. 우심실 과부하, 심박출량 감소, 그리고 급성 심혈관 부전이 발생합니다.

폐색전증의 증상

혈전색전증의 임상 증상은 비특이적이며, 환자들은 호흡곤란, 기침, 공포, 빠른 호흡, 빈맥을 호소합니다. 청진 결과 폐동맥의 제2음압 상승과 기관지경련(마른 천명) 징후가 관찰됩니다. 경색성 폐렴과 폐동맥계의 제한적 혈전색전증은 흉통과 객혈과 같은 임상 증상을 특징으로 합니다. 환자들은 사지의 심부정맥을 따라 통증을 호소하고 하지가 붓는 증상을 보입니다.

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폐색전증 진단

가스 조성 변화: 동맥혈의 산소 분압 감소(혈액 단락으로 인한)와 이산화탄소 분압 감소(과호흡의 결과)는 특히 대량 혈전색전증의 갑작스러운 발생을 특징적으로 나타냅니다. 방사선학적으로는 폐 용적 감소 및 때때로 흉막 삼출액 감소, 국소적인 혈액 충전 감소 영역 발생, 혈전 부위 근위부의 폐문 동맥 확장이 관찰됩니다. 결핵 및 갑작스러운 혈전색전증이 있는 중증 환자의 경우 폐색전증 진단을 위한 보조적인 방법(심초음파, 환기-관류 신티그래피, 혈관폐촬영술)은 사실상 불가능합니다.

폐색전증 치료

• 진단 직후, 10,000단위의 헤파린나트륨을 정맥 투여해야 하며, 이후 APTT 초기값 대비 1.5~2배 증가할 때까지 매시간 1~1.5,000단위씩 투여해야 합니다. 시간당 80단위/kg의 헤파린나트륨 주입으로 시작하여, 응고도 지표에 따라 3~5,000단위의 헤파린나트륨을 피하 투여할 수 있습니다.
• 동시에 또는 2~3일 후에 프로트롬빈 시간이 1.5배 증가할 때까지 간접 항응고제(와파린, 에틸 비스쿠마세테이트)를 경구로 처방하는 것이 좋습니다.
• 산소 요법 3-5 l/min;
• 대규모 폐색전증 진단이 내려지고 혈전용해 치료가 처방되면 불필요하므로 항응고제 치료를 중단해야 합니다.
• 대량 혈전색전증의 경우, 유로키나제를 4000 U/kg의 용량으로 10분간 정맥 주사한 후, 4000 U/kg의 용량으로 12~24시간 동안 정맥 점적 주사하거나, 스트렙토키나제를 250,000 U의 용량으로 30분간 정맥 주사한 후, 100 U/시간의 용량으로 12~72시간 동안 정맥 주사하는 것이 권장됩니다.
• 색전증의 정확한 위치가 확인되거나 항응고제나 혈전용해제 치료가 효과가 없는 경우, 색전증 제거술이 필요합니다.

급성 폐손상 증후군

급성 폐손상 증후군(ALIS)과 성인 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)은 중증 호흡부전과 산소 치료에 반응하지 않는 현저한 저산소증을 동반하는 비심인성 폐부종입니다. ALI와 ARDS의 원인은 염증으로 인한 폐모세혈관 및 폐포 내피 손상과 폐혈관 투과성 증가이며, 이로 인해 폐에 간질성 폐부종, 동정맥 단락, 파종성 혈관내 응고(DIC), 미세혈전증이 발생합니다. 간질성 폐부종으로 인해 표면활성제가 손상되고 폐 조직의 탄력성이 감소합니다.

임상 검사 결과만으로는 심인성 폐부종(CPE)과 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)을 항상 구분할 수 있는 것은 아닙니다. 그러나 초기 단계에서는 몇 가지 차이점이 있습니다.

심인성 폐수종은 폐혈관의 정상적인 투과성을 배경으로 폐모세혈관의 압력이 증가하여 발생합니다.

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급성 폐손상 증후군의 증상

COL의 임상 증상은 급격히 악화됩니다. 환자는 불안, 공포감, 질식, 심장 부위 통증, 천명, 호흡 시 늑간근의 참여, 폐울혈의 청진 소견, 말단청색증을 동반한 저산소증, 분홍색 거품성 가래 기침 등이 특징적입니다. X선 촬영 소견은 다소 늦게 나타납니다. 폐야 투명도 감소, 폐근 확장, 심장 용적 증가 및 흉막 삼출액이 관찰됩니다.

급성 폐손상 증후군의 임상 증상은 심인성 쇼크처럼 즉시 나타나지 않고 점진적으로 나타납니다. 호흡곤란, 청색증, 폐 천명("습폐")이 증가합니다. 방사선학적으로는 이전에는 변화가 없었던 폐 양상을 배경으로 양측 폐 침윤이 관찰됩니다.

급성 폐손상 증후군 진단

방사선학적으로 급성 폐손상 증후군에서는 폐의 그물망 모양, 혈관의 흐릿한 그림자(특히 하부) 및 폐 뿌리 부분의 혈관 패턴 증가("눈보라", "나비", "죽음의 천사의 날개")가 관찰됩니다.

혈액 가스 조성 변화: 동맥 저산소증과 그에 따른 고탄산혈증 및 대사성 산증 발생. 동맥 저산소증은 흡입 혼합물 내 고농도 산소로도 제거되지 않음. 이러한 환자의 사망 원인은 종종 중증 호흡 부전을 동반한 폐렴의 발생 또는 악화임.

급성 호흡곤란(ALI)과 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)의 차이점은 주로 폐 손상 정도의 정량적 표현과 산소화 지수의 변화에 있습니다. 급성 호흡곤란 증후군의 경우 산소화 지수가 300 미만일 수 있으며, 급성 호흡곤란 증후군의 경우 200 미만일 수도 있습니다(평균 360~400 이상).

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급성 폐손상 증후군의 치료

• 지속적 조절 산소 요법
• 미생물총의 민감성을 고려한 항균 치료
• 글루코코르티코이드(프레드니솔론, 메틸프레드니솔론, 히드로코르티손)
• 비스테로이드성 항염제 - NSAID(디클로페낙)
• 직접 항응고제(헤파린나트륨 및 그 유사체)
• 질산염(니트로글리세린) 및 말초혈관확장제(니트로프루시드나트륨)
• 강심제(도파민, 도부타민)
• 이뇨제(푸로세미드, 에타크린산, 스피로놀락톤)
• 흡입용 계면활성제 에멀젼(계면활성제-BL 및 계면활성제-HL);
• 항히스타민제(클로로피라민, 프로메타진)
• 진통제(모르핀, 트리메페리딘, 로르녹시캄)
• 항산화제
• 금기사항이 없는 경우 심장 배당체(스트로판틴-K, 은방울꽃 배당체 등)를 투여합니다.
• 필요한 경우 양압말기호기압을 이용한 인공환기.

급성 호흡부전 증상이 나타나면 즉시 산소 치료를 시작해야 합니다. 산소는 맥박 산소 측정법과 혈액 가스 조성을 조절하며 비기관 카테터 또는 마스크를 통해 공급됩니다. 흡입 혼합물의 산소 농도는 ARDS 발생 최고점에서 50%에서 90%로 단기간 증가시켜 동맥혈 산소포화도(pO2)를 60mmHg 이상으로 높일 수 _있습니다.

광범위 약물을 이용한 항균 요법은 세균 검사 결과를 기다리지 않고 경험적으로 처방되는 경우가 많습니다. 급성 호흡곤란 증후군(ARDS) 치료에는 폐 손상과 관련된 부종을 감소시키고, 항쇼크 효과를 나타내며, 저항 혈관의 긴장도를 감소시키고, 용량 혈관의 긴장도를 증가시키며, 히스타민 생성을 감소시키는 글루코코르티코이드가 널리 사용됩니다. 또한, 피브리노겐 분해 산물 축적을 차단하고 혈관 투과성을 감소시키는 비스테로이드성 항염증제(NSAID)와 항히스타민제를 함께 사용하는 것이 좋습니다.

혈관 내 응고와 혈전 형성의 진행을 막기 위해 항응고제가 사용됩니다.

급성 호흡곤란 증후군(ARDS)이 발생하면 폐부종의 심각성을 완화하거나 멈추기 위해 정맥 내 이뇨제와 경구 이뇨제가 처방됩니다. 푸로세미드(정맥 혈관 확장 효과가 있어 폐의 울혈을 감소시킴)를 우선적으로 사용해야 합니다.

질산염과 말초 혈관 확장제는 폐 순환을 완화하는 데 도움이 됩니다. 니트로글리세린과 니트로프루시드나트륨은 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)에서 주입제로 사용됩니다. 이 약물들은 폐혈관에 작용하여 말초 저항을 감소시키고, 심박출량을 증가시키며, 이뇨제의 효과를 강화합니다.

뚜렷한 강심 및 수축 효과를 가진 아드레날린 유사제(도파민, 도부타민)는 저심박출량 및 동맥 저혈압에 대한 복합 주입 집중 요법에 사용됩니다. 인산크레아틴은 특히 허혈성 심질환 환자의 심근 대사 및 미세순환을 개선하는 데 사용됩니다.

모르핀은 진통 및 진정 효과를 제공할 뿐만 아니라 정맥 긴장을 감소시키고 혈류를 재분배하여 말초 부위의 혈액 공급을 개선합니다.

간질성 및 폐포성 폐부종은 필연적으로 폐 표면활성제 손상을 초래합니다. 이는 표면장력 증가 및 폐포로의 체액 누출을 동반하므로, 급성호흡곤란증후군(ARDS)의 경우 3% 표면활성제-BL 에멀젼을 점적 흡입 및 기계식 흡입기를 사용하여 가능한 한 빨리 흡입하는 것이 필요합니다. 초음파 흡입기는 에멀젼을 초음파로 처리하면 표면활성제가 파괴되므로 사용할 수 없습니다.

중증 호흡부전을 동반한 ARDS가 진행되면 호기말 양압(PEEP)을 생성하는 방식으로 환자를 인공호흡기로 전환해야 합니다. 이 방식은 pO2 >60 mmHg, FiO2 ≤0.6을 유지하는 것이 권장 _됩니다.

기계 환기 시 양압(PEEP)을 사용하면 폐포 허탈의 환기, 기능적 잔기 용량 및 폐 탄성도 증가, 단락 감소, 그리고 혈중 산소 공급 개선이 가능합니다. 저압(12cmH2O 미만)에서 양압을 사용하면 국소 산소 노출로 인한 표면활성제 파괴 및 폐 조직 손상을 예방하는 데 도움이 됩니다. 폐 저항을 초과하는 양압은 혈류 차단 및 심박출량 감소를 유발하고, 조직 산소 공급을 악화시키며, 폐부종의 중증도를 증가시킬 수 있습니다.

기계 환기 중 의인성 폐 손상 위험을 줄이기 위해 압력 조절 서보 인공호흡기 사용이 권장될 수 있습니다. 압력 조절 서보 인공호흡기는 급성 호흡곤란 증후군(ARDS) 환자의 기계 환기 시 적은 일회 호흡량과 역흡기/호기 비율을 제공하여 폐 과팽창 위험을 예방합니다.