성인 급성 췌장염

급성 췌장염은 활성화 된 췌장 효소의 방출로 인한 췌장 (때로는 주위 조직)의 염증입니다. 이 질환의 주요 원인은 담도계 질환과 만성 알코올 남용입니다.

병의 진행은 보통 (복통 및 구토)에서 중증 (췌장 괴사 및 쇼크 및 다발성 장기 부전을 동반 한 전신성 염증 과정)로 다양합니다. "급성 췌장염"의 진단은 임상 증상, 혈청 아밀라아제 및 리파아제 수치의 결정에 근거합니다. 급성 췌장염의 치료는 IV 수혈, 진통제 및 기근을 포함한 증상이 있습니다.

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급성 췌장염의 원인은 무엇입니까?

담관과 알코올 중독의 질병은 급성 췌장염의 원인 인자의 80 % 이상을 차지합니다. 나머지 20 %는 다른 여러 가지 이유로 인한 것입니다.

담석이나 미세 석회화 (슬러지)와 함께 Oddi의 괄약근을 채우는 경우의 췌장염의 정확한 발달 기전은 분명하지 않지만, 이것은 아마도 intra-flow pressure의 증가 때문일 것입니다. 알코올의 장기간 사용 (> 100g / day> 3 ~ 5 년)은 작은 췌관의 내강에서 췌장 효소 단백질의 촉진 된 침전을 일으킬 수 있습니다. 이러한 단백질 마개로 덕트가 폐쇄되면 췌장 효소가 조기에 활성화 될 수 있습니다. 이 환자들에서 알코올 남용은 췌장 효소의 활성화로 인해 급성 췌장염을 일으킬 수 있습니다.

돌연변이의 췌장염에 대한 많은 기왕이 확립되었다. 첫 번째는 80 %의 경우에서 췌장염의 원인 인 양성 트립신 유전자의 상 염색체 우성 변이입니다. 따라서 가족 역사를 추적합니다. 다른 경우 유전 돌연변이가 아니라 침투가 적고 항상 임상 적으로 추적되는 것은 아닙니다. 유전 질환은 낭성 섬유증의 원인이되어 급성 췌장염의 재발 위험이 증가합니다.

병인과 상관없이, 췌장 효소 (트립신, 포스 포 리파아제 A2 및 엘라 스타 제를 포함 함)는 샘내에서 직접 활성화됩니다. 효소는 조직을 손상시키고, 보체를 활성화시키고, 염증성 캐스케이드를 유발하여 사이토 카인을 생산합니다. 이것은 염증, 붓기 및 때때로 괴사를 유발합니다. 중등도 췌장염의 경우 염증은 췌장에만 국한됩니다. 사망률은 5 % 미만입니다. 중증의 췌장염에는 괴사 및 출혈이있는 선종 및 전신 염증 반응으로 현저한 염증이 있습니다. 사망률은 10-50 %입니다. 5-7 일 후, 괴사 성 췌장 조직은 장 감염과 관련 될 수 있습니다.

복강 내로 들어가는 활성화 된 효소와 사이토 카인은 화학적 복막염과 복강 내 유체 배출을 일으킨다. 전신 혈류로 들어가는 효소는 급성 호흡 곤란 증후군 및 신부전을 유발할 수있는 전신성 염증 반응을 일으킨다. 전신적인 효과는 주로 모세 혈관의 투과성이 증가하고 혈관의 색조가 감소한 결과입니다. Phospholipase A2는 폐의 치조막을 손상시키는 것으로 알려져 있습니다.

약 40 %의 환자에서 효소가 풍부한 췌장액과 조직 단편의 축적은 췌장과 그 주위에 형성됩니다. 경우의 절반에서 프로세스가 자발적으로 해결됩니다. 다른 경우,이 병리학 기질이 감염되거나 pseudocysts가 형성됩니다. Pseudocysts 상피 안감없이 섬유 캡슐 있습니다. Pseudocysts는 출혈, 파열 또는 감염으로 복잡 할 수 있습니다.

처음 며칠 동안의 사망은 보통 심혈관 질환 (심한 쇼크 및 신부전증) 또는 호흡 부전 (저산소증 및 때로는 성인 호흡 곤란 증후군)과 관련이 있습니다. 때로는 사망은 미확인 심근 억제 인자로 인한 이차성 심장 마비의 결과입니다. 질병의 주 후에 췌장 감염이나 파열 pseudocysts에 의해 발생할 수 있습니다 사망.

급성 췌장염의 증상

급성 췌장염의 증상은 대개 복강 내 아편의 다량을 필요로하는 상복부의 일정한 통증이 있습니다. 약 50 %의 경우에 통증이 등쪽으로 조사됩니다. 드물게 통증이 먼저 하복부에 나타납니다. 담즙 성 췌장염의 경우 왼쪽의 통증 이 갑자기 나타납니다. 알콜 성 췌장염으로 고통이 며칠 이내에 발생합니다. 통증 증후군은 대개 며칠 지속됩니다. 트렁크의 앉은 자세와 몸통에서 앞으로 통증이 줄어들지 만, 기침, 활동적인 움직임 및 심호흡은 통증을 감소시킬 수 있습니다. 메스꺼움과 구토가 특징입니다.

환자의 상태에 심각한 피부는 땀에 덮여. 맥박수는 통상적 100-140 비트 / 분이다. 자주 피상적 호흡. BP는 심각한 자세 (기립 성) 저혈압 높거나 낮을 수 있습니다. 온도는 정상 또는 정상 이하가 될 수 있지만, 몇 시간 동안 38.3 "C에 37.7에서 증가 될 수있다. 의식은 직전의 깊은 잠에. 가끔 공막이 ikterichnost, 광택이 될 수있다. 횡격막 여행 등이 감소 쇼 표지판 무기폐의 수 .

약 20 %의 환자가 췌장 염증 과정에 의해 팽창 또는 위장 변위로 인한 상복부 부종과 같은 급성 췌장염 증상을 앓고 있습니다. 췌장 관의 파괴는 복수 (췌장 복수)를 일으킬 수 있습니다. 촉진, 부드러움이 관찰 될 때, 대개 상복부에 관찰됩니다. 하복부에는 보통 통증이있을 수 있지만 손가락 검사로 항문은 통증이없고 대변이없고 대변이 보이지 않습니다. 상복부에서는 중등도에서 중증까지 근육 긴장이 결정될 수 있지만, 하부에는 거의 긴장이 감지되지 않습니다. 때로는 복막의 뚜렷한 자극으로 긴장과 벗겨지는 복부가 생깁니다. 연동 운동이 감소합니다. 현상 그레이 터너 컬린 복부 배꼽의 측면에 출혈을 나타내며 따라서 extravasal 출혈성 삼출물을 나타낸다.

췌장 또는 췌장액에서의 감염의 발달은 온도 및 적혈구 수준의 증가 또는 질환이 진행되는 초기의 안정화 후에 발생하는 일반적인 중독 증상에 의해 나타난다.

급성 췌장염의 진단

급성 췌장염은 특히 담석증으로 진단 알코올 남용 사람, 또는 환자, 심한 복통의 경우 의심해야한다. 급성 췌장염의 유사 증상 구멍 위궤양 또는 십이지장 궤양, 장간막 경색, 감돈 (strangulate)에서 관찰 할 수 장폐색 대 동맥류, 담즙 복통, 충수염, 게실염, 심근 경색 후면 벽 혈종 복부 근육 및 비장 손상을 해부.

진단은 임상 검사, 혈청 마커 (아밀라아제 및 리파제)의 결정 및 증상을 유발하는 다른 원인의 부재에 의해 확립됩니다. 또한 일반적으로 일반적인 혈액 검사, 전해질, 칼슘, 마그네슘, 포도당, 혈액 요소 질소, 크레아티닌, 아밀라아제 및 리파아제를 포함한 광범위한 연구가 수행 됩니다. 다른 표준 연구에는 심전도 및 순차적 복부 검사 (흉부, 복부, 수평 및 수직 위치)가 포함됩니다. 소변에서 trypsinogen-2의 측정은 급성 췌장염에서 민감도와 특이도가 90 % 이상입니다. 일반적으로 초음파와 CT는 췌장염의 진단에 특이성이 없지만 급성 복통을 평가하는 데 자주 사용되며 그 성능은 췌장염의 진단에 나타납니다.

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급성 췌장염의 검사실 진단

급성 췌장염의 첫날 에는 혈청 아밀라아제와 혈중 리파아제 농도가 증가하고 3-7 일 후 정상으로 돌아옵니다. 리파제는 췌장염의보다 구체적인 지표가 있지만, 두 효소의 수준은 신부전뿐만 아니라 복부 장기의 다른 질환 (예., 구멍 궤양, 장간막 혈관 폐색, 장 폐쇄)에서 증가 할 수있다. 증가 된 혈청 아밀라제의 다른 원인으로는 타액선의 기능 장애, 거대 결석 혈증 및 아밀라아제를 분비하는 종양이 있습니다. 아밀라제 및 리파제 수준이 분비 적절한 효소의 감소를 주도 질병의 이전 에피소드에서 선방 조직의 파괴의 경우에 정상 범위에 남아있을 수 있습니다. 고 중성 지방 혈증 환자의 혈청에는 혈액 내 순환 억제제가 함유되어있어 혈청 내 아밀라아제의 증가를 희석해야합니다.

아밀라제 / 크레아티닌의 클리어런스는 췌장염의 진단에 충분한 감도 또는 특이성을 갖지 않습니다. 이 지표는 대개 췌장염이없는 경우 거대 혈증을 진단하는 데 사용됩니다. Macroamilas 혈증에서 혈청 면역 글로불린과 관련된 아밀라아제는 혈청 아밀라제의 수준을 증가시킴으로써 위양성 결과를 나타냅니다.

이소 아밀라아제의 췌장 형 (p 형)과 타액 형 (s 형)에 의한 총 혈청 아밀라아제의 분획 화는 혈청 아밀라아제 수준의 진단 적 가치를 증가시킨다. 그러나 p 형 치는 신부전증과 아밀라아제의 제거가 다른 복부 기관의 다른 심각한 질병에서도 증가한다.

백혈구의 수는 대개 12 000-20 000 / μL로 증가합니다. 복강 내로 체액이 배출되면 헤마토크리트가 50-55 %로 유의하게 증가 할 수있어 심각한 염증이 있음을 나타냅니다. 고혈당이있을 수 있습니다. 특히 췌장 리파아제의 영향하에 유리 지방산의 과도한 생성의 결과로 Ca "비누"의 2 차 형성으로 인해 질병의 첫날에 혈청 칼슘 농도가 감소합니다. 혈청 빌리루빈은 췌장 부종 및 총 담관의 압박으로 인해 환자의 15-25 % 증가합니다.

급성 췌장염의기구 학적 진단

일반 복부 방사선은 사분면 또는 mesogaster ( 「팽윤 루프 "에서 석회화 담석 또는 로컬 장폐색 (전 염증 및 만성 췌장염 따라서 현상을 나타냄) 췌장 관의 영역에서 석회화를 식별 할 수있다 소장 팽창 poperechnoobodochnoy 창자 또는 십이지장 폐쇄). 무기폐 또는 흉수 공개 수 흉부 방사선은 (보통 왼쪽 단면 또는 양면, 드물게 만 오른쪽 흉강에서).

연구 결과가 유익하지 않으면 cholelithiasis 진단이나 총 담관의 확장 (담도의 폐색을 나타내는)을 위해 초음파 검사를 시행해야합니다. 췌장 부종은 시각화 될 수 있지만, 소장의 가스는 종종 췌장을 가린다.

정맥 조영제를 사용하는 CT는 보통 췌장염 진단의 경우 괴사, 체액 축적 또는 의사 낭종을 확인합니다. 이 연구는 특히 중증 췌장염이나 합병증 (예 : 저혈압 또는 진행성 백혈구 증가 및 발열)의 경우에 권장됩니다. 정맥 내 대조는 췌장 괴사의인지를 용이하게하지만, 이것은 관류가 낮은 영역 (즉 허혈)에서 췌장 괴사를 일으킬 수있다. 따라서 조영 증강 CT는 적절한 수액 요법과 탈수 제거 후에 만 수행되어야합니다.

의심되는 감염이 확인되면 낭종의 경피적 인 천공, 체액 흡인이있는 CT의 조절하에있는 액체 축적 또는 괴사의 영역, 그람 염색 및 세균 분만이 표시됩니다. "급성 췌장염"의 진단은 혈액 배양의 긍정적 인 결과, 특히 복강의 CT로 후 복막 공간의 기화가있는 것으로 확인됩니다 . MP cholangiopancreatography (MPGHP)를 실습에 도입함으로써 췌장 검사를보다 간단하게 할 수 있습니다.

급성 췌장염의 치료

적절한 주입 요법이 중요합니다. 때로는 필요한 전해질을 포함하는 액체를 6 ~ 8l / 일까지 섭취해야합니다. 급성 췌장염의 불충분 한 주입 요법은 췌장 괴사를 일으킬 위험을 증가시킵니다.

음식물 섭취를 배제하면 염증의 징후 (즉, 통증 및 통증의 소실, 혈청 아밀라아제의 정상화, 식욕의 출현 및 주관적 개선)이 감소하는 것으로 나타났습니다. 췌장염은 중간 정도이며, 심한 경우에는 수주 동안 기아가 필요합니다. 심각한 질병의 경우 장내 영양 결핍을 보완하기 위해 며칠 동안 환자는 완전한 비경 구 영양으로 전환해야합니다.

급성 췌장염의 통증 치료에는 적절한 용량으로 투여해야하는 아편 제제의 비경 구 투여가 필요합니다. 모르핀이 오디 괄약근의 경련을 일으킬 수 있다는 사실에도 불구하고 이것은 임상 적으로 중요한 의의가 있습니다. 구토를 촉진시키기 위해서는 항염증제를 처방해야합니다 (예 : prochlorperazine 5-10 mg IV 6 시간마다). 지속적인 구토 나 장 폐쇄의 증상이있는 경우 비경 구 투여가 필요합니다.

비경 할당 된 H ₂ 차단제 또는 프로톤 펌프 억제제. 약물 (예 : 항콜린 성 약, 글루카곤, 소마토스타틴, 옥토 라이드)에 의한 췌장 분비를 감소시키려는 시도는 효능이 입증되지 않았습니다.

중증 급성 췌장염의 HITD 환자는 치료를 필요 특히 저혈압 핍뇨는 CT에 의해 3 Ranson 보낸 사람, APACHE II 또는 8 pancreonecrosis이> 30 % 점수 때. DIC에서 생체 신호 및 이뇨는 매 시간 모니터링해야합니다. 대사 매개 변수 (헤마토크리트, 포도당 및 전해질) - 매 8 시간마다 결정; 동맥혈 가스가 필요에 따라 결정됩니다. 불안정한 혈역학의 경우 액체 또는 수혈 라인 또는 중심 정맥압 스완 - 간즈 카테터의 용적 측정을 결정하기는 6 시간마다 수행된다. 총 혈구 수, 혈소판 수, 응고 지수, 총 단백질 및 알부민, 혈액 요소 질소, 크레아티닌, Ca 및 Mg는 매일 측정됩니다.

저산소 혈증에서 급성 췌장염은 마스크 또는 코 튜브를 통해 축축한 산소로 치료됩니다. 저산소증의 보존 또는 성인 호흡 곤란 증후군의 발달과 함께 보조 환기가 나타납니다. 170-200 mg / dl (9.4-11.1 mmol / l) 이상의 포도당 농도가 증가하는 경우 조심스럽게 모니터링하여 신중한 피하 또는 IV 인슐린 투여가 지시됩니다. 신경근 과민증이 발생하지 않으면 저 칼슘 혈증은 치료를 필요로하지 않습니다. 정맥 액체 1 리터에있는 칼슘 글루코 네이트의 10 % 용액 10-20ml를 4-6 시간 이상 투여합니다. 만성 알코올 중독 환자와 저 마그네슘 혈증 환자는 전해질 수준이 정상화되기 전에 총 Mg 2 g / l의 수혈을 받아야합니다. 신부전의 발병과 함께 혈청 Mg의 지속적인 모니터링과 신중한 정맥 주사가 필요합니다. 정상 수준의 Mg 수준으로 회복되면 혈청 Ca 수준이 정상 수준으로 돌아옵니다.

Prerenal azotemia 증가 주입 요법이 필요합니다. 신부전이 발생하면 투석 (보통 복막)이 나타납니다.

Imipenem을 이용한 항생제 예방은 사망률에 대한 효과가 명시되지 않았지만 무균 췌장 괴사의 감염을 예방할 수 있습니다. 췌장 괴사의 감염 부위에는 수술 위생이 필요하지만 췌장 주변의 감염된 액체 축적은 경피적으로 배액 될 수 있습니다. 급속 충전, 감염, 출혈 또는 파열 위험이있는 의사는 배액이 필요합니다. 배액 방법의 선택 (경피적, 외과 적 개입 또는 내시경 검사)은 의사의 국소화와 병원의 가능성에 달려 있습니다. 활성화 된 췌장 효소와 염증 매개체를 제거하기위한 복막 세척은 입증 된 효능이 없습니다.
처음 며칠간의 급성 췌장염의 외과 적 치료는 심한 폐색 또는 침투 외상 및 진행성 담도 병리로 정당화된다. 담즙 성 췌장염 환자의 80 % 이상이 자발적으로 옮겨졌지만 괄약근 절개와 결석 제거로 인한 ERCPH는 치료 24 시간 후에 개선되지 않는 환자에게 적용됩니다. 그 과정이 자연스럽게 해결 된 환자는 선택적인 복강경 담낭 절제술이 필요합니다. 선택적인 담관 조영술은 여전히 논란의 여지가있는 방법입니다.

급성 췌장염에는 어떤 예후가 있습니까?

유행성 급성 췌장염은 5 % 미만의 치사율을 보입니다. 괴사 성 및 출혈성 췌장염의 사망률은 10-50 %에 이릅니다. 감염의 경우 광범위한 수술 적 치료 나 감염 구역의 배수가 없으면 사망률은 보통 100 %에 이릅니다.

CT 스캔 중에 얻은 데이터는 예후와 관련이 있습니다. CT 변화가 감지되지 않거나 CT가 중등도의 췌장 부종 (Balthasar의 A 또는 B 등급) 만 나타내는 경우 예후는 유리합니다. 한 영역에서 혈관 주위 염증 또는 체액 혼잡이있는 환자 (클래스 C 및 D)는 10-15 %의 경우 농양을 형성합니다. 두 가지 이상의 영역 (E 군)에 체액이 축적되면 농양 형성 위험이 60 % 이상입니다.

Ranson의 예후 적 징후는 급성 췌장염의 진행을 예측하는 데 도움이됩니다. 다섯 개 Ranson 특성이 입학 결정하도록해도 55 세 이후의 연령, 200 mg의 상기 혈청 글루코스 / DL (> 11.1 밀리몰 / l) LDH 혈청 이상 350 IU / l, 250 개 이상의 단위 행동 백혈구의 수보다 16,000 / 을 포함한다. 다른 파라미터는 입원 후 48 시간 동안 결정된다 : 혈중 요소 질소의 환원 헤마토크리트> 10 % 증가> 5 밀리그램 / DL (> 1.78 밀리몰 / L) 혈청 칼슘 <8 밀리그램 / DL (<2 밀리몰 / L) pO2 <60 mmHg (<7.98 kPa로)베이스 결핍> 4 MEQ / L (> 4 밀리몰 / L) 및 추정 유체 격리> 6리터. 급성 췌장염은 긍정적 인 신호의 수에 따라 증가 서로 다른 사망 위험이있는 경우보다 세 가지 긍정적 인 신호, 사망률 - 5 % 이하; 3 ~ 4 명이 양성이라면 사망률은 15 ~ 20 %가 될 수 있습니다.

입원 후 2 일째에 계산 된 APACHE II는 또한 급성 췌장염의 예후와 관련이있다.