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넬슨 증후군
최근 리뷰 : 23.04.2024
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[원인 넬슨 증후군
병리학 체인 신피질 기능 오프 부신의 제거는 시상 하부 - 뇌하수체 시스템 깊은 요철 조건 (호르몬의 분비 주기성 리듬 및 피드백 메커니즘)을 생성 한 후, 이에 넬슨 증후군 ACTH 레벨이 질환을 가진 환자의 경우보다 항상 높은 경우 Itsenko- 쿠싱하고, 하루 종일 단조는, 덱사메타손 (dexamethasone)의 고용량 투여 ACTH의 수준의 정상화로 이어질하지 않습니다.
증후군의 발달은 양측 총 부신 절제술을받는 환자의 일부에서만 발생한다는 점을 강조해야합니다.
대부분의 연구자들은 믿고 쿠싱 병 넬슨과 증후군이 있지만, 시상 하부 - 뇌하수체 시스템의 장애의 여러 단계와, 뇌하수체에서 하나의 병적 인 과정이있다. ACTH 분비 양측 부신 프로그레시브 총 증가하면 뇌하수체 증식을 나타내고, 마이크로 및 makrokortikotropinom (또는 kortikomelanotropinom)을 형성하는 과정이다. 뇌하수체 종양의 수용체는 특이성을 잃고, 기능은 자율적이지 않고 시상 하부 또는 중앙 조절에 의존한다는 것이 밝혀졌습니다. 이는 같은 thyroliberine과 메토 클로 프라 미드와 같은 비특이적 자극에 반응, 넬슨 증후군 부 신피질 자극 호르몬의 과다 분비 환자에서 얻을 수 있다는 사실에 의해 확인된다. 넬슨 증후군이 크게 ACTH의 수준을 높일 ACTH, 바소프레신, 인슐린 저혈당의 분비 특정 자극은 ACTH의 저혈당 상당한 매장량을 보여준다 - 쿠싱 병보다. 그것은 수용체가없는 건강한 사람에서 ACTH의 분비에 영향을 미치는, 따라서 그 ACTH 생산 종양, 소마토스타틴 (somatostatin)에 존재하는 정상 뇌하수체 조직에서 작동하고 있지 않은지 입증, 그것은 넬슨 증후군 환자의 분비를 감소시킨다.
병인
병인 증후군 직접 의한 뇌하수체 ACTH의 생산 증가와 관련되고, 멜라닌 세포 및 기타 스테로이드 대사에 미치는 영향을 extraadrenal. 예를 들어, 넬슨 ACTH 증후군은 피부 및 점막의 색소 침착에 영향을 미치는 경우. 서열 ACTH 분자 알파-MSH의 분자에 공통 인 ACTH 아미노산 잔기의 분자 내에 존재로 인한 멜라닌 세포에 미치는 영향. 넬슨의 증후군에있는 멜라닌 세포에 하이퍼 착색 및 유통 영향의 개발에 중요한 역할도 lipotropina 베타와 알파 - MSH 속한다.
색소 침착에 영향을 줄뿐만 아니라 ACTH는 실험에서 보여 지듯이 지방 분해 활성을 가지며 인슐린 분비 증가로 인한 혈당 강하 작용을합니다. 실험적 연구에서, 기억, 행동, 조건 반사 및 실험 동물의 훈련이 ACTH 또는 그 파편에 의존한다는 것이 입증되었습니다.
ACTH의 extraadrenal의 작용에 의해 주변 공유 부신 피질 호르몬에 미치는 영향을 적용합니다. 약속 ACTH 건강한 사람은 코르티솔 대사 속도, 알도스테론, 데 옥시의 증가를 동반한다. ACTH 증후군 넬슨 환자는 코티솔과 그 대사 산물의 바인딩을 줄이고 코르티코 스테로이드의 반감기를 가속화하고 몸에 스테로이드의 재분배에 참여하고있다. ACTH의 영향하에 글루 쿠 론산과 함께 대사 산물의 형성 속도는 황산으로 감소하고 증가합니다. 코티솔의 6-β- 옥시 코티솔로의 전환율 또한 증가하고, 코티솔의 반감기는 감소된다. 따라서, 글루코 코르티코이드와 무기질 코르티코이드 호르몬의 가속 신진 대사를 유발 ACTH,의 extraadrenal 효과는 부신 기능 부전을 보상하는 호르몬의 합성 유사체 넬슨의 증후군을 가진 환자에서 증가 필요가 설명합니다.
정소, paratestikulyarnyh paraovarialnyh 종양 형성과는 직접 extraadrenal 넬슨 증후군에서 CRF의 작용에 관한 것이다. 신 생물 과정의 발달은 성선의 스테로이드 분비 세포에서 ACTH를 장기간 자극 한 결과 발생합니다. 부 표피 종양에서 ACTH에 의해 조절되는 코티솔의 분비가 검출되었다. Ciprohyptacin의 수준이 감소하면 코티솔 생산량이 감소하게됩니다 . Paraovarial 종양은 안드로겐 (주로 테스토스테론)의 합성으로 인해 환자에게 비 리얼 증후군을 일으켰습니다. ACTH 분비의 정도에 따라 테스토스테론 수준은 다음 덱사메타손 감소하며 외인성 호르몬 투여 증가 하였다. 섹스 땀샘, 넬슨 증후군과 유사한 임상 증상에서 고환과 난소 인해 연장 부 신피질 자극 호르몬의 과다 분비로 선천성 부신 증식증 환자에서 생식선 종양에서 호르몬의 합성을 종양.
코르티코로 트 세포에 대한 다양한 물질의 효과에 대한 누적 된 데이터는 넬슨 증후군 환자에서 뇌하수체 종양의 기능적 활성이 시상 하부 및 중추의 영향에 의해 결정됨을 시사한다.
검시
넬슨 증후군 환자의 90 %는 뇌하수체 선종의 발색 선성 선종을 가지고 있는데 이는 Itenko-Cushing 질환에서 발생하는 종양과 구조가 거의 다르지 않습니다. 유일한 차이점은 hypercorticism의 특징 인 Krukov 세포의 adenohypophysis의 부재이다. 뮤코 이드 세포가있는 미분화 샘 종이 또한 기술되어있다. 전자 현미경 검사와 면역 조직 화학 검사와 같은 현대적인 방법을 사용하면 두 가지 유형의 종양 모두 코르티코로 트 (corticotropic) 세포로 구성된다는 것을 알 수 있습니다. 광학 현미경 검사에서 주로 별 모양의 세포가 발견됩니다. 그들의 핵은 잘 발음된다. 세포는 모세 혈관으로 둘러싸인 가닥을 형성합니다. 전자 현미경 검사는 종종 골지체라고 알려진 수많은 작은 미토콘드리아를 가진 종양 corticotrophs를 드러내며 종종 모양이 불규칙합니다. 리소좀은 많은 세포에서 검출됩니다. 넬슨 증후군에서 대부분의 코티코트로핀은 양성이며, 악성 종양은 드뭅니다.
조짐 넬슨 증후군
- kortikotropinomy, 안과 및 신경 질환, 피부의 진보적 인 색소 침착, 만성 부신 기능 부전, ACTH 생산 뇌하수체의 종양 : 넬슨 증후군의 임상 증상은 다음과 같은 증상으로 구성되어 있습니다. 이 증후군은 양측 부신 절제술 후 몇 달에서 20 년 사이에 서로 다른 시간 간격으로 BIC 환자에서 발생합니다. 전형적으로, 증후군은 수술 후 6 년 동안 어린 나이에 발생합니다.
피부 의 과색 소 침착은 넬슨 증후군 의 병변 성 증상입니다. 대부분이 병의 첫 징후이며, 때로는 오랫동안 질병의 유일한 징후로 남아 있습니다 (천천히 성장하는 뇌하수체 미세 선종). 피부에 안료의 분포는 애디슨 병과 같은 방식으로 발생합니다. 몸의 열린 부분과 마찰 부위에 햇볕에 타는 색상의 중요한 색상의 피부 : 얼굴, 목, 손, 벨트, 겨드랑이 부위. 구강 점막과 항문 점이 특징적인 얼룩입니다. 표시된 색소 침착은 수술 후 봉합사에 기록됩니다. 넬슨 증후군의 흑색 증은 ACTH와 베타 - 리포 트로 핀의 분비에 달려 있습니다. 혈장 내 melasma의 정도와 ACTH의 함량간에 상관 관계가 있습니다. 검은 색 피부색과 점액질의 진한 보라색을 가진 환자에서 ACTH 함량은 1000 ng / ml 이상이었다. 과민성 및 수술후 봉합 부위에서만 나타나는 과색 소 침착은 ACTH가 300 mg / ml까지 증가합니다. 넬슨 증후군의 멜라 스 마는 코르티코 스테로이드를 적절히 대체하는 치료의 배경에 비해 현저히 감소 될 수 있으며, 보상 부전에 대비하여 강화 될 수 있습니다. 뇌하수체의 분비 활동을 줄이고 ACTH의 방출을 정상화하기위한 치료가 없다면 과다 색소 침착이 제거되지 않습니다.
넬슨 증후군의 부신 기능 부전은 불안정한 과정으로 특징 지어집니다. 환자는 다량의 글루코 및 미네랄 코르티코이드 약물이 필요합니다. 대사 과정을 보충하기 위해 많은 양의 호르몬을 투여해야하는 필요성은 부 신피질 호르몬에 의한 ACTH 과다 분비의 영향으로 도입 된 합성 호르몬의 증가 된 분해와 관련이있다. 넬슨 증후군의 부신 기능 부전은 뚜렷한 이유가 없으면 훨씬 더 자주 대치가되지 않으며 크고 작은 위기의 발생이 동반됩니다. 소규모 위기에서 환자는 약화, 식욕 부진, 관절통 및 혈압 강하로 고통받습니다. 메스꺼움, 구토, 느슨한 발판, 복통, 뚜렷한 근육 동통, 근육 통증, 관절 등 큰 위기가 갑자기 발생할 수 있습니다. 동맥압이 감소하고, 체온이 39 ℃까지 상승하는 경우가 있는데, 빈맥이 있습니다.
넬슨 증후군 환자의 부신 기능 부전으로 인해 혈압은 감소하지 않지만 증가 할 수 있습니다. 복부 증상이 위기 중에 우세하다면, "급성 복부"의 발달로 간주 될 수 있습니다. 이것은 진단 오류 및 잘못된 치료 전술로 이어집니다. 넬슨 증후군 환자의 위기 상황에서 고혈압이나 정상 혈압이 감지되면 때때로 진단상의 오류와 부적절한 의료 전술이 생깁니다. 히드로 코르티손 아세테이트 및 데 옥시 (Dox가) 비경 대체 요법 신속하게 "급성 복부"의 증상, 혈압의 정상화에 이르게하고 불필요한 수술 개입을 방지하는 데 도움이 없습니다.
넬슨 증후군에서는 진행성 성장을 보이고 터키 안장을 넘어 연장 된 피질 상피 종증 환자의 특징적인 신경 학적 증상이 있습니다. 가장 특징적인 것은 교차 합병증입니다. 동시에, biotemporal hemianopsia가 발생하고 다른 종류의 시신경의 일차 위축증이 발생합니다. 어떤 경우에는 협심 부위의 혈류 장애로 인하여 양측 대뇌 샘 종에서도 양측 반쪽 반쪽 비대가 발생합니다. 나중의 변화는 시신경 유두의 위축의 형태로 표현되는 안저에서 발생합니다. 결과적으로, 시력이 감소하고 때로는 완전한 손실이 관찰됩니다.
신경 특성은 넬슨 보정 부신 기능 부전 상태에 모두 관련 증후군, 종양의 크기 및 위치 향상된 뇌하수체 ACTH 레벨을 변경한다. 실험 내분비 호르몬 화학 연구소 (IIEiHG)의 병원에서 넬슨의 증후군을 가진 25 명의 환자의 신경 학적 검사의 결과는 박사는 의대 RAMS. VM Prikhozhan은 많은 임상 특징을 기록 할 수있었습니다. 양자 총 부신 후 환자의 대조군과 달리 넬슨 증후군 환자의 정신 신경 학적 상태에서 astenofobicheskogo 및 astenodepressivnyh 증후군뿐만 아니라, 신경 과민 증상의 모양을 증가 밝혀졌다. 넬슨 증후군을 앓고있는 많은 환자들에게서 감정적 인 불안정성이 두드러졌으며 기분, 불안, 의심의 배경이 감소했습니다.
때 kortikotropinomy은 넬슨 증후군, 종양 가능한 자연 출혈의 원인. 종양 경색의 결과로 ACTH 분비의 감소 또는 정상화가 검출됩니다. 다른 트로픽 호르몬의 분비로 인한 위반은 발견되지 않았다. 신경 학적 증상 유래 뇌하수체 종양 환자에서 출혈이 안근 마비 입력 (일방적 인 안구 운동 신경 마비) 중증 부신 기능 부전. Hydrocortisone과 DOXA의 용량 증가는 안구 운동 신경 기능의 정상화, 눈꺼풀 처짐의 소실 및 melasma의 감소로 이어졌다.
종양이 큰 크기에 도달하면 종양 성장의 방향에 따라 환자의 신경 학적 증상이 나타납니다. Antesellar proliferation 동안, 얼룩 및 정신 장애가 발견되고, 뇌 신경의 III, IV, V 및 VI 쌍의 paraselymal 병변이 발생합니다. 종양이 위쪽으로 성장하면서 세 번째 뇌실의 공동으로 전반적인 뇌 증상이 나타납니다.
넬슨의 증후군을 가진 환자에서 뇌의 전기 활동의 연구는 병원 IEEiHG RAMS 선임 연구원 GM Frenkel에서 수행. 뇌파의 역학 뇌하수체 커싱의 이전과 넬슨 증후군의 발병 후 14 명 6-10 년 동안 추적 관찰 하였다. 11 명의 환자에서 뇌하수체 종양이 발견되었습니다. 넬슨 증후군은 부신의 제거 후 2~9년으로 진단되었다. 전과 후에 EEG 알파 활동 관찰 0.5-2 년 빛과 소리 자극에 약한 반응을 발현 후. X 선은 뇌하수체의 종양을 공개하기 전에 9 년 이상 뇌파의 역학을 추적, 그것은, 시상 하부의 활동 증가를 나타내는, 수술 후 증후군 넬슨 EEG 기능을 가진 환자의 대부분이 나타날 것을 발견했다. 이 기간에 기록 때때로 비트의 형태로, 모든 리드선에 조사 높은 진폭 알파 율동을 기록한다. 종양 크기의 증가와 같은 특정 기록 비트를 전방 리드에서 더욱 현저 6 파를 보인다. 넬슨 증후군 환자의 뇌 전기 활동의 증가의 데이터는 "피드백"의 중단이 발생한다는 사실에 의해 확인 될 때 시상 하부 - 뇌하수체 시스템의 활동이 제어되지 않는 증가로 이어지는 쿠싱 병 환자에서 부신의 제거. 양측 부신 총 피부 색소 침착 후 환자의 발생에 기초하여 이루어진 넬슨 증후군의 진단은, 불안정한 nadpochechnikovoynedostatochnosti 흐름 셀라 구조 및 혈장 ACTH의 함량이 높은 검출을 변경한다. 뇌하수체 쿠싱 환자의 의무실 동적 관찰, 넬슨 증후군을 인식 할 초 수 부신의 제거를 시행 하였다.
Melasma의 초기 징후는 "목걸이"의 형태로 목에 염색의 증가와 "더러운 엘보우", 수술후 봉합에 안료의 퇴적의 증상입니다.
부신 기능 부전의 불안정한 과정은 대부분의 넬슨 증후군 환자의 특징입니다. 많은 양의 글루코 및 미네랄 코르티코이드가 대사 과정을 보상해야합니다. 다른 intercurrent 질병에서 회복 기간은 Nelson 증후군없이 부신의 제거 후 환자에서보다 길고 무겁습니다. 부신 기능 부전의 보상에 어려움을 겪고, 무기질 코르티코이드 호르몬에 대한 필요성이 증가 커싱의 질병에 대한 부신 후 환자의 넬슨 증후군의 징후도 있습니다.
진단 넬슨 증후군
넬슨 증후군 진단의 중요한 기준은 혈장에서 ACTH를 측정하는 것입니다. 아침과 저녁 밤에 그것의 수준의 증가는 corticotropinoma의 발달을 위해 200 pg / ml보다 높습니다.
넬슨 증후군에서 뇌하수체 종양의 진단은 어렵습니다. Corticotropinomas는 종종 microadenomas이며 오랜 시간 동안, 터키 안장 내부에 위치, 그 구조를 방해하지 않습니다. 넬슨 증후군에서 뇌하수체의 작은 샘 종과 함께, 터키 안장은 정상 상한선에 있거나 약간 증가합니다. 이 경우, 직접적인 배율을 가진 외측 두개골 조영 사진과 방사선 사진에 대한 자세한 검사와 단층 촬영 검사를 통해 뇌하수체 종양의 조기 증상을인지 할 수 있습니다. 뇌하수체 선종의 선천성 및 대형 선종의 진단은 어렵지 않습니다. 뇌하수체의 진행성 선종은 일반적으로 터키 안장 크기의 증가, 벽의 곧게 펴기, 엷게하기 또는 파괴로 특징 지워집니다. 쐐기 모양의 과정의 파괴, 안장 바닥의 심화는 뇌하수체 종양의 증가하는 종양을 나타냅니다. 큰 종양의 경우, 터키 안장 입구가 증가하여 쐐기 모양의 과정이 짧아집니다. 즉 종양의 상, 흉부 전, 후 복부 및 비뇌 위치에 특징적인 증상이 나타납니다. 추가적인 기법의 적용을 (pneumoencephalography의 단층, 해면 동 조영술 및 전산화 단층 촬영 )을 넘어 셀라 뇌하수체 종양의 상태 및 위치에 관한 더 정확한 데이터를 얻을 수있다.
넬슨 증후군의 진단에서 환자의 안과, 신경 생리학 및 신경학 연구가 매우 중요합니다. 안저의 변화, 측부 시력의 손상, 완전 상실까지의 중증도 감소, 상안검 눈물 주머니 증은 넬슨 증후군 환자의 특징입니다. 시각 장애의 정도는 적절한 치료 선택의 중요한 요소입니다. 뇌파 검사 는 일부 경우 넬슨 증후군의 조기 진단에 도움이 될 수 있습니다.
무엇을 조사해야합니까?
검사하는 방법?
어떤 검사가 필요합니까?
감별 진단
넬슨 증후군에서 ACTH를 분비하는 이소성 종양으로 인한 Itenko-Cushing 증후군으로 진단해야합니다. 이 종양은 비 내분비 계와 내분비선 모두에서 ACTH를 생성하며 부신 피의 증식과 Itenko-Cushing 증후군의 발달로 이어진다. 종종, 이소성 종양은 크기가 작으며 위치가 진단하기 어렵습니다. 이소성 종양의 Itenko-Cushing 증후군은 피부의 색소 침착을 동반하고 심각한과 피질험 클리닉을 진행합니다. 부신을 제거한 후 환자의 상태가 좋아지고 있습니다. 그러나 종양의 성장, 어떤 기관에서의 이소성 진행, ACTH의 함량 증가, 그리고 hyperpigmentation 증가합니다.
특히 뇌하수체 종양의 증거가 충분하지 않은 경우 양측 부신 절제술 후 넬슨 증후군과 이소성 종양의 감별 진단이 특히 어렵습니다. 이러한 경우 철저한 임상 및 컴퓨터 검사를 실시하여 이소성 종양의 위치를 찾아야합니다. 대부분이 종양은 기관지, 종격동 (흉선종, 화학적 절제술), 췌장 및 갑상선에서 발견됩니다.
Itenko-Cushing 증후군에서 발생하는 이소성 종양의 ACTH 혈장 함량은 Nelson 증후군에서와 같은 정도로 증가했습니다.
누구에게 연락해야합니까?
치료 넬슨 증후군
넬슨 증후군의 치료는 만성 부신 기능 부전 을 보상 하고 시상 하부 뇌하수체 시스템에 영향을주는 것을 목표로 합니다. 증후군을 치료하기 위해 ACTH의 분비를 억제하고 corticotropinoma의 성장과 발달을 예방하는 다양한 방법이 사용됩니다. 뇌하수체에서의 방사선 치료와 종양의 수술 적 제거가 사용됩니다.
시상 하부에서의 감마 - 아미노 부티르산 (GABA)의 합성을 강화하여 ACTH의 생산을 억제 브로 모 크립 틴과 Konvuleks (나트륨 발 프로 에이트) - Cyproheptadine 도파민 분비 자극 - 약물 요법에 사용되는 약물, ACTH 세로토닌 억제제의 분비에 억제 효과를 갖는다.
방사선 치료법 중에서도 현재 다양한 종류의 원격 조사와 삽입물이 사용되고 있습니다. 첫 번째는 양성자 광선 인 감마선 조사를 포함합니다. Interstitial 방법은 뇌하수체에 직접 주사되는 다양한 방사선원, 90 It 또는 198 Au 를 사용하여 뇌하수체의 부분적 파괴를 일으 킵니다.
투약 및 방사선 요법은 터키 안장을 넘어서지 않고 더 큰 종양에 사용되지 않는 뇌하수체 종양 환자의 치료에 사용됩니다. 또한, 약물 및 방사선 요법에 대한 적응증은 치료의 수술 방법의 재발 또는 부분 치료 효과입니다. 양성자 빔을 조사하면 색소 침착이 감소하고 ACTH 분비가 감소합니다. 터키 안장의 구덩이 에 90 It 또는 198 Au를 삽입하면 8 명으로 구성된 통제 그룹의 모든 환자에서 긍정적 인 결과를 얻었다.
IEEiHHII RAMS 클리닉에서 넬슨 증후군을 앓고있는 29 명의 환자에게 45-50 Gy의 선량으로 감마선을 조사했습니다. 4-8 개월 후, 23 명은 피부의 과색 소 침착이 감소했고 3 명은 완전히 사라졌다. 방사선 조사의 긍정적 인 효과에 대한 중요한 반영은 치료되지 않은 넬슨 증후군의 부신 기능 부전의 심각한 불안정한 경과의 제거였다. 나머지 3 명의 환자에서 치료 효과가없는 상태에서 뇌하수체 종양이 더 진행되었다.
코르티코 트로 핀 (corticotropin) 제거를위한 수술 방법은 미세 선종 (microadenomas)과 대형 종양 모두에서 사용됩니다. 최근, 반 구체형 접근을 이용한 미세 수술 중재 방법이 널리 보급되었다. 이 방법은 자라는 종양에 사용됩니다. 뇌하수체의 크고, 침윤성이며, 성장하는 종양이있는 환자의 경우, 넬슨 증후군 환자는 전두엽 접근을 사용합니다. 작은 종양을 이용한 외과 적 치료 결과는 일반적인 성장을 보이는 선종보다 낫습니다. 미세 수술 기술이 대부분의 경우 병리학 적 조직의 완전한 제거를 제공한다는 사실에도 불구하고, 수술 방법의 적용 후에 질병의 재발이있다.
종종 넬슨 증후군의 치료에서 병합 요법이 필요합니다. 방사선 치료 후 질병이 완화되지 않으면 cyproheptadine, parlodel 및 convullex가 처방됩니다. 종양을 완전히 외과 적으로 제거 할 수없는 경우, 뇌하수체 조사 또는 ACTH 분비를 억제하는 약물을 사용합니다.