급성 신우신염

급성 신우신염은 신장과 신우의 염증으로 정의되지만, 이 진단은 임상적입니다. "요로 감염"이라는 용어는 감염이 확실히 존재하지만 직접적인 신장 손상의 명백한 징후가 없을 때 사용됩니다. "세균뇨"라는 용어는 세균이 요로에 지속적으로 존재할 뿐만 아니라 활발하게 증식하고 있음을 나타내는 데 사용됩니다.

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원인 급성 신우신염

급성 신우신염은 신우와 신실질의 염증으로 나타나는 급성 세균 감염입니다. 요로 감염은 대부분 대장에 서식하는 세균에 의해 발생합니다. 대변에 다량 존재하는 대장균은 원발성 요로 감염의 80~90%를 유발합니다.

소변 세균 검사 중 분리된 대장균 균주는 요도 외측 개구부 주변 피부, 질, 그리고 직장에서도 발견됩니다. 모든 대장균 균주가 병독성 인자를 가지고 있는 것은 아닙니다. 수많은 대장균 균주(150종 이상) 중 일부만이 요로병원성을 나타내며, 특히 혈청형 01.02.04.06, 07, 075.0150이 그렇습니다.

요로감염의 흔한 원인균으로는 그람음성균(클렙시엘라 뉴모니아, 엔테로박터 에어로게네스/아글로메란스, 프로테우스 속)과 그람양성균(엔테로코커스 패칼리스, 스타필로코커스 사프로피티쿠스) 등 엔테로박테리아과(Enterobacteriaceae)의 다른 세균들이 있습니다. 장에 훨씬 더 많이 존재하는 혐기성 세균은 신장에 영향을 미치는 경우가 매우 드뭅니다. 클라미디아와 유레아플라스마는 급성 신우신염의 원인균으로 작용하지 않는다는 점도 유의해야 합니다. 위축성 질염, 성병(클라미디아, 임균, 헤르페스바이러스 감염으로 인해 발생), 그리고 잦은 배뇨를 유발하는 칸디다 질염과 트리코모나스 질염과 같은 질환은 요로감염으로 분류되지 않습니다.

병원균 중 프로테우스 미라빌리스(Proteus mirabilis)가 중요한 역할을 합니다. 이 균은 요소를 이산화탄소와 암모니아로 분해하는 요소 분해 효소(urease)를 생성합니다. 그 결과 소변이 알칼리화되고 삼중 인산석이 형성됩니다. 이 결석에 정착한 박테리아는 항생제의 작용으로부터 보호됩니다. 프로테우스 미라빌리스의 번식은 소변의 알칼리화를 더욱 촉진하고 삼중 인산석의 침전을 촉진하며, 큰 산호석을 형성합니다.

요소 분해 효소를 생성하는 미생물에는 다음이 포함됩니다.

• 우레아플라스마 우레알리티쿰:
• 프로테우스속
• 황색포도상구균
• 클렙시엘라 속
• 슈도모나스속
• 대장균

원발성 급성 신우신염에서는 소변에서 여러 병원균이 분리되는 혼합 요로감염이 드물게 발생합니다. 그러나 병원 내 미생물 감염으로 인한 합병증이 있는 급성 신우신염, 특히 다양한 카테터와 배액관을 사용하는 환자, 요로 결석 환자, 방광 장 성형 수술 후 환자에서는 혼합 감염이 분리되는 경우가 많습니다.

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병인

급성 세균성 신우신염의 발병은 물론 세균이 요로에 유입되면서 시작됩니다. 이 과정은 미생물 및 거대생물에 내재된 요인과 그 상호작용에 따라 진행됩니다. 전신 및 국소 방어 기전의 상태가 요로 감염에 대한 감수성을 결정합니다. 신장의 해당 해부학적 병변은 신장의 간질 공간과 세뇨관 내강에 상당수의 다형핵 백혈구가 존재하는 것으로 구성되며, 때로는 농양을 형성할 만큼 충분한 밀도를 갖기도 합니다. 농양은 다발성으로 나타나 혈류에서 전이성 확산(균혈증)을 시사하거나, 더 흔하게는 신장의 한 부분 내 신유두에서 발산되는 국소 감염으로 나타나 신피질까지 이어지는 쐐기 모양의 병변(상행 감염 경로)을 형성할 수 있습니다.

중증 급성 신우신염(급성 대엽성 신염)의 경우, 정맥 요로조영술, CT 스캔 또는 초음파 검사에서 하나 이상의 신소엽을 침범하는 국소적이고 영양분이 없는 융기가 관찰될 수 있습니다. 이 병변은 종양이나 농양과 구별하기 어려울 수 있습니다.

병원성 미생물이 요로에 유입되는 알려진 경로는 3가지가 있습니다.

• 상행성(요도의 외부 개구부에 장내 박테리아가 침입하여 요도와 방광으로 침투하는 현상)
• 혈행성(예: 포도상구균 균혈증에서 농양이 형성되어 병원균이 신장으로 퍼지는 경우)
• 접촉(이웃 기관에서 미생물이 퍼지는 것, 예를 들어 방광장루, 장의 일부에서 방광이 형성되는 것).

박테리아는 일반적으로 사구체 여과를 통해 요로에 들어가지 않습니다.

가장 흔한 경로는 상행입니다.짧은 여성 요도를 통해 외부 개구부에 서식하는 요로병원성 미생물이 특히 성교 중에 방광으로 쉽게 침투하기 때문에 성적으로 활동적인 여성에게 요로 감염이 더 흔합니다.남성의 경우 요도가 더 길고, 외부 개구부가 항문에서 멀리 떨어져 있으며, 전립선 분비물의 항균 특성으로 인해 상행 감염 위험이 낮습니다.포피가 포경되지 않은 유아, 성적으로 활동적인 젊은 남성, 노인 남성의 경우 포피 주름에 박테리아가 축적되고, 위생 상태가 좋지 않으며, 대변 실금이 요로병원성 박테리아가 요로에 서식하는 데 영향을 미칩니다.방광 카테터 삽입과 요로에 대한 다른 내시경적 개입은 두 성별 모두에서 감염 위험을 높입니다.단일 카테터 삽입 후 위험은 1-4%입니다. 지속적인 카테터 사용과 개방형 배액 시스템 사용으로 인해 며칠 내에 소변과 요로 감염이 불가피하게 발생합니다.

항산균과 진균을 포함한 미생물은 다른 장기의 주요 감염 부위(예: 포도상구균이나 화농성 연쇄상구균에 의한 신장 농양 및 부신염)에서 혈행성 경로를 통해 신장, 방광, 전립선으로 침투할 수 있습니다. 장에서 방광으로의 직접 감염은 방광루(게실염, 대장암, 크론병의 합병증)에서 발생하며, 소변에서는 다양한 종류의 장내세균(혼합 감염), 가스(폐뇨), 그리고 대변이 종종 검출됩니다.

지금까지 국내 문헌에서는 신장의 주요 감염 경로이자 거의 유일한 감염 경로로 혈액성 감염 경로를 고려하는 것이 일반적이었습니다. 이러한 생각은 모스칼로프와 다른 실험자들이 병원체를 동물에게 정맥 투여하여 요관을 결찰하여 방광 상부 폐색을 유발한 이후 인위적으로 만들어졌습니다. 그러나 지난 세기 초 비뇨의학 고전에서도 신장의 급성 감염 및 염증 과정의 국소 형태를 "신우염, 급성 신우신염, 화농성 신염"으로 명확하게 구분했습니다. 대부분의 현대 외국 문헌 저자와 최신 분류(ICD-10)를 작성한 WHO 전문가들은 요로성 감염 경로를 주요 감염 경로로 간주합니다.

상행성(요원성) 감염 경로는 국내외 많은 연구자들의 실험 연구를 통해 확인되었습니다. 방광으로 유입된 박테리아(프로테우스, 대장균 및 기타 장내세균과)가 빠르게 증식하여 요관을 따라 올라가 신우에 도달하는 것으로 나타났습니다. 요관 내강의 상행 경로는 테플리츠와 장윌의 박테리아 형광현미경 검사를 통해 입증되었습니다. 신우에서 증식한 미생물은 신수질에 도달하여 신피질로 이동합니다.

미생물 배양액을 혈류에 도입한 결과, 미생물이 손상되지 않은 신장을 통해 혈류에서 소변으로 침투하지 않는다는 사실이 설득력 있게 입증되었습니다. 즉, 충치가 급성 신우염의 원인일 수 있다는 의사들 사이에서 일반적으로 받아들여지는 개념은 이러한 이유와 급성 신우염과 충치를 유발하는 병원균의 차이 때문에 비판을 받지 않습니다.

요로와 신장의 감염 경로가 주로 상행한다는 사실은 임상 데이터와 일치합니다. 즉, 여성에게서 편측성 단순 급성 신우염이 자주 발생하고, 방광염과 관련이 있으며, 대장균에 P-fimbriae가 존재하여 요로 상피 세포에 부착되고, 원발성 급성 신우염이 있는 여성의 소변, 대변, 질에서 분리된 박테리아의 유전적 동일성이 확인됩니다.

신장의 급성 염증의 다양한 국소 형태는 서로 다른 감염 경로를 특징으로 합니다. 신우염의 경우 상행성(요로성) 감염 경로가 흔하고, 신우염의 경우 요로성 및 요로성-혈행성 감염 경로가 흔하며, 화농성 신염의 경우 혈행성 감염 경로가 흔합니다.

신장의 혈행성 감염 또는 재감염은 합병증이 없는 요로성 급성 신우신염의 경과를 복잡하게 만들 수 있으며, 감염된 신장 자체가 체내 감염원이 될 경우 균혈증을 유발할 수 있습니다. 국제 다기관 연구인 PEP-study에 따르면, 급성 신우신염 환자의 24%에서 요로패혈증이 진단되며, 연구자들에 따르면 4%에서만 요로패혈증이 진단됩니다. 우크라이나에서는 균혈증이 합병된 화농성 급성 신우신염의 중증도가 과소평가되는 것으로 보이며, 외국 저자들은 이를 요로패혈증으로 해석합니다.

신장 농양 발생 위험 요인으로는 요로 감염, 요로 결석, 방광 요관 역류, 신경인성 방광 기능 장애, 당뇨병, 임신 병력, 그리고 병원성 유전자, 고병원성 유전자, 그리고 항균제 내성을 생성하고 획득하는 미생물 자체의 특성 등이 있습니다. 농양의 국소화는 감염 경로에 따라 달라집니다. 혈행성 확산의 경우 신피질이, 상행성 확산의 경우 일반적으로 신수질과 신피질이 영향을 받습니다.

급성 신우신염의 경과와 합병증 위험은 감염의 원발성 또는 이차성 여부에 따라 결정됩니다. 원발성(합병증이 없는) 급성 신우신염은 항균 치료에 잘 반응하며 신장 손상을 유발하지 않습니다. 중증 원발성 급성 신우신염은 피질 수축을 유발할 수 있지만, 이 합병증이 신장 기능에 미치는 장기적인 영향은 알려져 있지 않습니다. 이차성 신장 감염은 심각한 신실질 병변, 농양, 그리고 신우염을 유발할 수 있습니다.

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조짐 급성 신우신염

급성 신우염의 증상은 그람 음성 박테리아에 의한 패혈증부터 요추 부위에 가벼운 통증을 동반한 방광염 증상까지 다양합니다.

급성 신우신염의 증상은 대부분 약하게 발현되는 국소 염증 징후로 나타납니다. 환자의 상태는 중등도 또는 중증입니다. 급성 신우신염의 주요 증상은 다음과 같습니다: 권태감, 전신 쇠약, 39~40°C의 체온 상승, 오한, 발한, 옆구리 또는 요추 통증, 메스꺼움, 구토, 두통.

방광염 증상이 자주 관찰됩니다. 특징적인 증상은 환측 늑골척추각(costovertebral angle)의 촉진 및 타진 시 통증, 안면 홍조, 그리고 빈맥입니다. 합병증이 없는 급성 신우신염 환자는 대개 정상 혈압을 보입니다. 당뇨병, 구조적 또는 신경학적 이상을 동반한 급성 신우신염 환자는 동맥 고혈압을 보일 수 있습니다. 환자의 10~15%에서는 미세혈뇨 또는 거대혈뇨가 발생할 수 있습니다. 심한 경우 그람음성균에 의한 요로패혈증, 신유두 괴사, 핍뇨 또는 무뇨를 동반한 급성 신부전, 신장 농양, 그리고 부신염이 발생합니다. 환자의 20%에서는 균혈증이 관찰됩니다.

입원 환자와 영구 요도 카테터 삽입 환자를 포함한 이차성 합병증 급성 신우신염에서 급성 신우신염의 임상 증상은 무증상 세균뇨부터 중증 요패혈증 및 감염성 독성 쇼크까지 다양합니다. 질환 악화는 요추 부위 통증의 급격한 증가 또는 신우에서의 소변 배출 장애로 인한 신산통 발작으로 시작될 수 있습니다.

열병은 전형적인 증상으로, 39~40°C까지의 고열이 체온이 급격히 떨어져 아열대 수준으로 떨어지고, 땀을 많이 흘리며 통증 강도가 점차 감소하다가 완전히 사라지는 양상을 보입니다. 그러나 소변 배출 장애가 해소되지 않으면 환자의 상태가 다시 악화되고 신장 부위의 통증이 심해지며 오한을 동반한 발열이 다시 나타납니다. 이 비뇨기 질환의 임상 양상은 연령, 성별, 과거 신장 및 요로 질환, 현재 입원 전 입원 여부 등에 따라 달라집니다. 고령 및 노인 환자, 쇠약 환자, 그리고 면역 억제 상태와 함께 심각한 동반 질환이 있는 경우, 이 질환의 임상 양상은 사라지거나 왜곡됩니다.

소아의 경우 급성 신우신염 증상으로는 발열, 구토, 복통, 그리고 때때로 묽은 변이 있습니다. 영유아의 경우 급성 신우신염 증상은 모호하여 흥분과 발열만 나타날 수 있습니다. 산모는 소변에서 불쾌한 냄새가 나거나 배뇨 시 힘을 주는 증상을 느낄 수 있습니다. 갓 배출된 소변 검사에서 고름, 백혈구, 세균이 발견되면 진단을 내릴 수 있습니다.

복잡 요로감염을 유발하는 병원균은 종종 혼합되어 있고, 치료가 더 어렵고, 독성이 더 강하며, 항균제에 내성이 있습니다. 입원 환자에게 패혈성 쇼크 증상이 갑자기 나타나면(특히 방광 카테터 삽입이나 요로 내시경 시술 후), 요로감염 증상이 없더라도 요로패혈증을 의심해야 합니다. 복잡(이차) 요로감염의 경우, 요로패혈증, 신유두괴사, 신농양, 신우신염의 위험이 특히 높습니다.

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진단 급성 신우신염

단순성(비폐쇄성) 급성 신우신염은 농뇨를 동반한 소변 배양 검사(세균 수 10⁻⁻ ^CFU /ml 이상) 양성으로 진단됩니다. 이 임상 증후군은 사실상 여성에게만 나타나며, 대부분 18세에서 40세 사이의 여성에게 나타납니다. 요통 및/또는 발열 환자의 약 50%는 하부 요로 세균뇨를 보입니다. 반대로, 방광염 증상이 있거나 없는 환자에서 상부 요로가 세균뇨의 원인일 수 있습니다. 단순성 급성 신우신염 환자의 약 75%는 하부 요로 감염 병력이 있습니다.

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급성 신우염의 임상 진단

급성 신우신염의 진단은 환자 상태의 중증도와 요로 폐쇄의 발견으로 인해 중요합니다. 때로는 신장의 감염 및 염증 과정의 진행 단계를 파악하기 어려울 수 있으며, 이는 질병의 임상적 양상과 항상 일치하는 것은 아닙니다. 하부 요로 감염과 상부 요로 감염은 임상적 소견으로 구분할 수 있지만, 감염 부위를 정확하게 파악하는 것은 불가능합니다. 발열이나 옆구리 통증과 같은 증상조차도 급성 신우신염을 엄밀하게 진단할 수 없습니다. 이러한 증상은 하부 요로 감염(방광염)과 함께 나타나며, 그 반대의 경우도 마찬가지입니다. 급성 신우신염 환자의 약 75%는 이전에 하부 요로 감염 병력이 있었습니다.

신체 검사에서 늑골척추각(costeortebral angle)의 심부 촉진 시 근육 긴장이 종종 관찰됩니다. 급성 신우신염은 복통, 메스꺼움, 구토, 설사를 동반한 위장관 증상을 유발할 수 있습니다. 면역 결핍 환자에서는 뚜렷한 증상이 없이 급성 신우신염이 무증상으로 만성화될 수 있습니다.

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급성 신우염의 실험실 진단

급성 신우신염 진단은 일반 소변 검사와 소변의 미생물총 및 항균제 감수성 검사를 통해 이루어집니다. 급성 신우신염이 의심되는 경우, 임상 증상 외에도 감염 부위를 명확히 파악하는 방법을 사용해야 합니다.

일반 혈액 검사에서는 대개 백혈구 증가와 함께 백혈구 수치의 좌측 이동이 관찰됩니다. 혈청 내 요소와 크레아티닌 농도는 일반적으로 정상 범위 내에 있습니다. 장기간의 합병증 감염 환자는 양쪽 신장이 염증 과정에 관여할 경우 질소혈증과 빈혈이 발생할 수 있습니다. 합병증이 없는 급성 신우신염과 합병증이 있는 급성 신우신염 모두에서 단백뇨가 발생할 수 있습니다. 신장의 농축 능력 감소는 급성 신우신염의 가장 흔한 징후입니다.

검사를 위한 적절한 소변 채취는 매우 중요합니다. 요도 미생물총에 의한 소변 오염은 방광의 치골상부 천자를 통해서만 예방할 수 있습니다. 이 방법은 영아와 척수 손상 환자의 소변을 채취하는 데 사용할 수 있습니다. 다른 방법으로는 소변을 채취할 수 없는 경우에도 사용됩니다.

이 연구를 위해, 소변을 혼자 보는 동안 소변의 중간 부분을 채취합니다. 남성의 경우, 포경수술을 받지 않은 남성의 경우 포피를 먼저 뒤로 젖히고 음경두를 비누와 물로 씻습니다. 처음 10ml의 소변은 요도에서, 그 다음에는 방광에서 채취합니다. 여성의 경우 오염 가능성이 훨씬 높습니다.

모든 급성 신우신염 환자의 소변 검사에서 백혈구뇨와 세균뇨가 검출되지는 않습니다. 감염 병소가 주로 피질 부위에 있는 환자(사상성 급성 신우신염, 신장 농양, 신주위염 농양) 또는 폐쇄성 급성 신우신염(감염된 신장에서 소변이 배출되지 않는 경우) 환자의 소변 검사에서는 백혈구뇨와 세균뇨가 관찰되지 않을 수 있습니다.

소변 검사에서 적혈구는 괴사성 유두염, 요로의 결석, 방광 경부의 염증 과정 등의 존재를 나타낼 수 있습니다.

급성 신우신염이 의심되는 경우, 소변의 미생물총 및 항생제 감수성을 확인하기 위한 세균학적 검사가 필수적입니다. 일반적으로 여성의 단순 급성 신우신염 진단에는 진단적으로 유의미한 미생물 역가 10⁻⁻ CFU/ml가 ^사용 됩니다. 소변 배양 검사를 통해 미생물을 확인하는 것은 3분의 1의 경우에서만 가능합니다. 20%의 경우 소변 내 세균 농도가 10⁻⁻ CFU/ml 미만 ^입니다.

환자는 미생물총 검사를 위해 혈액 세균 검사를 받습니다(15~20%의 경우 양성으로 나타남). 혈액 내 미생물 배양 검사, 특히 여러 미생물이 검출된 경우, 신주위 농양을 시사하는 경우가 더 많습니다.

따라서 항균 치료는 종종 경험적으로 처방됩니다. 즉, 병원(부서)의 세균학적 모니터링 데이터에 대한 지식, 문헌에서 알려진 임상 연구와 우리 자신의 데이터에 기반하여 병원균 내성에 대한 데이터입니다.

급성 신우염의 기기 진단

급성 신우신염 진단에는 초음파 검사, X선 검사, 방사성핵종 검사 등 방사선 진단 방법도 포함됩니다. 방법의 선택, 적용 순서, 검사 횟수는 진단을 확립하고, 진행 단계와 합병증을 파악하고, 환측 신장과 반대측 신장의 기능 상태와 요역동학을 파악하기에 충분해야 합니다. 진단 방법 중 신장 초음파 검사가 가장 우선시됩니다. 그러나 필요한 경우 요로 폐쇄를 확인하기 위한 색소방광경 검사 또는 신장과 요로의 X선 검사로 검사를 시작합니다.

급성 신우염의 초음파 진단

급성 신우신염의 초음파 영상은 진행 단계와 요로 폐쇄의 유무에 따라 달라집니다. 초기 장액성 염증 단계의 원발성(비폐쇄성) 급성 신우신염은 신장 검사 시 정상적인 초음파 영상을 동반할 수 있습니다. 이차성(복잡하고 폐쇄성) 급성 신우신염의 경우, 이 염증 단계에서는 요로 폐쇄의 징후, 즉 신장 크기 증가, 배아와 신우 확장만 관찰할 수 있습니다. 감염 및 염증 과정이 진행되고 간질 부종이 증가함에 따라 신실질의 에코가 증가하고 피질과 피라미드가 더 잘 구분됩니다. 사구체 신염의 초음파 영상은 장액성 염증 단계와 동일할 수 있습니다. 그러나 신장의 운동성은 종종 감소하거나 없으며, 때로는 신장의 경계가 덜 명확해지고, 피질과 수질층의 구분이 덜 뚜렷해지며, 때로는 불균일한 에코성을 보이는 형태 없는 구조가 드러납니다.

신장 옹종의 경우, 외형이 불룩하고 저에코 구조가 불균일하며 피질과 수질의 구분이 없습니다. 농양이 형성된 경우, 저에코 구조가 관찰되고, 때때로 체액 수준과 농양 피막이 관찰됩니다. 신우염의 경우, 화농성 과정이 신장의 섬유성 피막을 넘어갈 때, 초음파 검사상 에코음성 성분이 우세한 불균일한 구조가 보입니다. 신장의 외형은 불균일하고 불분명합니다.

상부 요로의 다양한 폐색(결석, 협착, 종양, 선천적 폐색 등)이 있는 경우, 요관의 배뇨관, 신우, 그리고 때로는 상부 1/3의 확장이 관찰됩니다. 고름과 염증성 찌꺼기가 있는 경우, 이질성 및 동질성 에코 양성 구조가 나타납니다. 초음파 모니터링은 급성 신우신염의 발생을 동적으로 관찰하는 데 널리 사용됩니다.

급성 신우염의 X선 진단

과거에는 배설성 요로조영술이 주로 사용되었습니다. 그러나 이 검사는 환자의 25~30%에서만 변화를 발견할 수 있습니다. 합병증이 없는 급성 신우신염 환자의 8%만이 치료에 영향을 미치는 이상 소견을 보였습니다.

비폐쇄성 급성 신우신염의 초기 단계(장액성 염증)에서는 방사선학적 증상이 약하게 나타납니다. 급성 신우신염 발병 후 처음 며칠 동안은 다음과 같은 이유로 정맥 요로조영술을 권장하지 않습니다.

• 신장이 대조제를 농축할 수 없습니다.
• 근위 요관의 확장된 부분은 요관 폐쇄와 혼동될 수 있습니다.
• RVC는 탈수 환자에게 급성 신부전을 일으킬 수 있습니다.

정맥 요로조영술은 증상이 있는 요로감염이 있는 여성에게 일상적인 검사로 지정되지 않습니다.

신장 기능, 배설성 요로조영술상 요역동학은 정상 범위 내에 있을 수 있습니다. 신장 윤곽이 약간 커지고 운동성이 제한될 수 있습니다. 그러나 옹이나 농양이 형성되고 신우신염이 발생하는 화농성 단계로 진행되면 X선 사진에 특징적인 변화가 나타납니다.

일반 요로조영술에서는 신장 윤곽의 크기 증가, 운동 제한 또는 부재(흡입 및 호기 시), 부종 조직으로 인한 신장 주변의 희박화 후광, 옹종이나 농양으로 인한 신장 윤곽의 돌출, 결석 음영, 큰 요추 근육의 윤곽의 흐릿함, 매끄러움, 요추 근육의 경직으로 인한 척추 만곡, 그리고 때때로 신장의 변위를 확인할 수 있습니다. 배설 요로조영술은 신장 기능, 요역동학, 신장 및 요로의 X선 해부학적 구조에 대한 중요한 정보를 얻을 수 있도록 해줍니다. 간질 조직의 염증과 부종으로 인해 환자의 20%에서 신장 또는 신장의 일부가 비대해집니다. 신장조영술 단계에서는 피질의 줄무늬가 관찰될 수 있습니다. 부종과 신혈관 협착으로 인한 세뇨관 내 소변 정체는 조영제 배설을 지연시킵니다. 요로 폐쇄의 경우, 폐쇄 증상이 나타납니다. "침묵성 또는 백색" 신장(신장 조영술), 신장 윤곽이 확대되고, 운동성이 제한되거나 없습니다. 부분 요로 폐쇄의 경우, 30~60분 후 배뇨 요로 조영술에서 배뇨관, 신우, 요관이 폐쇄 부위까지 확장된 것을 확인할 수 있습니다. 확장된 신강 내 우심실빈맥(RVC)의 정체는 장시간 관찰될 수 있습니다.

급성 괴사성 유두염(요로 폐쇄 또는 당뇨병의 배경)에서는 유두의 파괴, 유두 윤곽의 침식, 궁둥이의 변형, 그리고 세뇨관 역류의 유형에 따른 조영제가 신실질로 침투하는 것을 볼 수 있습니다.

컴퓨터 단층촬영

CT와 초음파 검사는 신장 및 신주위 농양을 평가하고 위치를 파악하는 데 가장 특이적인 방법이지만, 비용이 많이 듭니다. 스캔 검사에서 쐐기 모양의 치밀한 부위가 관찰되는 경우가 많지만, 이는 몇 주 동안 치료를 성공적으로 마치면 사라집니다. 급성 신우신염에서는 세동맥이 좁아져 신실질에 허혈이 발생합니다.

허혈 부위는 조영제를 사용한 CT 검사로 확인할 수 있습니다. 단층촬영에서는 저밀도의 단일 또는 다중 병소로 나타납니다. 미만성 신장 손상도 발생할 수 있습니다. CT 검사는 신장 주위 농양과 관련된 신장 변위 및 신주위 공간의 체액이나 기체를 보여줍니다. 현재 CT는 초음파보다 더 민감한 검사법입니다. CT는 폐쇄성 급성 신우신염, 균혈증, 하반신 마비, 당뇨병, 또는 약물 치료로 며칠 안에 호전되지 않는 고열 환자에게 적합합니다.

핵자기공명영상(NMR), 급성 신우신염의 혈관조영술 등 다른 X선 진단 방법은 특수한 적응증에 따라 드물게 사용됩니다. 옹종, 농양, 신우염, 종양을 동반한 화농성 낭종 및 기타 질환의 후기 화농성 증상 또는 합병증의 감별 진단에 사용될 수 있으며, 이러한 방법으로 정확한 진단을 내릴 수 없는 경우 사용될 수 있습니다.

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급성 신우염의 방사성핵종 진단

급성 신우신염의 응급 진단을 위한 이러한 연구 방법은 거의 사용되지 않습니다. 이 방법들은 신장의 기능, 혈액 순환, 그리고 요역동학에 대한 귀중한 정보를 제공하지만, 후기 합병증의 동적 관찰 및 발견 단계에서는 주로 사용됩니다.

신장 신티그래피는 급성 신우신염에서 허혈을 진단하는 데 CT와 동일한 민감도를 보입니다. 방사성 동위원소로 표지된 11Tc는 신피질의 근위 세뇨관 세포에 위치하여 기능하는 신실질을 시각화할 수 있습니다. 신장 스캐닝은 특히 소아의 신장 침범을 진단하는 데 유용하며, 역류성 신병증과 국소성 급성 신우신염을 감별하는 데 도움이 됩니다.

원발성 비폐쇄성 급성 신우신염의 신장조영술에서 혈관 및 분비 분절은 편평해지고 2~3배 확장되며, 배설 단계는 약하게 표현되거나 추적되지 않습니다. 순환 장애로 인한 화농성 염증 단계에서는 혈관 분절의 대조가 현저히 감소하고, 분비 분절은 편평해지고 느려지며, 배설 분절은 약하게 표현됩니다. 화농성 과정에 의해 신장이 완전히 손상된 경우, 상부 요로의 폐색이 없는 경우 폐쇄성 곡선을 얻을 수 있습니다. 이차성(폐쇄성) 급성 신우신염의 경우 염증의 모든 단계에서 신장조영술에서 폐쇄성 유형의 곡선을 얻을 수 있으며, 혈관 분절은 낮고, 분비 분절은 느려지며, 영향을 받는 쪽에는 배설 분절이 없습니다.

감별 진단

때때로 급성 신우신염 환자는 특징적인 옆구리 통증이나 신장 통증보다는 하복부 통증을 호소할 수 있습니다. 급성 신우신염은 급성 담낭염, 충수염, 또는 게실염과 혼동될 수 있으며, 세균뇨와 농뇨를 동반할 수도 있습니다. 요관이나 방광에 인접한 충수, 난관-난소, 또는 게실 농양은 농뇨와 동반될 수 있습니다. 요관을 통해 결석이 배출될 때 발생하는 통증은 급성 신우신염과 유사할 수 있지만, 일반적으로 발열이나 백혈구 증가증은 나타나지 않습니다. 동반된 요로 감염이 없는 경우, 소변에서 세균뇨나 농뇨 없이 적혈구가 검출되는 경우가 많습니다.

치료 급성 신우신염

입원에 대한 지표

메스꺼움, 구토, 탈수, 패혈증(신체의 전신적 반응) 증상이 없는 경우, 급성 신우신염 치료는 외래에서 시행되지만, 환자는 의사의 지시를 따라야 합니다. 다른 경우에는 원발성 신우염 및 급성 신우신염 환자(임산부 포함)가 입원합니다.

급성 신우염의 약물 치료

모든 형태의 급성 신우염에는 침상 안정이 필요합니다.

급성 신우신염의 항균 치료는 외래 환자에게 2주간 처방됩니다. 유럽 비뇨기과학회 지침(2006)은 플루오로퀴놀론에 대한 대장균 내성률이 지속적으로 낮은(<10%) 지역에서 경증 급성 신우신염의 1차 치료제로 경구 플루오로퀴놀론을 7일간 사용할 것을 권장합니다. 그람염색 도말 검사에서 그람 양성균이 검출된 경우, 억제제로 보호되는 아미노페니실린 치료를 권장할 수 있습니다.

합병증이 없는 급성 신우신염의 중증 사례에서는 환자를 입원시키고 플루오로퀴놀론계(실로플록사신 또는 레보플록사신), 3세대 세팔로스포린계 또는 억제제 보호형 아미노/아실아미노페니실린계 항생제를 비경구적으로 투여하는 것이 권장됩니다. 이는 환자의 상태와 병원균의 항생제 감수성에 대한 지역적 데이터를 고려하여 결정됩니다. 환자의 상태가 호전되면 경구 플루오로퀴놀론계 항생제를 사용하여 각각 1주 또는 2주 치료 과정을 완료할 수 있습니다. 플루오로퀴놀론계에 대한 대장균 내성 증가가 관찰된 지역이나 플루오로퀴놀론계 항생제에 금기인 환자(예: 임신, 수유, 소아)에게는 2세대 또는 3세대 세팔로스포린계 항생제의 경구 투여가 권장됩니다.

질병 증상이 없는 경우, 치료 후 소변 배양 검사는 권장되지 않습니다. 후속 모니터링을 위해서는 검사지를 이용한 정기적인 소변 검사로 충분합니다. 치료 후 2주 이내에 급성 신우신염 증상이 재발하는 여성의 경우, 분리된 병원균의 항생제 감수성을 확인하기 위해 소변 배양 검사를 반복하고, 요로 구조적 질환을 배제하기 위한 추가 검사를 시행해야 합니다.

재발성 감염의 경우, 급성 신우신염에 대한 항균 치료를 최대 6주까지 지속합니다. 합병증이 없는 급성 신우신염 치료 시작 후 발열과 요추 및 측면 복부 통증이 72시간 이상 지속되는 경우, 요로 폐쇄, 해부학적 이상, 신농양 및 신우염과 같은 합병증을 배제하기 위해 소변 및 혈액의 세균학적 검사를 반복하고 신장의 초음파 및 CT 검사를 시행합니다. 치료 2주 후에 소변의 세균학적 검사를 반복합니다. 요로 결석, 신경화증, 당뇨병, 신유두 괴사를 배경으로 요로 감염이 악화되는 경우, 일반적으로 6주간의 항균 치료가 필요하지만, 재발성 감염의 경우에만 2주간의 치료를 제한적으로 시행하고 지속할 수 있습니다.

급성 신우신염을 앓는 모든 임산부는 입원하여 체온이 정상화될 때까지 비경구 항생제(억제제 보호 베타락탐, 세팔로스포린, 아미노글리코사이드)를 며칠 동안 투여합니다. 그 후에는 경구 항생제를 사용할 수 있습니다. 치료 기간은 2주입니다. 소변 세균 검사 결과가 나오면 치료를 조정합니다.

플루오로퀴놀론계 약물은 임신 중 금기입니다. 요로 감염 및 급성 신우신염에 설파메톡사졸/트리메토프림을 사용하는 것은 내성균이 요로 감염을 유발하는 빈도가 높기 때문에(20~30% 이상) 권장되지 않습니다. 임산부의 경우, 설폰아미드는 빌리루빈과 알부민의 결합을 방해하여 신생아에게 고빌리루빈혈증을 유발할 수 있습니다. 겐타마이신은 태아의 전정와우신경 손상 위험 때문에 신중하게 처방해야 합니다.

급성 신우신염을 올바르게 치료하면 완치되며, 후유증은 없습니다. 소아의 경우 신장 형성이 아직 완료되지 않은 경우 급성 신우신염이 신경화증과 신부전으로 이어질 수 있습니다. 급성 신우신염의 가장 위험한 합병증은 패혈증과 감염성 독성 쇼크입니다. 신장 농양이 형성될 수 있으며, 이 경우 배농이 필요합니다.

임상적으로 발현되는 복잡한 이차성 급성 신우신염의 경험적 치료를 위한 항균제를 선택할 때는 비교적 많은 수의 가능한 병원균과 질병의 중증도를 고려해야 합니다. 급성 신우신염과 패혈증으로 입원한 환자에게는 초기에 녹농균(Pseudomonas aeruginosa), 장내세균과(Enterobacteriaceae family), 엔테로코커스 종(Enterococcus spp.)에 활성이 있는 광범위 항생제(티카실린/클라불란산 또는 아목시실린/클라불란산 + 겐타마이신 또는 아미카신; 3세대 세팔로스포린, 아즈트레오남, 시프로플록사신, 레보플록사신 또는 카바페넴)를 경험적으로 처방합니다. 소변과 혈액의 세균학적 분석을 실시한 후, 결과에 따라 치료를 조정합니다.

이차적이고 합병증이 있는 급성 신우신염의 경우, 질병의 임상 양상에 따라 2~3주 동안 치료를 지속합니다. 치료 종료 1~2주 후 소변 세균 검사를 반복합니다. 임상적으로 재발하는 감염의 경우, 최대 6주까지 더 긴 항균 요법이 처방됩니다.

복잡하거나 이차적인 급성 신우신염을 치료할 때, 요로의 해부학적 또는 기능적 질환, 결석, 그리고 배액관을 제거하지 않으면 급성 신우신염이 재발할 수 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 요로에 영구적인 배액관이 있는 환자는 성공적인 치료에도 불구하고 지속적인 세균뇨와 요로 감염 악화를 경험하게 됩니다. 이러한 감염 위험은 무균 규칙을 준수하고 폐쇄형 배액 시스템을 사용함으로써 줄일 수 있습니다. 바이오필름이 신우로 흘러 들어가 균혈증 및 신장 재감염을 유발하는 것을 방지하기 위해 배액관을 세척하지 않는 것이 좋습니다! 방광에 주기적으로 간헐적으로 카테터를 삽입하는 것은 영구 카테터를 설치하는 것보다 세균뇨를 유발할 가능성이 적습니다. 영구 카테터와 배액관을 사용하는 환자의 요로 감염 예방 약물은 효과적이지 않습니다.

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급성 신우염의 수술적 치료

패혈증과 감염 확산을 조절하기 위해 항균제가 필요하지만, 신장 농양이나 신주위 농양이 발견되면 배액술이 첫 번째 단계입니다. 신장 농양 수술을 받은 환자(23%)에 비해 약물 치료만 받은 환자(65%)에서 세부 예후가 더 좋습니다. 수술이나 신절제술은 기능이 없거나 심하게 감염된 신장에 대한 고전적인 치료법입니다. 일부 저자들은 초음파와 CT로 관찰되는 농양의 경피적 흡인 및 배액술이 가능하다고 생각합니다. 그러나 농양이 농포로 가득 찬 큰 농양에서는 경피적 배액술이 금기입니다.

급성 화농성 신우신염의 수술적 치료는 일반적으로 응급 상황에 시행됩니다. 요관 폐쇄 시 카테터 삽입술은 요로 배액에 항상 적절한 방법은 아닙니다. 그러나 결석, 요관 협착, 종양 등으로 인한 폐쇄성 급성 신우신염에는 적응증이 있습니다.

수술 준비 중이나 수술적 치료가 불가능한 중증 동반 질환이 있는 환자에게 시행할 수 있습니다. 급성 신우신염에서 요관 스텐트(자가 유지형 카테터)를 사용하여 소변 통로를 확보하는 것은 스텐트 기능을 모니터링하고 신장 이뇨를 측정할 수 없으며, 소변이 신장으로 역류할 가능성이 있어 제한적입니다. 폐쇄성 급성 신우신염의 적응증에 따라 경피적 천자 신루술을 시행할 수 있습니다. 환자 상태가 악화되고 신장에 화농성 염증이 처음 나타나는 경우, 신루술이 제대로 기능하더라도 개복 수술을 통해 화농성 병소(신농양, 신주위농양)를 배액합니다.

수술 전에 환자는 특히 신장적출술 시 발생할 수 있는 합병증에 대해 알아야 하며, 이에 대해 서면 동의를 해야 합니다.

신농양과 신주위 농양의 진단이 늦어지는 것은 질병의 예후에 매우 중요하다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 급성 신우신염과 신농양, 그리고 신주위 농양의 감별 진단은 매우 중요합니다. 감별 진단에 도움이 될 수 있는 두 가지 요인은 다음과 같습니다.

• 합병증이 없는 급성 신우염 환자의 대부분은 입원 5일 전에 임상 증상이 나타났지만, 신주위농양 환자의 대부분은 질병의 임상 증상이 5일 이상 지속되었습니다.
• 급성 신우염 환자의 경우 항균 요법을 시작한 후 발열 체온이 4일 이상 지속되지 않으며, 신주위농양 환자의 경우 발열이 5일 이상 지속되며, 평균적으로 약 7일 정도 지속됩니다.

만성 신부전증이나 다낭성 신장 질환을 앓는 환자는 급성 요로 감염이 신주위 농양으로 진행될 위험이 특히 높습니다.

수술 전에는 심전도, 흉부 엑스레이, 맥박, 혈압 외에도 대측 신장의 기능에 대한 정보가 필요합니다.

장기 보존 수술의 주요 단계와 방법은 다음과 같습니다. 요추절개술 후, 신우조직을 절개하여 부종과 염증 징후를 검사합니다. 그런 다음 신우와 요관신우 접합부를 분리합니다. 신우각염, 신우 및 요도주위 경화증의 경우, 변형된 조직을 제거합니다. 신우 절개는 대부분 후방 횡동내 신우절개술 형태로 시행됩니다.

신우 또는 요관 상부 1/3에 결석이 있는 경우 제거합니다. 요관 하부에 위치한 결석은 염증 과정이 가라앉은 후 후속 치료 단계에서, 대부분 DLT(분절 신우... 신우 봉합 후, 필요에 따라 신장 피막을 제거합니다(신 조직의 부종과 허혈을 완화하고 화농성 병소를 배출하기 위함). 염증성으로 변형된 신실질 조각을 조직학적 및 세균학적 검사를 위해 보냅니다. 옹종이 있는 경우 옹종을 절제하고, 신농양은 피막을 절개하거나 피막과 함께 절제합니다. 수술은 신주위 공간, 옹종 절제 부위, 농양 및 신주위 화농성 공동을 광범위하게 배액하여 완료합니다. 안전 배수관을 설치합니다. 연고와 항생제는 국소적으로 사용해서는 안 됩니다.

화농성 급성 신우신염에서 신절제술 시행 여부는 결정하기 어려우며 의사와 상담이 필요합니다. 화농성 급성 신우신염의 결과에 대한 합의된 연구나 근거 기반 연구는 없습니다. 장기 보존 수술 후 신경화증 및 신장 수축에 대한 자료도 없습니다. 급성 신우신염에서 신장의 해부학적 및 기능적 질환을 평가하여 신절제술을 결정할 수 있는 명확한 기준도 없습니다.

각 사례에서 신절제술의 적응증은 신장의 형태적 및 기능적 장애, 신체 상태, 다른 쪽 신장의 상태, 환자의 나이(특히 소아), 동반 질환의 유무, 염증 과정의 특성, 수술 후 패혈증 및 기타 합병증 발생 가능성을 고려하여 엄격하게 개별적으로 결정해야 합니다. 혈전증 징후를 동반하고 신장의 2/3 이상이 화농성 과정에 침범하며, 여러 개의 합류성 종괴가 있거나, 막히고 기능하지 않는 신장에서 장기간 화농성 과정이 지속되는 경우, 신장에 화농성 변화가 발생하고 혈전증이 있는 경우, 신절제술이 절대적으로 필요할 수 있습니다.

화농성 급성 신우신염에서 신절제술의 적응증은 아대상기 및 부대상기의 동반 질환으로 인해 허약해진 환자, 고령 및 노인 환자, 요로패혈증, 그리고 중요 장기가 불안정한 상태에서 감염성 독성 쇼크를 겪은 환자에게서 나타날 수 있습니다. 화농성 과정으로 인해 영향을 받은 신장에서 생명을 위협하는 출혈이 발생하는 경우 수술 중 신절제술을 시행하는 경우도 있습니다. 급성기에 중요한 적응증으로 신주위 농양이나 신장 농양 배액술(경피적 천자 신루술 포함)만 시행할 수 있었던 허약해진 환자에서는 제2기에 신장을 제거하는 경우도 있습니다. 수술 후 항균, 해독 요법, 국소 치료가 효과가 없는 경우, 신주위 조직의 광범위 절제 및 상처 배액을 동반한 신절제술을 재시술합니다.

국제 연구에 따르면, 병원 내 급성 신우신염의 24%에서 요로패혈증이 합병증으로 발생하는 것으로 나타났습니다. 적어도 하나의 화농성 감염 부위가 있는 상태에서 전신 염증 반응의 징후를 보이는 패혈증 합병증이 의심되는 경우, 체외 혈액 정화 및 해독 방법을 사용하는 것이 필요합니다.

예보

합병증이 없는 급성 신우신염은 대개 항생제 치료에 잘 반응하며, 잔류 신장 손상은 최소화됩니다. 재발은 드뭅니다. 소아의 경우, 급성 신우신염의 급성 변화는 대개 가역적이며, 대부분의 경우 새로운 신장 반흔 형성이나 신기능 저하로 이어지지 않습니다. 동적 신신초음파 검사에서 작은 반흔이 관찰되더라도 사구체 여과율은 감소하지 않으며, 잔류 반흔이 있는 소아와 없는 소아 간에 신기능에 차이가 없습니다. 급성 신우신염이 반복적으로 발생하고 큰 반흔이 있는 소아는 건강한 소아보다 배설 요로조영술에서 사구체 여과율이 낮습니다.

성인 환자의 경우, 합병증이 없는 급성 신우신염 후 잔여 신기능 손실이나 흉터 형성은 드뭅니다. 신장 흉터 형성은 대개 환자가 어린 시절에 앓았던 역류성 신병증으로 인해 발생합니다. 합병증이 없는 급성 신우신염은 양성 경과를 보임에도 불구하고, 단일 신장 환자, 진통제 남용 환자, 임산부 등에서 이러한 임상적 형태의 급성 신부전과 관련된 사례가 보고되었습니다. 모든 환자는 혈액투석 없이 회복되었습니다.

저혈압과 파종성 혈관내 응고를 특징으로 하는 패혈성 증후군은 급성 신우신염 환자에서는 비교적 드물며, 당뇨병 환자에서는 더 흔하게 나타납니다.

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