임신 중 임신

Gestosis는 임신 20 주 및 출생 후 최대 48 시간 후에 생기는 중요한 장기 및 기능의 중대한 장애로 특징 지어지는 생리 학적으로 발생하는 임신의 합병증입니다.

동맥 고혈압, 단백뇨, 부종, PON의 증상으로 임상 적으로 나타납니다. 때 용혈, 간 효소 및 혈소판의 증가를 발생하는 심한 자간전증의 버전 - 융모 성 질환 자간전증은 HELLP-증후군의 임신 20주 (영어 용혈, 상승 간 효소, 낮은 혈소판) 전에 발생할 수있는 경우. 자간증의 진단은 경련이있을 때 확립됩니다.

우크라이나와 러시아에서는 임신부의 12-21 %에서 중증도가 8-10 %로 나타납니다. 임산부 사망의 원인 인 중증 임신은 21 %의 사례에서 기록되었다. 주 산기 사망률은 18-30 %입니다. HELLP 증후군은 자간전증 임신 여성의 4-20 %에서 발생합니다. 산모 사망률은 주 산기 24 % (8 %에서 60 %)에 이릅니다.

조만증의 동의어

조산증, OPG- 임신, 늦은 임신, 임신 여성의 독성 혈증, 신장 병증, 자간전증, 자간전증 / 자간전증.

ICD-10 코드

ICD-10에 따른 질병의 이름과 러시아 산부인과 학회 협회의 러시아 분류를 비교 한 결과가 표에 나와 있습니다.

러시아 산부인과 의사 협회 ICD-10 제태의 분류에 관한 서신

ICD-10 코드	ICD-10	RF
011	단백뇨가 동반 된 기존 고혈압	Gestosis *
012 2	임신과 더불어 단백뇨를 동반 한 부종	Gestosis *
013	유의 한 단백뇨가없는 임신성 고혈압
014 0	중간 정도의 자간전증 (신 병증)	중등 증 정도의 조산증 *
014 1	심한 자간전증	심한 정도의 조산증 *
014 9	자간전증 (신 병증) 불특정	자간전증

* gestosis의 심각도를 평가하기 위해서는 GM Savelieva의 수정에 Goke 척도를 사용하십시오.

GM Savelieva의 수정에 Goka 규모

증상	포인트
	1	2	3	4
부종	아니요	경골 또는 비정상적인 체중 증가	경골, 전 복벽	장군
Proteinuria, g / l	아니요	0.033-0.132	0.133-1.0	> 1,0
수축기 혈압, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
확장기 혈압, mmHg	<85	85-90	90 ~ 110	> 110
임신성 고환이 처음 진단 된 재태 연령	아니요	36 ~ 40 세	30-35	24-30
만성 저산소증, 태아의 자궁 내 성장 지연	아니요		1-2 주간의 지연	3 주 이상 지체되는 경우
배경 질환	아니요	임신 전 나타났습니다.	임신 중	임신 중 및 외출 중

Gestosis의 심각도는받은 포인트 합계에 해당합니다.

• 7 개 이하 - 가벼운 정도의 조산증.
• 8-11 - 중등 증.
• 12 세 이상 - 중증 임신.

역학

전염병학은 임신입니다.

최근 몇 년 동안, 임신성 고혈압의 빈도가 증가하여 7-22 %로 다양합니다. Gestosis는 선진국과 개발 도상국에서 모성 사망의 상위 3 가지 원인 중 하나입니다. 미국에서는 임신성 고혈압증이 여러 가지 외래성 질환으로 인한 산모 사망 원인 중 2 위를 차지했으며 산과 출혈, 감염 및 기타 임신 합병증으로 인한 사망보다 사망자 수가 많습니다. Gestosis의 모성 사망 원인에 대한 구조는 계속 3 위를 차지했으며 11.8에서 14.8 %로 나타났습니다. 신생아 이환율 (640-780 ‰)과 사망률 (18-30 ‰)의 주요 원인으로 남아 있습니다. WHO에 따르면, 몸무게가있는 모체에서 태어난 다섯 번째 아이는 육체 및 정신 발달 발달을 어느 정도 위반했으며 유년기와 유아기에 발병률이 현저히 높았다. 사회적 조건뿐만 아니라 재정 조건에서의 지불도 매우 높습니다.

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원인 조증

조산증의 원인

자간전증의 원인은 밝혀지지 않았습니다. 태아 및 태반과의 연관성이 입증되었습니다. 동물은 임신성 모상을 모델링하지 못했습니다. Gestosis의 요인 및 위험도는 표에 나열되어 있습니다.

조산증의 위험 인자

요인	위험도
만성 신장 질환	20 : 1
T235 유전자 동형 접합체 (안 지오 텐시 노젠)	20 : 1
유전자 T235에 의한 이형성	4 : 1
만성 고혈압	10 : 1
항 인지질 증후군	10 : 1
자간전증의 유전 상실증	5 : 1
원시	3 : 1
다태 임신	4 : 1
지방 신진 대사 장애	3 : 1
나이> 35	3 : 1
당뇨병	2 : 1
아프리카 계 미국인 출신	1.5 : 1

Gestosis의 위험 요소 인 낮은 사회 경제적 수준과 젊은 연령은 누구나 인정하지 않습니다.

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병인

조산증의 병인

현재, 조산증의 발병 기전에 대한 다양한 이론이 있습니다. 최근의 연구 해보자 및 MODS 내피 기능 장애의 개발, 일반화 된 혈관 경련, 혈량 저하증, 혈액 미소 순환, 물, 소금 대사의 유동성 및 응고 특성을 위반 이론의 형성과 함께 1 위를 강조하고있다.

SSRM의 발달에서 가장 중요한 역할은 전형적으로 병태 생리 학적 과정인데, 허혈 재관류는 태반과 그 다음에 중요한 기관에서 처음 개발된다. 많은 연구자들은 태아로부터의 면역 적 공격성 요인과 어머니의 면역 학적 내성을 침범하는 태반 허혈의 주된 기원을 주목했다. 태반의 혈관 시스템은 면역 학적 침략의 주요 연결 고리입니다. 동시에 기록에서 혈관 내피 세포에 일반화 된 손상에 이르게 독소, 혈소판 활성화, 특히 TNF 릴리스의 보완 시스템의 활성화, 사이토 카인의 생산, 그들은 경련과 중요한 장기의 허혈. 내피 기능 이상은 조직 학적 장벽의 투과성을 증가시키고 조직 관류를 감소 시키며 PON 증후군을 유발합니다.

중추 신경계의 병인 성 질환

중추 신경계에 의한 뇌동맥 또는 눈부심, 복시, 암점, 일과성 또는 형태 시각 장애를 일으키는 뇌부종의 허혈 연축을 본다 "눈앞 베일." 뇌파를 시행 할 때, 일반적으로 뻗어 있거나 지연되는 리듬 (θ- 또는 σ- 파의 형태), 또는 때로는 천천히 변화하는 집중 활동 또는 발작 유착을 포함합니다.

두통은 자간전증이있는 환자의 40 %에서 발생할 수 있으며, 이후 80 %에서 발생할 수 있습니다. 메스꺼움, 짜증, 공포감, 시각 장애가 동반 될 수 있습니다.

심혈 관계 질환 발생 과정

혈관 경련의 결과 일 수있는 고혈압은 전자 간증의 조기 전조입니다. 이 질병의 발병 초기 단계에서 혈압은 휴식 상태에서의 안정성과 다르지 않으며 혈압의 변동에 따라 24 시간주기마다 일주기 리듬이 변합니다. 처음에는 밤에 혈압을 감소시키지 않고 수면 중에 압력이 상승하기 시작하면 반대의 관계를 관찰합니다. 순환 아드레날린과 노르 에피네프린, 안지오텐신 II에 대한 혈관의 민감도가 증가합니다.

각각 질병의 중등도 형태 20에서 파라미터 15 mmHg로 - 중증 자간전증 환자 인해 oncotic 압력 유의 모세관 벽의 기공율의 저하를 통한 소변 손실 배설으로 내부 플라즈마 볼륨 단백질 수준의 감소이다.

호흡기 계통의 병인성 장애

가장 심한 합병증, 더 자주 의원 성 자연의 AL입니다. 개발 이유 :

• 낮은 혈장 내압과 혈관 내 정수압의 동시 증가,
• 모세 혈관 침투성 증가.

배설 시스템의 병인성 장애

임신성 고혈압이있는 임신부 대부분에서 혈청 크레아티닌 농도의 증가와 함께 신장 관류 및 CF의 감소가 관찰됩니다. KF 줄이는 이유 - 내피 세포에서 사구체 팽창, 축소 사구체 모세 혈관 내강과 피브린의 침착 (사구체 모세관-endotheliosis). 투과성이 증가하면 트랜스페린 및 글로불린과 같이 분자량이 큰 단백질의 소변 농도가 비례하여 증가합니다. 소변의 유병률에도 불구하고 (2 시간 동안 20-30 ml / h 미만의 이뇨증), 신부전의 발병은 비교적 드뭅니다. 급성 관상 괴사는 흔히 가역적 인 신부전의 원인이며, 이는 매우 유리한 예후입니다. 일반적으로 태반 조기 박리, ICE 및 혈액량 감소가 신부전의 발병에 선행됩니다.

혈액 응고 계통의 병리학 적 장애

100x109 / l 미만의 혈소판 감소증은 중증 임신부의 15 %에서 나타난다. 이것은 프로 스타 시클린과 트롬 복산 간의 평형을 위반하는 혈소판의 증가로 인한 것입니다. 섬유소 펩타이드의 농도 증가, 폰 빌레 브란트 수준의 증가, Ville 인자의 높은 활성 및 안티 트롬빈 III의 낮은 함량은 응고 캐스케이드의 활성화를 나타냅니다. HELLP-syndrome과 함께 간 기능을 위반하여 용혈 현상이 관찰 될 수 있습니다. 만성 DIC 증후군의 형성은 중증 임신부의 7 %에서 발생합니다.

간에서의 병리학 적 장애

간 기능 장애의 원인은 분명하지 않습니다. 변화는 간장 간 괴사, 피막 아래 출혈, 간 정맥류에 피브린 침착으로 인해 발생할 수 있습니다. 중증의 조만증에서 간 기능을 위반하면 간장에 관련된 신진 대사에서 약물의 제거에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 간혹 자발적인 파열이 거의 발생하지 않으며 60 %의 경우에서 사망으로 이어진다.

Gestosis - 원인과 pathogenesis

양식

임신 중기의 분류

Gestosis의 문제의 복잡성은 전 세계적으로 단일 분류가 부족하다는 점에서 입증됩니다. 임신 기간 중 발견 된 고혈압 상태를 언급 할 때 용어에 관한 많은 권장 사항이 있습니다. (- 부종, P - 단백뇨, T - 고혈압 G) 자간전증과 자간증, 임신, 임신 중독증에 의해 유발 된 고혈압 및 OPG : 용어 "간증"다음 해외 사용과 함께.

현재 다음과 같은 분류가 세계에서 인정됩니다 :

• 임신 중 고혈압 연구를위한 국제 학회;
• gestosis의 조직;
• 미국 산부인과 학회 (Association of Astetricians and Gynecologists);
• 일본 여성 학회 "임신 여성의 독성에 관한 연구"

Gestosis의 임상 분류가 사용됩니다.

1. 부종.
2. Gestos :
   1. 가벼운 정도;
   2. 중간 정도;
   3. 심한 정도.
3. 자간전증.
4. 자간증.

또한 Gestosis는 순수하고 결합 된 것으로 분류됩니다. 그것은 기존의 만성 질환의 배경에 대해 발생합니다. 그 과정은 이전의 질병에 달려있는 결합 된 임신 중기의 빈도는 약 70 %입니다. 병합 된 임신성 조증의 경우 조기 임상 증상과 더 심한 과정이 특징인데, 일반적으로 증상의 우세가 나타나서 임신성 고혈 발증이 발생합니다.

현재 러시아의 제 증상의 진단은 제 43 차 세계 보건 총회에서 채택 된 질병 및 건강 문제의 국제 통계 학적 분류 X 개정판 (1998)에 근거하여 확인됩니다. II 산과 부문 블록은 "임신, 출산 및 산후 기간 동안 부종, 단백뇨 및 고혈압 장애"라고 불린다.

이환율의 평가를 위해 체질표의 통계적 및 임상 적 분류를 사용하면 통계 지표의 다른 해석과이 질병의 심각성 평가가 이루어집니다.

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진단 조증

심각도 기준

중증 임신부에 대한 기준

• 수축기 혈압이 160mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 110mmHg 이상이면서 2 차원에서 6 시간.
• Proteinuria는 5g / day 이상입니다.
• 올리구아.
• 간질 또는 폐포 AL (더 자주 의원 성 기원).
• Hepatocellular dysfunction (AJIT와 ACT의 증가 된 활동).
• 혈소판 감소증, 용혈, DIC- 증후군.
• 자간전증의 자궁 내 성장 지연 기준.
• 뇌 질환 두통, 과다 반사증, 클로 너스, 시각 장애.
• 상복부 또는 오른쪽 hypochondrium, 메스꺼움, 구토 (HELLP- 증후군) 통증.

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임신 중기의 진단

Gestosis의 진단은 어렵지 않으며 실험실 및 도구 연구의 임상 이미지와 데이터를 기반으로합니다. 고혈압이나 단백뇨가 처음 기록 된 임신 기간은 올바른 진단을 내리는 데 도움이됩니다. 임신 전 또는 20 주까지 고혈압이나 단백뇨가 발병합니다. 임신은 만성 고혈압 (필수 또는 이차성) 또는 신장 병리에 전형적입니다. 임신 중기 (20-28 주)에 확립 된 고혈압은 조산증이 조기에 발병하거나인지 할 수없는 만성 고혈압과 관련이있을 수 있습니다. 후자의 경우 BP는 일반적으로 첫 번째 삼 분기에 감소하고,이 "생리 학적"감소는 본 태성 고혈압 환자에게서 더욱 현저해질 수 있으며 임신 중에 진단을 마스킹합니다.

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실험실 연구

임신에서 고혈압의 진단과 치료에 권장 실험실 시험은 만성 또는 일시적인 고혈압과 신장 질환에서 자간전증을 차별화하는 데 주로 역할을한다. 그들은 또한 조산증의 중증도를 평가하는 데 도움을줍니다. 완벽한 선별 검사를 시도하는 시도는 지금까지는 성공적이지 못했습니다. 그것은 증명되었다가 통계적으로 유의 한이 병리의 초기 마커 중순 임신에서 혈압의 측정과 같은 매개 변수가 될 수 있으므로, 혈압의 외래 모니터링, 혈청 β-hCG 값, 안지오텐신 II, 칼슘 배설, 칼리 크레인 소변 도플러 자궁 동맥에 대한 민감도, 피브로넥틴 혈장 및 혈소판 활성화. 그러나 개별 환자에 대한 실제 가치는 입증되지 않았습니다.

Gestosis 스크리닝을위한 연구

시험	칭의
혈소판	Hemoconcentration은 gestosis (hematocrit 37 % 이상)의 진단을 확증하고 병리학의 중증도를 나타내는 척도로서 작용합니다. gestosis가 용혈을 수반하면 값이 낮을 수 있습니다
혈소판 수	혈소판 감소증이 10 만 ml 미만으로 심한 임신이 확인됩니다.
소변의 단백질 함량	고혈압과 단백뇨가 300mg / day를 초과하면 심한 임신이 나타난다.
혈청 크레아티닌 농도	특히 핍뇨와 병용시 크레아티닌 농도의 증가는 중증 임신을 동반합니다
혈청 중의 요산 농도	혈청 요산 농도의 증가는 암시한다.
혈청 내 트랜스 아미나 아제의 활성	혈청 내 트랜스 아미나 아제의 활성 증가는 간 관련이있는 중증의 조만증을 전제로한다
혈청 중 알부민의 농도	알부민 농도의 감소는 내피의 손상 정도 (투과성)를 나타낸다.

NELP-syroid의 진단 기준

• 상복부 또는 우회 성 저혈구에 통증이 있음.
• Icery 공막과 피부.
• 용혈성 용혈 혈액, 고 빌리루빈 혈증, LDH> 600 units.
• 간 효소의 활성 증가 AST> 70 units.
• 혈소판 감소증 혈소판 수가 100x10 ⁹ / l 미만 입니다.

Gestosis - 진단

치료 조증

조산증 치료

배달에 대한 징후는 심각한 임신과 자간전증입니다. 어머니의 건강을 위협하지 않으면 서 태아의 성장과 발달을 유지하기 위해 자궁 내 환경의 적절한 상태가 유지되는 한 임신이 연장됩니다. 치료는 산부인과 전문의와 마취과 의사 - 심폐 소생술 전문의가 동시에 참여해야하며, 바람직하게는 전문 집중 치료실에서 실시해야합니다.

Gestosis - 치료

심한 징후의 치료에는 경련 증후군, 항 고혈압제 및 수혈 - 수혈 요법 (ITT)의 예방이 포함됩니다.

경련성 경련의 예방

황산 마그네슘

심한 임신과 전자 간증이있는 임산부는 자 간질 발작을 예방하기 위해 황산 마그네슘을 사용합니다. 4g의 초기 투여 량은 10-15 분 내에 주어지며, 보조 주입은 1-2g / h의 속도로 수행된다. 그 후, 혈액에 도달하고 4 시간 이내에 마그네슘 설페이트의 치료 농도가 4-6 mmol / l와 동일하게 유지됩니다. 황산 마그네슘의 도입 배경에 대해 무릎 반사와 이뇨를 모니터해야합니다. 무릎 반사가 사라지는 것은 고 마그네슘증의 징조입니다. 이 경우 황산 마그네슘 주입은 무릎 반사가 나타날 때까지 중단해야합니다. 마그네슘 이온은 혈액 속에서 자유롭고 플라스마 결합 된 형태로 순환합니다. 신장에서 배설. 건강한 사람의 반감기는 약 4 시간이며 신장 기능 장애 (이뇨제 35 ml / h 미만)는 고 마그네슘 혈증을 유발할 수 있으므로 황산 마그네슘의 투여 량을 줄여야합니다.

치료 농도에서, 마그네슘 설페이트는 글루탐산 수용체에 영향을줌으로써 신경근 전달 및 CNS를 억제한다. 다량으로 복용하면 심장 및 서맥에 전도 장애를 일으킬 수 있습니다. 마그네슘 설페이트의 가장 위험하고 생명을 위협하는 효과는 신경근 전달의 감속으로 인한 호흡 저하입니다. 과량의 경우에는 글루 콘산 칼슘 1g 또는 염화칼슘 300mg을 정맥 내 주사한다.

마그네슘 설페이트의 효과

효과	혈장 중 마그네슘 이온 농도, mmol / l
혈장 정상 수준	1.5-2.0
치료 범위	4.0-8.0
심전도 변화 (PQ 간격의 연장, QRS 군의 확장)	5.0 ~ 10.0
깊은 힘줄 반사의 상실	10.0
호흡의 호흡	12.0-15.0
호흡 정지, 중풍 및 AV 차단	15.0
심장 마비	20.0-25.0

항 경련 치료는 출생 후 24 시간 이내에 시행됩니다.

항 고혈압 치료

BP 그것을 편리한 중앙 혈역학 (심장 초음파, rheovasography), 혈압을 매일 모니터링 판정 선택 제어 약물 치료 적정화하는 태반의 혈액 공급의 감소가 감소 될 수 있으므로 140/90 mm 수은 확장기 동맥압이 대폭 감소되어야 초과하는 경우 항 고혈압 치료를 권장 이뇨제는 알부민 치료에만 사용됩니다.

항 고혈압 치료

약물	클래스	전자 간증 치료	심한 임신 증의 치료	부작용
클로니딘	α- 아드레날린 수용체	100-300 mcg iv	하루 최대 300 mcg / m 또는 장내	진정 증후군 취소
지라 랄라 진	말초 혈관 확장제	5 ~ 10 mg iv, 15 ~ 30 분 후 재 도입 가능	20-40 mg	반사성 빈맥
니페디핀	느린 칼슘 채널 차단제	효과가 달성 될 때까지 15-20 분마다 os 당 10 mg 비경 구적으로 천천히 6-10 μg / kg 다음 infusomat를 사용하여 분당 6-14.2 μg / kg	구두로 10-30mg	두통 반사성 심박 급속 증
Labetalol	α-, β- 아드레날린 차단제	5-10 mg iv, 15 분 안에 최대 용량 300 mg까지 재사용 할 수 있습니다	8 시간 후 100-400 mg 구두	태아와 모체에서의 서맥
프로프라놀롤	비 선택적 β- 부신 차단제	구두로 10-20 mg	구두로 10-20 mg	어머니의 서맥

첫 번째 행의 준비는 nifedipine, clonidine, anaprilin으로 간주 될 수 있습니다. 니트로 글리세린과 니트 로프 루시드 나트륨의 사용에는 심각한 합병증이 있으며 권장되지 않습니다. Atenolol의 사용은 태아의 자궁 내 성장 지연과 관련이 있습니다. 여러 무작위 연구 결과 자간전증이나 자간전증이있는 여성에서 항 고혈압 치료가 주 산기 결과를 개선시키지 못한다는 사실이 밝혀졌습니다.

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주입 수혈 요법

혈관 경련으로 인해 자간전증 환자는 혈관 용량이 감소하고 체액 부하에 민감합니다. Hyperhydration과 AL이 가능하기 때문에 다량의 액체의 유입을 삼가 할 필요가 있습니다. 동시에, 주입 용액의 도입을 완전히 포기하는 것은 불가능합니다.

중간 정도의 탈수는과 수용보다 낫습니다. ITT의 양은 하루에 약 1 ~ 1.2 리터입니다. 결정체가 선호된다. 주입 속도는 40-45 ml / h (최대 -80) 또는 1 ml / (kgh) 이하입니다. 처음 2-3 일 동안 이뇨는 양성이어야합니다 (음의 체액 균형). 최적의 CVP는 3-4cm의 물입니다. 예술. 이뇨제는 OL에서만 사용됩니다. 알부민의 수혈은 저알 알부민 혈증 (25 g / l 이하)에서만 가능하며, 출산 후 더 좋습니다.

주입 부하는 경막 외 마취, 비경 구적 항 고혈압 요법, 황산 마그네슘의 정맥 내 투여, 소변량 감소 또는 중추 탈수 증상 (낮은 CVP)에 필요합니다.

NELP-syroid의 치료법

• 우선은 간 파열과 출혈의 배제입니다.
• 용혈 및 혈소판 감소증은 FFP를 추가 주입 한 혈장 교환 체계에서 혈장 교환을 수행하는 적응증입니다.
• 적극적인 출혈이없는 경우 혈소판 수혈을 삼가해야합니다.
• 글루코 코르티코이드 (12 시간마다 정맥 내로 10mg의 dexamethasone을 다른 데이터에 따라) 임명.

마취 수당

제왕 절개 동안, 경막 외 마취는 일반 (자간증 제외)에 비해 더 바람직합니다. 최근의 연구에 따르면 척추와 척추 경막 외 마취는 경막 외 주사제만큼 안전합니다. 국소 마취의 장점 - 혈압 조절, 신장 및 자궁의 혈류 증가, 경련 증후군의 예방. 전신 마취의 위험성은기도 유도, 삽관 및 기관 삽관시의 혈역학 적 불안정성이다. 고혈압과 빈맥은 증가 된 두개 내압 (ICP)의 원인 일 수 있습니다. 국소 마취의 위험은 대개 경막 외 혈종의 발생과 관련이 있습니다.

분만시 자연 출생을 통해 경막 외 마취가 이루어지며 혈소판 감소증에도 불구하고 경막 외 경막 외 경막 형성은 산과에서 매우 드뭅니다. 부분 마취 (혈소판 70-80h10의 수의 그럼에도 불구하고 일반적으로 고립 금지 레벨 ³ / mm ³ ).

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