임신 중 임신 중독증

임신중독증은 생리학적으로 발생하는 임신의 합병증으로, 중요한 장기와 신체 시스템의 심각한 기능 장애를 특징으로 하며, 임신 20주 후부터 출산 후 최대 48시간 이내에 발생합니다.

임상적으로 동맥 고혈압, 단백뇨, 부종, 급성 신부전 증상이 나타납니다. 융모성 질환 의 경우, 임신 20주 이전에 임신중독증이 발생할 수 있습니다. HELLP 증후군(용혈, 간 효소 수치 상승, 혈소판 수치 저하)은 중증 임신중독증의 한 형태로, 용혈, 간 효소 활성 증가, 혈소판 감소를 특징으로 합니다. 자간증은 발작이 있을 때 진단됩니다.

러시아에서는 임신 중 임신 중독증이 임산부의 12~21%, 중증 임신 중독증이 8~10%에서 진단됩니다. 중증 임신 중독증은 산모 사망의 원인으로 전체의 21%를 차지합니다. 주산기 사망률은 18~30%입니다. HELLP 증후군은자간전증 임산부의 4~20%에서 발견됩니다. 자간전증이 있는 경우 산모 사망률은 24%에 달하며, 주산기 사망률은 8~60%에 이릅니다.

임신중절의 동의어

임신중독증, OPG 임신중독증, 후기 임신중독증, 임신중독증, 신병증, 전산증, 전산증/자간전증.

ICD-10 코드

ICD-10에 따른 질병명과 러시아 산부인과학회의 국내 분류를 비교한 내용이 표에 제시되어 있습니다.

러시아 산부인과학회의 임신중절 분류 ICD-10 준수

ICD-10 코드	ICD-10	RF
오11	단백뇨를 동반한 기존 고혈압	임신중독증*
O12.2	단백뇨를 동반한 임신성 부종	임신중독증*
오13	심각한 단백뇨가 없는 임신성 고혈압
O14.0	중등도의 전간증(신병증)	중등도 임신증*
O14.1	중증 자간전증	심각한 임신중독증*
O14.9	자간전증(신병증) 미상	자간전증

* 임신중독증의 심각도를 평가하기 위해 GM Savelyeva가 수정한 Goke 척도를 사용합니다.

GM Savelyeva가 수정한 Goke 스케일

증상	전철기
	1	2	3	4
부종	아니요	정강이에 체중이 늘거나 병적인 체중 증가	정강이, 전복벽	일반화된
단백뇨, g/l	아니요	0.033-0.132	0.133-1.0	>1.0
수축기 혈압, mm Hg	<130	130-150	150-170	>170
이완기 혈압, mm Hg	<85	85-90	90-110	>110
임신중절이 처음 진단된 임신기간	아니요	36-40	30-35	24-30
만성 저산소증, 태아의 자궁 내 성장 지연	아니요		1~2주 지연	3주 이상 지연
배경 질병	아니요	임신 전에 나타났다	임신 중	임신 중 및 야외 활동

임신중절의 심각도는 획득한 점수의 합에 따라 결정됩니다.

• 7 이하 - 경미한 임신증.
• 8-11 - 중등도 임신증.
• 12개 이상 - 심각한 임신중독증.

역학

최근 몇 년 동안 임신중절의 발생률이 증가하여 7~22% 사이에서 변동하고 있습니다. 임신중절은 선진국과 개발도상국에서 산모 사망의 세 가지 주요 원인 중 하나로 남아 있습니다.[ 1 ] 미국에서 임신중절은 다양한 생식기 질환에 이어 산모 사망 원인 중 두 번째로 높으며 사망자 수 면에서 산부 출혈, 감염 및 기타 임신 합병증으로 인한 사망률을 초과합니다. 산모 사망 원인 구조에서 임신중절은 꾸준히 세 번째로 높으며 11.8~14.8%를 차지합니다.[ 2 ] 신생아 이환율(640~780‰)과 사망률(18~30‰)의 주요 원인으로 남아 있습니다.WHO에 따르면 임신중절이 있는 산모에게서 태어난 다섯 번째 아이 중 하나는 신체적, 정신 감정적 발달 장애가 어느 정도 있으며 유아기와 초기 아동기의 발생률이 상당히 높습니다. 사회적, 재정적으로 큰 타격을 입습니다. [ 3 ], [ 4 ]

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원인 임신중독증

임신중독증의 원인

임신중독증의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 태아와 태반과의 연관성은 입증되었습니다. 임신중독증은 동물 모델에서 재현할 수 없습니다. 임신중독증의 요인과 위험 수준은 표에 나와 있습니다.

임신중독증의 위험 요인

요인	위험 수준
만성 신장 질환	20:1
T235 유전자(안지오텐시노겐)에 대한 동형접합성	20:1
T235 유전자의 이형접합성	4:1
만성 고혈압	10:1
항인지질항체증후군	10:1
자간전증의 가족력	5:1
프리미파라	3:1
다태 임신	4:1
지방대사 위반	3:1
나이 >35	3:1
당뇨병	2:1
아프리카계 미국인	1.5:1

낮은 사회경제적 수준과 젊은 연령이 임신중독증 발병의 위험 요인이라는 사실은 모든 사람이 인식하는 것은 아니다.

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병인

현재 임신중독증의 발병 기전에 대한 다양한 이론이 제시되고 있습니다. 최근 연구를 통해 PON 형성과 내피 기능 장애, 전신성 혈관경련, 저혈량증, 혈액의 유변학적 및 응고 특성 장애, 미세순환, 수분-염분 대사 장애를 동반하는 SIRS 이론이 제시되었습니다.

SIRS 발생에서 가장 중요한 역할은 전형적인 병태생리학적 과정인 허혈-재관류에 의해 수행되며, 이는 처음에는 태반에서 발생하고 이후 중요 장기로 이동합니다. 많은 연구자들은 태반 허혈이 주로 면역에 의해 발생하며, 이는 태아의 면역 공격성 요인과 산모의 면역 관용 저하와 관련이 있다고 지적합니다. 태반의 혈관계는 면역 공격성의 주요 연결 고리입니다. 동시에 보체계의 활성화, 사이토카인(특히 TNF) 생성, 내독소 방출, 혈소판 활성화가 관찰되며, 이는 혈관 내피의 전반적인 손상, 혈관 내피 경련 및 중요 장기의 허혈로 이어집니다. 내피 기능 장애는 조직혈액 장벽의 투과성 증가, 조직 관류 감소, 그리고 MODS 증후군의 발생을 유발합니다. [ 14 ]

중추신경계의 병인성 질환

중추신경계에서는 뇌동맥의 혈관경련이나 뇌부종으로 인한 허혈이 관찰되며, 이는 광공포증, 복시, 암점, 흑암시 또는 "맹점"과 같은 시각 장애를 유발합니다. 뇌파(EEG) 검사 시 일반적으로 길고 느린 리듬(θ파 또는 σ파 형태)이 관찰되며, 때로는 느리게 변하는 국소 활동이나 발작성 극파가 포함될 수 있습니다.

두통은 자간전증 환자의 40%, 자간전증이 발생한 환자의 80%에서 발생할 수 있습니다. 두통은 메스꺼움, 과민성, 공포감, 시각 장애를 동반할 수 있습니다.

심혈관계의 병인성 질환

혈관 경련의 결과일 수 있는 고혈압은 자간전증의 초기 증상입니다. 질병 초기 단계에서는 안정 시 혈압이 안정적이지 않으며, 일주기 생체 리듬이 혈압 변동에 따라 변화합니다. 처음에는 밤에 혈압이 감소하지 않다가 수면 중 혈압이 상승하기 시작하면 혈압과 반대의 양상을 보입니다. 혈중 아드레날린과 노르아드레날린, 그리고 안지오텐신 II에 대한 혈관의 민감도가 증가합니다.

중증 임신증 환자의 경우, 소변으로 배출되고 모세혈관의 다공성 벽을 통해 손실되기 때문에 혈장량과 단백질 수치가 감소합니다. 삼투압 감소가 관찰되는데, 중등도 및 중증 질환에서 각각 20mmHg와 15mmHg 수준입니다.

호흡기계의 병인성 질환

가장 심각한 합병증은 종종 의인성으로 발생하는 OL(퇴행성 관절염)입니다. OL의 발생 원인은 다음과 같습니다.

• 혈관 내 정수압이 동시에 증가하는 낮은 삼투압
• 모세관 투과성 증가

배설계의 병인성 장애

임신성 임신증이 있는 대부분의 임산부는 신장 관류 감소와 낭포성 섬유증(CF)을 보이며, 이에 따라 혈청 크레아티닌 농도도 증가합니다. 낭포성 섬유증 감소의 원인은 사구체 부종, 사구체 모세혈관 내강 협착, 그리고 내피세포 내 피브린 침착(사구체-모세혈관 내피증)입니다. 투과성 증가는 소변 내 트랜스페린이나 글로불린과 같은 고분자량 단백질의 농도를 비례적으로 증가시킵니다. 소변량 감소(즉, 2시간 동안 이뇨량이 20~30ml/h 미만)가 흔하지만, 신부전으로 진행되는 경우는 비교적 드뭅니다. 급성 세뇨관 괴사는 종종 가역적 신부전의 원인이 되며, 예후가 매우 좋습니다. 일반적으로 조기 태반 조기 박리, 파종성 내혈관 내응고(DIC), 저혈량증이 신부전 발생에 선행합니다.

혈액 응고계의 병인성 장애

중증 임신증 환자의 15%에서 100x109/L 미만의 혈소판 감소증이 관찰됩니다. 이는 프로스타사이클린과 트롬복산의 불균형으로 인한 혈소판 소모 증가로 인해 발생합니다. 피브리노펩타이드 농도 증가, 폰 빌레브란트 인자 수치 증가, 빌레 인자 활성도 증가, 그리고 항트롬빈 III 함량 감소는 혈액 응고 연쇄 반응의 활성화를 나타냅니다. HELLP 증후군과 함께 간 기능 장애 시 용혈이 관찰될 수 있습니다. 중증 임신증 환자의 7%에서 만성 DIC 증후군이 발생합니다.

간의 병인성 질환

간 기능 장애의 원인은 명확하지 않습니다. 문맥 주위 간 괴사, 피막하 출혈, 또는 간 굴모양혈관 내 피브린 침착으로 인해 변화가 발생할 수 있습니다. 중증 임신성 빈혈에서 간 기능 장애는 간에서 대사되는 약물의 체내 배출에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 자연적 간 파열은 매우 드물며, 60%의 경우 사망에 이릅니다.

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양식

임신중독증 문제의 복잡성은 전 세계적으로 통일된 분류 체계가 없다는 사실에서 드러납니다. 임신 중 발견되는 고혈압 질환을 지칭하는 용어에 대해서는 다양한 권장 사항이 있습니다. "임신중독증"이라는 용어 외에도 해외에서는 자간전증 및 자간전증, 임신성 고혈압, 그리고 OPG 임신중독증(O - 부종, P - 단백뇨, H - 고혈압)이 사용됩니다.

현재 세계적으로 다음과 같은 분류가 인정되고 있습니다.

• 임신성 고혈압 연구를 위한 국제 학회
• 임신의 조직
• 미국 산부인과 의사 협회
• 일본 임신 중독증 연구 학회.

임신중독증의 임상적 분류가 사용됩니다.

1. 부종.
2. 임신중독증:
   1. 경미한 정도;
   2. 평균 학위;
   3. 심각한 정도.
3. 자간전증.
4. 경련.

임신중독증은 단순 임신중독증과 복합 임신중독증으로 나뉘는데, 복합 임신중독증은 임신 전 만성 질환을 배경으로 발생하는 경우를 말합니다. 복합 임신중독증의 빈도는 약 70%이며, 그 진행 과정은 기존 질환에 따라 달라집니다. 복합 임신중독증은 초기 임상 증상과 더 심한 경과를 보이며, 일반적으로 임신중독증이 발생한 질환의 증상이 더 두드러집니다.

현재 러시아에서 임신중독증 진단은 제43차 세계보건총회에서 채택된 국제질병통계분류(1998년 제10차 개정)를 바탕으로 검증되고 있습니다. 산부인과 섹션 2 블록은 "임신, 출산 및 산후 기간 동안의 부종, 단백뇨 및 고혈압 질환"으로 분류됩니다.

임신중독증의 통계적, 임상적 분류를 사용하여 질병률을 평가하면 통계적 지표에 대한 다양한 해석과 질병의 심각도 평가가 이루어집니다.

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진단 임신중독증

중증 임신증의 기준

• 6시간 동안 2회 측정한 결과 수축기 혈압이 160mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 110mmHg 이상인 경우.
• 단백뇨가 하루 5g 이상입니다.
• 올리구리아.
• 간질성 또는 폐포성 OL(대개 의인성 기원).
• 간세포 기능 장애(ALT 및 AST 활동 증가).
• 혈소판감소증, 용혈, DIC 증후군.
• 태아의 자궁 내 성장 제한. 자간전증의 진단 기준.
• 뇌 질환: 두통, 과반사, 경련, 시각 장애.
• 상복부 또는 우측 상복부에 통증, 메스꺼움, 구토(HELLP 증후군).

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임신중독증 진단은 어렵지 않으며 임상 소견과 검사실 및 기기 검사 자료를 기반으로 합니다. 고혈압이나 단백뇨가 처음 기록된 재태 연령은 정확한 진단에 도움이 됩니다. 임신 전 또는 임신 20주 이전에 고혈압이나 단백뇨가 발생하는 것은 만성 고혈압(본태성 또는 이차성) 또는 신장 질환의 특징입니다. 임신 중반(20~28주)에 발생한 고혈압은 임신중독증 조기 발병 또는 인지되지 않은 만성 고혈압과 관련이 있을 수 있습니다. 후자의 경우, 혈압은 일반적으로 임신 초기에 감소하며, 이러한 "생리적" 감소는 본태성 고혈압 환자에서 더욱 두드러져 임신 중 진단을 흐리게 만들 수 있습니다.

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실험실 연구

임신 중 고혈압 진단 및 치료에 권장되는 검사실 검사는 주로 임신중독증을 만성 또는 일과성 고혈압 및 신장 질환과 감별하는 데 사용됩니다. 또한 임신중독증의 중증도를 평가하는 데에도 도움이 됩니다. 현재까지 이상적인 선별 검사를 찾으려는 시도는 성공적이지 못했습니다. 임신 중기 혈압 측정, 활동 혈압 모니터링, 혈청 β-hCG, 안지오텐신 II 민감도, 소변 칼슘 배설, 소변 칼리크레인, 자궁동맥 도플러 검사, 혈장 피브로넥틴, 혈소판 활성화와 같은 지표들이 이 병리의 초기 지표로서 통계적으로 유의미할 수 있는 것으로 나타났습니다. 그러나 개별 환자에게 실질적인 유용성은 입증되지 않았습니다.

임신중독증 선별검사를 위한 연구 제안

시험	정당화
헤마토크릿	혈액농축은 임신중독증(헤마토크리트 37% 이상) 진단을 확진하며 , 병리의 중증도를 나타내는 지표로 작용합니다. 임신중독증과 용혈이 동반되는 경우, 혈액농축 수치가 낮을 수 있습니다.
혈소판 수	1ml당 10만개 미만의 혈소판 감소증은 심각한 임신증을 확인시켜 줍니다.
소변의 단백질 함량	단백뇨가 300mg/일 이상인 고혈압은 심각한 임신증을 나타냅니다.
혈청 크레아티닌 농도	특히 소변량 감소와 함께 크레아티닌 농도가 증가하는 경우 심각한 임신 중독증을 시사합니다.
혈청 요산 농도	혈청 요산 농도의 증가는 다음을 시사합니다.
혈청 트랜스아미나제 활성	혈청 트랜스아미나제 활동 증가는 간 관련 질환을 동반한 심각한 임신증을 시사합니다.
혈청 알부민 농도	알부민 농도의 감소는 내피세포의 손상 정도(투과성)를 나타냅니다.

HELLP 증후군 진단 기준

• 상복부 또는 오른쪽 상복부에 통증이 있습니다.
• 강막과 피부의 황달.
• 용혈 용혈된 혈액, 고빌리루빈혈증, LDH >600 U.
• 간 효소 활성 증가 AST >70 U.
• ^{혈소판 감소증: 혈소판 수가 100x10 9} /l 미만입니다.

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치료 임신중독증

분만 적응증은 중증 임신중독증과 자간전증입니다. 자궁 내 환경이 산모의 건강에 위험을 초래하지 않으면서 태아의 성장과 발달을 지원하기에 충분하다면 임신은 연장됩니다. 치료는 산부인과 전문의와 마취과 전문의가 동시에 참여하여, 가급적이면 전문 중환자실에서 시행해야 합니다.

심각한 임신중독증의 치료에는 경련 증후군 예방, 항고혈압제 투여 및 주입-수혈 요법(ITT)이 포함됩니다.

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경련증후군 예방

황산마그네슘

중증 임신중독증 및 자간전증이 있는 임산부의 경우, 자간전증 발작 예방을 위해 황산마그네슘을 사용합니다. 초기 용량인 4g을 10~15분에 걸쳐 투여하고, 이후 1~2g/h의 속도로 유지 주입합니다. 이후 혈중 황산마그네슘 농도가 4~6mmol/l에 도달하고 4시간 동안 유지됩니다. 황산마그네슘 투여 중에는 무릎 반사와 이뇨 작용을 모니터링해야 합니다. 무릎 반사가 소실되는 것은 고마그네슘혈증의 징후입니다. 이 경우, 무릎 반사가 나타나기 전에 황산마그네슘 주입을 중단해야 합니다. 마그네슘 이온은 유리 형태 및 혈장 단백질 결합 형태로 혈액을 순환하며, 신장을 통해 배설됩니다. 건강한 사람의 반감기는 약 4시간입니다. 신장 기능 장애(이뇨 작용이 35ml/h 미만)는 고마그네슘혈증을 유발할 수 있으므로 황산마그네슘 용량을 줄여야 합니다.

치료 농도에서 황산마그네슘은 글루탐산 수용체에 영향을 미쳐 신경근 전달과 중추신경계를 억제합니다. 고용량에서는 심장 전도 장애와 서맥을 유발할 수 있습니다. 황산마그네슘의 가장 위험하고 생명을 위협하는 효과는 신경근 전달 속도 저하로 인한 호흡 저하입니다. 과다 복용 시에는 글루콘산칼슘 1g 또는 염화칼슘 300mg을 정맥 투여합니다.

황산마그네슘의 효과

효과	혈장 내 마그네슘 이온 농도, mmol/l
정상 혈장 수치	1.5-2.0
치료 범위	4.0-8.0
심전도 변화(PQ 간격 연장, QRS 복합체 확장)	5.0-10.0
심부건반사 상실	10.0
호흡 저하	12.0-15.0
호흡 정지, 동방 및 방실 차단	15.0
심부전	20.0-25.0

항경련제 치료는 분만 후 24시간 동안 시행됩니다.

항고혈압 치료

혈압이 140/90mmHg를 초과하는 경우 항고혈압제 치료가 권장됩니다. 동맥 이완기 혈압은 급격히 낮춰서는 안 됩니다. 이완기 혈압이 낮아지면 태반으로의 혈액 공급이 감소할 수 있기 때문입니다. 약물을 선택하고 치료의 적절성을 모니터링하기 위해 중심 혈역학(에코 CG, 유변 조영술) 지표를 확인하고 매일 혈압을 모니터링하는 것이 좋습니다. 이뇨제는 OL 치료에만 사용됩니다.

항고혈압 치료

준비	수업	자간전증 치료	중증 임신증 치료	부작용
클로니딘	α-아드레날린 작용제	100-300mcg 정맥주사	최대 300mcg/일 근육주사 또는 장관내 주사	진정제 금단 증후군
히드랄라진	말초 혈관 확장제	5-10mg 정맥 투여, 15-30분 후 반복 투여 가능	20~40mg	반사성 빈맥
니페디핀	칼슘 채널 차단제	효과가 나타날 때까지 15-20분마다 10mg씩 경구 투여합니다. 비경구적으로 6-10mcg/kg을 천천히 투여한 후 주입 펌프를 사용하여 분당 6-14.2mcg/kg을 투여합니다.	10-30mg 경구 투여	두통 반사성 빈맥
라베탈롤	α-, β-아드레날린 차단제	5-10mg 정맥 투여, 15분 후 최대 300mg까지 2배 용량으로 반복 투여 가능	8시간마다 100~400mg 경구 투여	태아와 산모의 심박수 감소
프로프라놀롤	비선택적 β-차단제	10-20mg 경구 투여	10-20mg 경구 투여	산모의 서맥

1차 치료제로는 니페디핀, 클로니딘, 아나프릴린이 있습니다. 니트로글리세린과 니트로프루시드나트륨은 심각한 합병증을 유발하므로 권장되지 않습니다. 아테놀롤은 자궁 내 성장 지연과 관련이 있습니다. 여러 무작위 연구 결과에 따르면 임신중독증이나 자간전증이 있는 여성에게 항고혈압제를 투여해도 주산기 예후가 개선되지 않는 것으로 나타났습니다.

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주입-수혈 요법

자간전증 환자는 혈관 경련으로 인해 혈관 용적이 감소하고 체액 부하에 민감합니다. 과수화와 OL(수액 과다)이 발생할 수 있으므로 다량의 수액 투여는 삼가야 합니다. 동시에, 수액 투여를 완전히 피할 수는 없습니다.

중등도의 탈수는 과수화보다 낫습니다. ITT(투석) 용량은 약 1~1.2L/일입니다. 결정질 용액이 선호됩니다. 주입 속도는 40~45ml/h(최대 - 80ml) 또는 1ml/(kg x h)를 넘지 않아야 합니다. 처음 2~3일 동안은 이뇨가 양호해야 합니다(음성 체액 균형). 최적의 CVP(혈압)는 3~4cmH2O입니다. 이뇨제는 OL(신장실질)에서만 사용합니다. 알부민 수혈은 저알부민혈증(25g/l 미만)인 경우에만 가능하며, 분만 후가 바람직합니다.

경막외 마취, 비경구 항고혈압제 치료, 황산마그네슘 정맥 투여, 소변량 감소 또는 중추 탈수 증상(CVP 낮음)이 있는 경우 주입 부하가 필요합니다. [ 31 ]

HELLP 증후군 치료

• 간 파열 및 출혈을 배제하는 것이 가장 중요합니다.
• 용혈과 혈소판 감소증은 FFP를 추가로 투여하는 혈장 교환 방식의 혈장교환술의 적응증입니다.
• 활동성 출혈이 없는 한 혈소판 수혈은 피해야 합니다.
• 글루코코르티코이드 투여(다양한 출처에 따르면 12시간마다 덱사메타손 10mg을 정맥 주사). [ 32 ]

마취 매뉴얼

제왕절개술 시에는 경막외 마취가 전신 마취보다 더 바람직합니다(자간전증 제외). 최근 연구에 따르면 척추 마취와 척추-경막외 복합 마취가 경막외 마취만큼 안전합니다. 부위 마취의 장점은 혈압 조절, 신장 및 자궁태반 혈류 증가, 그리고 경련 증후군 예방입니다. 전신 마취의 위험은 기관 유도, 기관 삽관 및 발관 시 혈역학적 불안정성입니다. 고혈압과 빈맥은 두개내압(ICP) 상승을 유발할 수 있습니다. 부위 마취의 위험은 일반적으로 경막외 및 경막하 혈종 발생과 관련이 있습니다.

질식 분만 시에는 경막외 마취를 시행합니다. 산부인과에서는 혈소판 감소증에도 불구하고 경막외 혈종과 경막하 혈종이 매우 드뭅니다. 그러나 일반적으로 국소 마취의 금지 수준(혈소판 수 70-80x10⁶ ^/ mm⁶ ⁾ 을 구분합니다.

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