소아 만성 사구체신염

소아 만성 사구체신염은 사구체에 주로 손상이 발생하는 신장 질환군으로, 병인, 발병 기전, 임상적 및 형태학적 증상, 경과 및 결과가 다양합니다.

사구체신염의 주요 임상 유형(급성, 만성 및 급속 진행형)은 독립적인 질병학적 형태이지만, 그 특징적인 증상은 많은 전신 질환에서도 발견될 수 있습니다.

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역학

사구체신염 발생률은 소아 10,000명당 평균 33명입니다. 미국에서는 매년 소아 10만 명당 2명의 원발성 신증후군 환자가 새로 진단됩니다. 최근 몇 년 동안 소아와 성인 모두에서 스테로이드 저항성 신증후군(SRNS) 발생률이 증가하는 추세이며, 이는 주로 국소성 분절성 사구체경화증(FSGS) 때문입니다.

신증후군 소아에서 단백뇨로 인해 시행된 신장 생검의 7~10%에서 FSGS가 발견됩니다. 신증후군은 유럽보다 아시아에서 더 흔하게 발생합니다.

막성 신병증은 성인 환자에서 가장 흔한 만성 사구체신염의 변종 중 하나이며, 전체 사구체신염 사례의 평균 20~40%를 차지합니다. 소아에서는 신증후군을 동반한 막성 신병증이 전체 사례의 1% 미만에서 발생합니다.

MPGN은 어린이에게서 매우 드물며, 모든 생검의 1~3%에서만 발생합니다.

소아 사구체신염은 대부분 5세에서 16세 사이에 발견됩니다. 특발성 신증후군은 대부분 2세에서 7세 사이에 나타납니다. 이 질환은 남아에서 여아보다 2배 더 흔하게 발생합니다.

IgA 신병증은 전 세계적으로 가장 흔한 원발성 사구체병증 중 하나입니다. 유병률은 미국에서 10~15%, 아시아에서는 50%에 이릅니다. IgA 신병증은 남성에서 더 흔하게 발생하며, 비율은 일본에서는 2:1, 북유럽과 미국에서는 6:1입니다. 가족력도 거주 지역에 따라 10~50%의 환자에서 관찰됩니다.

RPGN의 발생률은 아직 확립되지 않았는데, 이는 특히 소아에서 병리학적 특징이 드물기 때문입니다. RPGN에 대한 대부분의 연구는 서술적 성격을 띠고 있으며 소규모 환자 집단을 대상으로 수행되었습니다.

원인 만성 사구체신염

소아 만성 사구체신염의 원인은 여전히 대부분 불분명하며, 병인을 알아낼 수 있는 경우는 5~10%에 불과합니다.

때때로 바이러스(B형, C형 간염, 헤르페스, 엡스타인-바 바이러스)가 지속되는 경우가 있습니다. 이러한 과정은 동반 질환(급성 호흡기 감염, 편도선염 악화, 소아 감염)으로 인해 악화될 수 있습니다. 그러나 만성 질환의 발생에는 항원 효과에 대한 개인의 유전적으로 결정되는 면역 반응이 중요한 역할을 합니다.

사구체신염의 진행은 세포 증식, 세포외기질 축적에 따른 경화, 그리고 신장 수축으로 특징지어집니다. 전신 및 사구체 내 동맥 고혈압, 장기간 단백뇨, 고지혈증과 같은 비면역 기전이 주요 역할을 합니다. 이러한 요인들은 전신 및 국소적으로 안지오텐신 II(AT II)의 양을 증가시키고, 이는 사구체간질 세포의 증식을 강력하게 자극하여 섬유화와 경화를 유발합니다.

형태학적으로 다음과 같은 특징이 있습니다.

• 증식성 GN: 중막증식성 GN(MsPGN), 중막모세혈관 또는 막증식성 GN(MPGN), 초승달 모양 모세혈관 외(ECC)
• 비증식성 GN: 최소 변화(NCM), 막성 GN, 국소성 분절성 사구체경화증(FSGS).

만성 사구체신염의 원인은 무엇입니까?

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조짐 만성 사구체신염

만성 사구체신염은 일반적으로 진행성 질환으로, 대부분의 형태학적 변이가 이미 소아기에 만성 사구체신염으로 발전합니다. 소아 신장학에서 만성 사구체신염은 선천성 및 유전성 신증에 이어 만성 신부전의 원인 중 두 번째로 많습니다.

소아 만성 사구체신염의 경과는 재발성, 지속성, 진행성으로 나눌 수 있습니다. 재발성 사구체신염은 약물 유발 또는 자연 관해가 다양한 기간 동안 나타나는 것이 특징입니다. 지속성 사구체신염은 초기 단계에서 신기능이 보존된 상태에서 진행이 지속적으로 진행되는 것이 특징입니다. 그러나 수년 후 만성 신부전(CRF)으로 악화됩니다. 진행성 사구체신염의 경우, 발병 후 2~5년 이내에 소아에서 만성 사구체신염이 더 빠르게 진행되는 것으로 알려져 있습니다. 만성 사구체신염의 예후는 임상적, 형태학적 변이와 시기적절한 치료 여부에 따라 달라집니다.

만성 사구체신염의 신증 형태 또는 특발성 신증후군.

3세에서 7세 사이의 소아는 이전에 급성 초기 증상을 보인 적이 있는 경우 발병합니다. 환자를 적절히 관찰하면 이후 악화가 발생하더라도 심각한 부종이 동반되는 경우는 드뭅니다. 이러한 악화(60-70%)는 대개 동반 질환(급성 호흡기 감염, 소아 감염)이 있거나, 건강한 상태에서(30-40%) 발생합니다. 부모는 눈꺼풀의 경미한 끈적거림을 호소합니다. 소변 검사에서 단백질 함량 증가가 관찰됩니다. 드물게 관찰이 제대로 이루어지지 않으면 심각한 부종이 발생합니다. 검사실 검사에서 비특이성...

가장 흔한(85-90%) 형태학적 변이는 최소 변화 질환(MCD)입니다. 이 용어는 광학 현미경에서 사구체가 변하지 않는다는 사실과 관련이 있습니다. 전자 현미경에서는 작은 사구체 세포 다리가 "녹아내리는" 모습이 보입니다. 이 그룹의 대부분의 환자는 글루코코르티코이드 치료에 높은 민감도를 보입니다. 국소 분절 사구체 경화증(FSGS)은 덜 흔합니다(10-15%). 광학 현미경에서 사구체는 변하지 않거나 사구체 사이세포의 약간의 증식을 보입니다. 전자 현미경에서는 사구체 세포가 두꺼워지는 모습이 보이지만, 일부 사구체에서 분절 사구체 사이세포 경화증이 나타나는 것이 특징적입니다. 세뇨관 상피의 위축, 간질의 침윤 및 섬유화도 관찰됩니다.

FSGS의 임상 양상은 신증후군에 고혈압과 혈뇨가 추가되고 호르몬 저항성이 발생하는 것이 특징입니다. 이 경우, 질병의 형태학적 양상을 명확히 하고 향후 치료 방향을 결정하기 위해 신장 생검을 시행해야 합니다.

신염 증후군을 동반한 만성 사구체신염의 경과에는 여러 가지 변형이 있습니다.

• 자주 재발하는 과정(1년에 최소 4회 재발 또는 6개월에 2회 재발)
• 재발이 거의 없는 경과(6개월 내 재발이 2회 미만). 대부분의 NSMI 환자의 예후는 양호합니다.

NS의 재발은 발병 5년 후부터 감소합니다. NSMI를 보이는 주요 집단에서는 질병이 진행되지 않으며, 신기능도 손상되지 않습니다. 소수 집단에서는 악화 재발이 지속될 수 있으며, 대개 단백뇨로만 나타납니다. NS가 형태학적 변이인 FSGS로 나타나는 경우 예후는 좋지 않습니다. 대부분의 환자는 치료에 저항하며, 1~20년에 걸쳐 점진적인 신기능 저하, 고혈압 진행, 만성 신부전으로 진행됩니다.

소아의 만성 사구체신염의 혈뇨성 형태

만성 사구체신염의 혈뇨형은 급성 호흡기 질환 발생 후 2~5일 이내에 재발성 고립성(부종 및 고혈압 없음) 거대혈뇨 또는 미세혈뇨와 함께 1일 1g 미만의 단백뇨 또는 단백뇨 없이 발생하는 것이 특징입니다. 이 질환은 대부분 버거병 또는 IgA 신병증이라고 하는 특정 형태의 신우신염에 기인합니다. 현재 버거병은 세계 여러 국가에서 가장 흔한 혈뇨성 사구체신염 중 하나로 여겨집니다. 혈뇨형 사구체신염을 앓는 소아의 거의 절반이 버거병을 앓고 있습니다. 이 질환은 남아와 10세 이상 소아에게 더 흔하게 나타납니다.

원인은 상기도의 바이러스 또는 세균 감염, 그리고 HB5 항원의 보균과 관련이 있습니다. 그러나 더 흔한 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.

혈뇨형의 발병 기전에서 주요 역할은 면역 복합체 기전에 의해 수행됩니다. IC에 IgA가 포함되어 있는 경우, 이 변이형을 IgA 신병증 또는 버거병이라고 합니다.

형태학적으로 볼 때, 이것은 사구체중막세포의 증식, 사구체중막 기질의 확장, 사구체중막과 내피하조직에 IC가 침착되는 것이 특징인 사구체중막증식성 신염입니다.

임상적으로 다음과 같은 과정 변형이 구별됩니다.

• 급성 호흡기 바이러스 감염으로 인해 발생하는 재발성 거대혈뇨. 거대혈뇨의 지속 기간은 수주에서 수년까지 다양할 수 있습니다. 증상이 없는 기간에는 소변 검사 결과가 정상으로 유지될 수 있습니다.
• 다량혈뇨가 한 번 발생한 후 지속적으로 소량혈뇨가 나타나는 경우.

이 질환은 재발성 또는 지속성으로 진행이 느립니다. 동맥 고혈압과 신증후군이 동반될 경우 예후가 악화됩니다.

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만성 사구체신염의 혼합형

소아에서는 비교적 드물지만 청소년에게서 더 흔하게 발생하는 질환입니다. 이 질환의 발병은 과거 바이러스 감염 및 B형 간염 바이러스의 지속성과 관련이 있습니다. 그러나 대부분의 경우 발병 원인과 악화 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.

가장 흔한 형태학적 변이는 막증식성(사구체 모세혈관) 사구체신염입니다. 형태학적 소견은 사구체 기저막과 내피세포 사이에 위치한 사구체 모세혈관 기질의 증가와 미만성 사구체 모세혈관 증식을 특징으로 하며, 이로 인해 사구체 기저막이 두꺼워지고 이중 윤곽을 보입니다.

소아 만성 사구체신염 증상은 신증후군과 혈뇨 및/또는 동맥 고혈압의 조합으로 나타납니다. 진단은 신생검을 통해 확진됩니다.

이 질환은 지속적인 고혈압, 중증 지속성 단백뇨, 그리고 조기 신장 기능 장애를 동반하여 진행성으로 진행되며, 발병 후 10년 이내에 만성 신부전으로 진행됩니다. 경우에 따라 임상적 관해를 얻을 수 있습니다. 신장 이식을 받은 경우에도 질환이 재발할 수 있습니다.

양식

현재 사구체신염에 대한 통일된 임상 분류는 개발되지 않았는데, 이는 이 질환을 단일 임상적, 형태학적 병리학적 단위로 보는 관점을 반영합니다. 만성 사구체신염에 대한 가장 일반적인 국내 분류는 임상적 및 검사실 증후군에 기반합니다.

• 만성 사구체신염의 한 형태.
  • 신증.
  • 혼합형.
  • 혈뇨.
• 신장 과정의 활동.
  • 악화 기간.
  • 부분적 완화 기간.
  • 임상적, 검사적 완치 기간이 끝났습니다.
• 신장 기능 상태.
  • 위반 없음.
  • 위반 시.
  • 만성 신부전증.

현재 만성 사구체신염의 형태학적 분류가 널리 사용되고 있으며, 이는 7가지 주요 형태학적 변형을 구분합니다.

• • 최소한의 변화
  • 막성 사구체신염
  • 막증식성 사구체신염(MPGN)
  • 중피증식성 사구체신염(MPGN)
  • 국소성 분절성 사구체경화증(FSGS)
  • 섬유성 사구체신염
  • 급속 진행성 사구체신염(초승달 모양 모세혈관외 신염)(RPGN).

IgA 신병증은 MsPGN의 한 변종으로, 중배엽에 IgA가 주로 고정되어 지속적인 미세혈뇨 및/또는 거대혈뇨가 특징입니다.

발병의 병인학적 메커니즘에 따라 다음과 같은 사구체신염이 구별됩니다.

• 비면역성 사구체병증:
  • 최소한의 변화
  • FSGS;
  • 막성 신병증
• 면역 염증성 증식성 사구체신염:
  • MzPGN;
  • 엠피지엔;
  • 확산성 모세혈관외 사구체신염(초승달 모양)
  • 국소성 사구체신염.

만성 사구체신염의 진행 과정에 따라 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다.

• 재발성(자연적 또는 약물 유발성 완화가 주기적으로 발생함)
• 지속적(신장기능이 정상으로 장기간 유지되면서 사구체신염의 활동이 지속적으로 관찰됨)
• 진행성(사구체신염 활동은 일정하지만 SCF가 점차 감소하고 만성 신부전이 형성됨)
• 급속히 진행됩니다(만성 신부전증은 수개월에 걸쳐 발생합니다).

지속성 경과의 변형으로, 만성 사구체신염의 활동성이 낮고 증상이 경미한 잠복성(무감각성) 경과를 구분할 수 있습니다. 글루코코르티코이드에 대한 민감도에 따라 다음과 같은 신증후군 변형이 구분됩니다.

• 스테로이드 민감성 신증후군(SSNS)은 6~8주 동안 하루 2mg/kg(하루 60mg)의 프레드니솔론을 경구 투여한 후 임상적, 실험실적 측면에서 질병이 완전히 완화되는 것을 특징으로 합니다.
• SRNS - 6~8주 동안 하루 2mg/kg(<60mg/일)의 경구 프레드니솔론을 투여한 후에도 단백뇨가 지속되고, 이후 메틸프레드니솔론을 20~30mg/kg의 용량으로 3회 정맥 투여하지만 투여당 1g을 초과하지 않는 경우입니다.
• 자주 재발하는 신증후군(FRNS)은 1년에 4회 이상 또는 6개월 동안 2회 이상 질병이 재발하는 것을 특징으로 합니다(권장되는 용량과 치료 기간을 사용하여 글루코코르티코이드 치료를 받은 경우).
• 스테로이드 의존성 신증후군(SDNS)은 프레드니솔론 복용량을 줄이거나 복용을 중단한 후 2주 이내에 질병이 재발하는 것이 특징입니다(권장되는 글루코코르티코이드 치료 과정을 시행한 경우).

ICD-10에 따르면 만성 사구체신염은 임상적 증상과 질병의 형태학적 경과에 따라 다음과 같은 섹션으로 분류할 수 있습니다.

ICD-10에 따른 만성 사구체신염의 다양한 임상적 및 형태적 변이 분류

증후군	병리학적 징후	ICD-10 코드
재발성 및 지속성 혈뇨	재발성 및 지속성 혈뇨	N02
	경미한 사구체 질환	N02.0
	국소성 및 분절성 사구체 병변	N02.1
	확산성 막성 사구체신염	N02.2
	확산성 사구체중간증식성 사구체신염	N02.3
	확산성 모세혈관내 증식성 사구체신염	N02.4
	확산성 중막모세혈관 사구체신염	N02.5
만성 신염 증후군	만성 신염 증후군	N03
	경미한 사구체 질환	N03.0
	국소성 및 분절성 사구체 병변	N03.1
	확산성 막성 사구체신염	N03.2
	확산성 사구체중간증식성 사구체신염	N03.3
	확산성 모세혈관내 증식성 사구체신염	N03.4
	확산성 중막간성 사구체신염	N03.5
	기타 변경 사항	N03.8
	지정되지 않은 변경 사항	N03.9
신증후군	신증후군	N04
	경미한 사구체 질환	N04.0
	국소성 및 분절성 사구체 병변	N04.1
	확산성 막성 사구체신염	N04.2
	확산성 사구체중간증식성 사구체신염	N04.3
	확산성 모세혈관내 증식성 사구체신염	N04.4
	확산성 중막모세혈관 사구체신염	N04.5
특정 형태학적 병변을 동반한 고립성 단백뇨	특정 형태학적 병변을 동반한 고립성 단백뇨	N06
	경미한 사구체 질환	N06.0
	국소성 및 분절성 사구체 병변	N06.1
	확산성 막성 사구체신염	N06.2
	확산성 사구체중간증식성 사구체신염	N06.3
	확산성 모세혈관내 증식성 사구체신염	N06.4
	확산성 중막모세혈관 사구체신염	N06.5

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진단 만성 사구체신염

임상적 진단은 전형적인 임상 소견(신증후군, 단백뇨, 혈뇨, 고혈압)과 사구체신염의 활동성을 확인하고 신장 기능 상태를 평가할 수 있는 검사 결과를 기반으로 합니다. 신장 조직의 조직학적 검사를 통해서만 사구체신염의 형태학적 변이를 확인할 수 있습니다. 이 경우 신장 생검의 필요성을 평가해야 하며, 그 결과는 추가 치료 방법 선택 및 질병의 예후를 결정할 수 있습니다.

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치료 만성 사구체신염

소아 만성 사구체신염의 치료 전략에는 글루코코르티코스테로이드를 이용한 병인학적 치료와, 필요한 경우 면역억제제, 이뇨제, 항고혈압제를 이용한 증상적 치료, 질병 합병증 교정이 포함됩니다.

예방

소아의 만성 사구체신염을 예방하기 위한 기본은 신체의 감염 부위를 시기적절하게 발견하고 제거하고, 병발 질환이 있는 경우 소변 침전물을 정기적으로 검사하는 것입니다. 이를 통해 숨겨진 잠재적 만성 사구체신염을 시기적절하게 발견하고 치료할 수 있습니다.

아이의 몸을 강화하는 것: 몸을 단단하게 하고, 체육을 가르치고, 위생 수칙을 지키는 것도 중요한 예방 조치입니다.

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예보

만성 사구체신염 소아의 예후는 질환의 임상적 형태, 병리학적 형태적 변이, 신장 기능 상태, 그리고 병인학적 치료의 효과에 따라 달라집니다. MsPGN 형태의 고립성 혈뇨를 동반하거나, 신기능 장애와 동맥 고혈압 없이 SRNS를 동반한 만성 사구체신염 소아의 경우 예후는 양호합니다. SRNS를 동반한 만성 사구체신염은 환자의 절반 이상에서 5~10년에 걸쳐 만성 기능 부전으로 진행되는 진행성 질환 경과를 특징으로 합니다.

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