간 전이

간장은 일차 종양이 문맥 또는 폐 순환의 다른 정맥에 의해 배출되었는지 여부에 관계없이 종양의 혈구 전이의 가장 일반적인 위치입니다.

간 전이는 많은 유형의 암, 특히 위장관, 유방, 폐 및 췌장에서 발생하는 암의 특징입니다. 초기 증상은 일반적으로 비특이적입니다 (예 : 체중 감소, 복부 오른쪽 위 구역의 불편 함). 그러나 때로는 원발 병소의 증상으로 나타납니다. 간 전이는 체중 감소, 간 비대 및 간 전이의 위험이 증가한 원발 종양이있는 환자에서 추측 할 수 있습니다. 진단은 일반적으로 도구 적 연구 방법, 대개는 초음파 나 나선형 CT와 대조적으로 확인됩니다. 치료는 대개 완화 된 화학 요법을 포함합니다.

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역학

간암으로의 전이는 암 환자의 약 3 분의 1에서 발견되며, 위암, 유방암, 폐암 및 대장 암의 경우 환자의 절반에서 관찰됩니다. 간으로 전이하는 빈도의 측면에서 식도, 췌장 및 흑색 종의 암이 있습니다. 전립선 및 난소의 간암 전이는 매우 드뭅니다.

전이성 간암은 원발성 암보다 더 흔하며, 때로는 위장관, 유선, 폐 또는 췌장에서 악성 종양의 최초 임상 발현입니다.

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병인

인접한 기관의 악성 종양, 림프관을 통한 역행 전이, 혈관을 따라 전이하는 것은 드물다.

Portal emboli는 문맥 기관의 악성 종양에서 간으로 들어갑니다. 때로는 자궁 및 난소, 신장, 전립선 또는 방광의 원발 종양이 인접 조직에 영향을 줄 수 있으며, 이로부터 혈액은 문맥 시스템으로 유입되어 간에서 전색 전이를 일으킬 수 있습니다. 그러나, 이들 기관으로부터의 간 전이는 매우 드물다.

간세 동맥을 통한 전이성 전이는 간세포 전이와 동일하므로 조직 학적으로 확립하기가 어렵다.

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거시적 인 그림

간 손상의 정도는 다를 수 있습니다. 미시적으로 1-2 개의 노드 만 탐지하거나 전이가있는 "채워진"간을 상당히 확대시킬 수 있습니다. 종종 간의 질량은 5000g에 이르며, 전이에 영향을받는 간의 질량이 21,500g 인 경우가 설명됩니다. 전이에는 일반적으로 흰색과 명확한 경계가 있습니다. 종양의 일관성은 종양 세포의 부피와 섬유질 간질의 비율에 달려 있습니다. 때로는 종양의 중앙 부분이 연화되어 괴사가 생기고 출혈이 적습니다. 전이성 마디의 중추 괴사 - 혈액 공급 부족으로 인한 결과. 그것은 간 표면에 충격을주게됩니다. 간질 성 간염은 종종 말초 전이성 마디 이상으로 발생합니다. 노드는 때때로 정맥 충혈 영역으로 둘러싸여 있습니다. 종종 문맥의 침범이 있습니다. 동맥은 종양 응괴에 의해 거의 영향을받지 않지만 악성 조직으로 둘러싸 일 수 있습니다.

종양 세포는 혈관 주위 림프관을 따라 간문맥의 가지를 따라 간세포의 광범위한 영역으로 빠르게 전이됩니다.

혈관 조영술의 결과는 간세포 암종과는 달리 간 전이로의 동맥혈 공급은 잘 표현되지 않는다는 것을 시사한다. 이것은 특히 위장관의 일차 종양의 전이의 특징입니다.

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조직 검사

간 전이는 원발 종양과 동일한 조직 학적 구조를 가질 수 있습니다. 그러나 이것은 규칙이 아닙니다. 종종 간세포 암종은 고도로 분화 된 종양이며, 간 전이는 매우 불분명하여 조직 학적 검사를 통해 기원을 확립하는 것이 불가능합니다.

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조짐 간 전이

조기 간 전이는 무증상 일 수 있습니다. 처음에는 비특이적 증상이 가장 자주 나타납니다 (예 : 체중 감소, 식욕 부진, 발열). 간은 확대되고, 조밀하고 고통 스러울 수 있습니다. 쉽게 알 수있는 노드를 가진 심한 간 비대증은 진행성 병변을 보여줍니다. 희귀하지만 특징적인 증상은 복막의 마비와 가슴의 흉막과 같은 통증입니다. 통증입니다. 특히 췌장암의 경우에 비강 비대가 발생할 수 있습니다. 복막 병변으로 종양을 절제하면 복수가 생길 수 있지만, 황달은 종양이 담도 폐쇄를 일으키지 않는 경우 일반적으로 없거나 약간만 발현됩니다. 말기 단계에서 진행성 황달과 간성 뇌병증은 사망의 선구자입니다.

임상 양상은 간 전이의 증상과 원발 종양의 증상으로 이루어질 수 있습니다.

환자는 불쾌감, 피로감 및 체중 감소에 대해 불평합니다. 상복부의 충만감과 무거움은 간장의 크기가 커짐에 기인합니다. 때로는 급성 또는 발작성 복통이 가능하며 담즙 산통을 자극합니다. 발열과 발한이 가능합니다.

상당한 체중 감소의 경우, 환자는 고갈 된 것처럼 보이고, 복부의 증가가 기록됩니다. 간은 정상 크기일지도 모르지만 때로는 커져서 상복부에 윤곽이 보입니다. 전이성 결절은 조밀 한 질감을 가지고 있으며 때로는 표면에 제대혈을가합니다. 그 위는 마찰음이 들립니다. 불쌍한 혈액 공급으로 인해 동맥 소음이 없습니다. 종종 문맥의 정상적인 개통성이있는 경우에도 비장 비대가 있습니다. 황달은 경미하거나 결석입니다. 강렬한 황달은 큰 담관으로의 침범을 나타냅니다.

하복부의 부종과 전 복벽의 정맥류는간에 영향을받는 하대 정맥의 압박을 나타낸다.

상 쇄골 림프절은 오른쪽에서 영향을받을 수 있습니다.

흉막 삼출은 다른 국소 증상과 함께 폐 전이 또는 폐의 일차 폐의 존재를 나타낼 수 있습니다.

복수의 발달은 복막 과정 및 경우에 따라서는 문맥 혈전증에 관여합니다. 문맥 혈전증 및 문맥압 항진의 결과로 출혈이 발생할 수 있습니다. 유방, 결장 또는 소세포 폐암의 간 전이의 드문 합병증은 폐색 성 황달의 발병입니다.

전이는 진정한 간 확대의 가장 흔한 원인입니다.

저혈당은 간 전이의 드문 증상입니다. 원발 종양은 일반적으로 육종입니다. 드문 경우로, 간 실질의 대규모 종양 침윤 및 경색은 간 기능 장애를 유발할 수 있습니다.

소장 및 기관지의 악성 유암종에 혈관 운동 장애 및 기관지 협착이 동반되면 간에서 여러 가지 전이가 항상 감지됩니다.

대변의 변색은 담관이 완전히 막히는 경우에만 발생합니다. 소화관 대변 잠혈 검사에서 원발 종양의 국소화는 양성일 수 있습니다.

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진단 간 전이

간 전이가 의심되는 경우, 기능적 간 검사가 보통 시행되지만, 대부분이 병리에 특이하지 않습니다. 알칼리성 인산 가수 분해 효소, 감마 - 글루 타밀 변이 펩 티다 제, 그리고 때로는 다른 효소 인 LDP보다 더 빠른 정도로 아미노 전이 효소의 수준이 다양합니다. 기악 연구는 매우 민감하고 구체적입니다. 초음파는 대개 정보를 제공하지만 콘트라스트가있는 나선형 CT 스캔은 더 정확한 결과를 제공 할 가능성이 큽니다. MRI는 비교적 정확합니다.

간 생검은 최종 진단을 제공하며 다른 연구의 정보 내용이 불충분하거나 필요한 경우 치료 방법의 선택에 대한 조직 학적 검증 (예 : 간 전이 세포의 유형)으로 수행됩니다. 초음파 또는 CT 스캔의 제어하에 생검을 수행하는 것이 바람직합니다.

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생화학 지표

간장이 큰 경우에도 그 기능은 유지 될 수 있습니다. 상대적으로 작은 간내 담관의 압박은 황달을 동반하지 않을 수 있습니다. 담즙의 유출은 장애물이없는 덕트를 통해 이루어질 수 있습니다. 혈청 빌리루빈 수치가 2 mg % (34 μmol / l) 이상으로 증가하면 간문부의 큰 담관의 개통성에 위배됩니다.

간 전이에 대한 생화학 적 기준에는 알칼라인 포스 파타 아제 또는 LDH의 활성 증가가 포함됩니다. 혈청 트랜스 아미나 제의 활성이 증가했을 가능성이 있습니다. 혈청 내 빌리루빈 농도와 알칼라인 포스 파타 아제, LDH, 트랜스 아미나 아제의 활성도가 정상 범위 내에 있으면 전이가 없을 확률은 98 %입니다.

혈청 알부민 농도는 정상이거나 약간 감소합니다. 혈청 글로불린의 수준은 때때로 크게 증가 할 수 있습니다. 전기 영동은 알파 또는 _2- 글로불린 의 증가를 나타낼 수 있습니다.

혈청 내의 일부 환자는 암 배자 항원을 검출합니다.

단백질 함량은 복강 액에서 증가하고 때로는 암 배자 항원이 존재한다. LDH 활성은 혈청보다 3 배 높습니다.

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혈액 학적 변화

호중구 백혈구 증가증은 흔히 발생하며 때로는 백혈구 수가 40-50 • 10 ⁹ / l로 증가합니다. 가벼운 빈혈이 가능합니다.

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간 생검

간 생검의 진단 적 중요성은 초음파, CT 또는 복막 내시경으로 시각 제어하에 수행 될 때 증가합니다. 종양 조직은 특유의 흰색과 느슨한 조직을 가지고 있습니다. 종양 조직 칼럼을 얻을 수 없다면 종양 세포의 존재 여부를 검사해야합니다. 종양 세포를 흡인 할 수 없더라도 부종성 문맥에서 증식 및 비정상 담즙 관과 호중구의 동정 및 사골 동맥의 국소 적 확장은 인접한 부위의 전이가 있음을 나타냅니다.

약물의 조직 학적 검사가 항상 원발 종양의 국소화를 확립하는 것은 아니지만, 특히 전이의 심한 판형이 의심되는 경우에 그러합니다. 생체 검사로 얻은 준비물의 흡인 된 유체 및 지문에 대한 세포 학적 검사는 방법의 진단 적 가치를 어느 정도 증가시킬 수 있습니다.

조직 화학 염색은 세포 학적 검사와 얻어진 조직 표본의 작은 크기에 특히 중요합니다. 간세포와 반응하는 단클론 항체, 특히 HEPPARI는 간장의 비장 세포와 간 실질 세포의 상피 세포와는 반응하지 않아 원발성 간암과 전이를 구별 할 수있다.

간 생검 중 전이를 발견 할 확률은 종양의 크기가 크고, 간장 크기가 크며, 만져지기 쉬운 노드가있는 경우 더 높습니다.

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X 선 검사

복부의 설문 조사 방사선은 간장 크기의 증가를 나타냅니다. 횡격막이 올라갈 수 있고 윤곽이 고르지 않습니다. 원발 암 또는 혈관종의 석회화 및 결장암, 유방, 갑상선 및 기관지의 전이는 거의 관찰되지 않습니다.

흉부 X 선 촬영은 폐에 병발하는 전이를 나타낼 수 있습니다.

바륨이 함유 된 상부 위장관의 X 선 콘트라스트 연구는 식도 정맥류의 시각화, 위장의 왼쪽으로의 변위 및 더 작은 곡률의 강직성을 시각화합니다. Irrigoscopy는 간장과 횡행 결장의 하강을 나타냅니다.

스캔

스캔은 대개 직경이 2cm 이상인 병변을 나타내므로 간 절제 가능성을 평가하고 환자를 모니터링하는 데 필요한 종양 결절의 크기, 수 및 위치를 확인하는 것이 중요합니다.

초음파는 간단하고 효과적인 진단 방법으로 많은 비용을 들이지 않아도됩니다. 초음파 전이는 에코 발생 초점처럼 보입니다. Intraoperative 초음파는 특히 간 전이의 진단에 효과적입니다.

고혈압에서 전이는 방사선 흡수가 적은 초점입니다. 대장의 전이에는 대개 무혈성 센터가 있으며 주변부에는 조영제가 링 형태로 축적되어 있습니다. 대장 절제술을받은 환자의 약 29 %가 CT에서 간으로 전이합니다. 조영제의 축적 지연은 전이 탐지의 빈도를 증가시킵니다. CT는 또한 contrast iodolipol과 함께 사용됩니다.

T1 모드의 MRI는 대장 암의 간 전이를 감지하는 가장 좋은 방법입니다. T2 강조 영상은 간 조직의 전이의 초점에 인접한 부종을 나타냅니다.

산화철 또는 가돌리늄이 도입 된 MRI는 민감도가 더 큽니다. 이중 색 도플러 초음파는 간경변 및 문맥압보다 문맥에서 덜 현저한 정체를 나타냅니다.

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진단상의 어려움

진단 된 원발 종양이 있고 간으로 전이가 의심되는 환자의 경우 임상 데이터를 근거로 전이 유무를 확인할 수 없습니다. 가능한 전이성 간 손상은 혈청 빌리루빈 수준, 혈청 트란스 아미나 제 활성 및 알칼라인 포스파타제의 증가로 나타납니다. 진단을 확인하기 위해 간 생검, 검사 및 복막 내시경 검사를 시행합니다.

일반적으로 순수한 과학적 관심사 인 또 다른 진단 문제는 진단 된 전이성 간 손상에서 원발 종양의 알려지지 않은 국소화입니다. 원발 종양은 유방암, 갑상선암 및 폐암 일 수 있습니다. 분변 잠혈 검사의 양성 결과는 위장관에서 종양의 국소화를 나타냅니다. 원격 피부 종양의 병력 및 콧물의 지시는 흑색 종을 암시합니다. 의심되는 췌장암은 내시경 역 행성 담 췌관 조영술의 필요성을 나타냅니다. 일반적으로 간장 생검의 결과는 원발 종양의 국소화를 결정할 수 있습니다. 그러나 때로는 생검으로 인해 편평한 편평 상피 세포, 원통형 세포 또는 미분화 세포가 나타날 수 있지만 주요 초점의 국소화는 알려지지 않았습니다.

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치료 간 전이

치료는 전이 정도에 달려 있습니다. 결장 직장암에서 단일 또는 다중 전이의 경우 절제술은 환자의 생명을 연장시킬 수 있습니다. 1 차 종양의 특성에 따라 일반적인 화학 요법은 종양을 감소시키고 수명을 연장시킬 수 있지만 회복을 유도하지는 않습니다. 동맥 내 화학 요법은 때때로 더 적은 또는 덜 심각한 전신 이상 반응으로 동일한 결과를 얻습니다. 간장의 방사선 요법은 흔히 일반적인 전이에서 통증을 완화 시키지만 생명을 연장시키지 않습니다. 흔한 질병은 치명적이므로이 경우 가장 좋은 방법은 환자를 완화하고 가족에게 도움을주는 것입니다.

치료 결과는 만족스럽지 못합니다. 예후가 좋지 않은 예후 (예 : 간 전이가있는 직장암 환자)에서는 특정 치료로 호전되며, 대부분의 결과는 통제되지 않은 연구에서 나타납니다. 그럼에도 불구하고 병 환자와 그 친척들의 희망을 박탈하지 않기 위해 모든 경우에 치료가 이루어져야합니다. 부작용을 최소화하면서 종양 성장을 늦출 가능성이 가장 높은 치료법을 선택하십시오.

복합 요법은 5- 플루오로 우라실과 mitoxantrone을 methotrexate와 lomustine과 함께 사용하여 시행됩니다. 그것은 심각한 부작용이 동반되며 통제 연구 결과가 없습니다. 최상의 치료 결과는 유방암 전이에서 관찰됩니다.

전이는 방사선 요법에 내성이 있습니다. Carcinoid 증후군에서는 수술 위험이 높은 수술 적 치료가 필요합니다. 동시에, 전이성 마디는 쉽게 껍질을 벗기 게됩니다. 분명히, 간동맥의 가지의 종양 마디에 먹이를주는 색전술이 더 바람직합니다. 다른 종양의 전이에서, 젤라틴 폼으로 동맥을 색전술 한 경우도 있습니다.

간동맥에서 화학 요법의 도입

간장의 일차 및 이차 종양은 간문맥이 주로 간동맥으로부터 혈액이 공급되는데, 간문맥은 또한이 역할에 작은 역할을합니다. Cytostatics는 간 동맥 카테터 삽입에 의해 종양을 타겟으로 할 수 있습니다. 카테터는 일반적으로 간 동맥에 설치되어 위 십이지장 동맥을 통해 도입됩니다. 담낭이 제거됩니다. 화학 요법 약물로 보통 floxuridine이 사용되며, 그 중 80-95 %가 간을 처음 통과하는 동안 흡수됩니다. 2 주 동안 매월 이식 가능한 주입기를 사용하여 관리합니다.

이 치료로 환자의 20 %에서 종양이 퇴행하고 50 %의 상태가 완화됩니다. 결장 및 직장암의 암으로 인해, 그러한 치료로 인한 평균 수명은 대조군에서 8 개월에 비해 26 개월로 증가했다. 한 연구에 따르면, 지역 화학 요법의 결과는 전신 요법의 결과보다 낫습니다. 또 다른 연구에서, 간동맥을 통한 화학 요법의 도입으로, 69 명의 환자 중 35 명이 개선되었고, 9에서는 주가 바뀌지 않았고, 25에서는 종양이 진행되었다.

합병증에는 패혈증과 카테터 기능 장애, 소화성 궤양, 화학적 담낭염과 간염, 경화성 담관염이 포함되었습니다.

간 동맥을 통한 약물의 관류는 간 절제술 후 추가적인 치료 방법으로 사용될 수 있습니다.

간 동맥을 통한 세포 유전학의 지역 관류와 함께 냉동 요법의 조합에 대한 메시지가 있습니다.

Interstitial laser photocoagulation은 또한 초음파 유도하에 수행되었습니다. CT 스캔 결과 50 %의 종양 부피 감소가 나타났습니다.

결장암 전이 제거

전이성 종양은 천천히 성장하고, 단일 일 수 있으며, 대부분은 피하 내로 국소화되어 있습니다. 간장의 영향을받은 부위의 절제는 환자의 5-10 %에서 시행 할 수 있습니다. 수술 전에 간 스캔이 수행됩니다. CT는 동맥 porography 동안 높은 감도를했습니다. 수술 중 초음파도 필요합니다. 간 절제술은 전이가 4 회 이하이고 다른 기관 및 심한 수반 질환에 손상이없는 경우에 표시됩니다. 수술 중 네 번째 환자는 예상되는 절제량을 늘려야하고 8 시간마다 포기해야합니다. 대개 폐엽 절제술이나 분절 절제술을 시행하십시오.

전 절제 된 절제 된 607 명의 환자를 포함하는 다기관 연구에서 간 전이의 재발이 환자의 43 %에서 관찰되었고 폐로 전이가 재발 한 것은 31 %였다. 환자의 36 %에서 첫 해에 재발이 발견되었습니다. 재발의 징후없이 환자의 25 %는 5 년의 기간을 경험했습니다. 다른 연구에서, 10 년 생존율은 21 %로 상당히 높았다. 환자의 혈청 내 carcinoembryonic 항원 농도가 200 ng / ml를 초과하지 않으면 절제 한계는 종양에서 1 cm 이상 떨어져 있으며 절제 된 간 조직의 질량은 1000 g 미만이며 재발의 징후없이 5 년 생존율은 50 %를 초과한다. 절제술이 충분한 거리에서 종양으로 물러나지 않는 경우와 양전엽에 전이가 국한 될 경우 재발 위험이 증가합니다. 150 명의 환자를 대상으로 실시한 연구에서 간 절제술 (환자의 46 %)은 "비 급진적"절제술 (환자의 12 %), 평균 수명 21.2 개월, 절제 불가능한 종양 (환자 42 %)의 평균 수명을 평균 37 개월까지 연장 할 수있었습니다. ) - 16.5 개월

그러나 간 전이의 수술 적 치료의 효과에 대한 최종 평가를 위해서는 통제 된 연구가 필요하다.

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간 이식

전이 암에서 간 이식 후 2 년 생존율은 평균 6 %에 불과합니다.

원발 종양도 제거 되었다면 췌장 내분비 종양과 간 전이를 가진 환자의 간 이식이 더 효과적이라는 것이 입증되었습니다.

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예보

예후는 원발 종양의 국소화와 악성 종양의 정도에 달려 있습니다. 일반적으로 환자는 간 전이 발견 후 1 년 이내에 사망합니다. 비교적 양호한 예후가 직장 및 결장 종양에서 관찰된다. 결장 절제술 후 간 전이가있는 환자의 평균 기대 수명은 12 ± 8 개월입니다.

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