결핵의 만성 폐 심장 질환

폐결핵, 특히 만성 형태와 광범위한 진행 과정에서 심혈관계 장애가 발생합니다. 폐결핵의 심혈관 병리 구조 에서 만성 폐심장 질환은 핵심적인 위치를 차지합니다.

만성 폐 심장 질환은 폐 순환의 압력 증가(모세혈관 전폐 고혈압)로 인해 우심실이 비대해지고 이에 따라 확장되거나 기능이 상실되는 질환이며, 폐 손상으로 인한 가스 교환 장애, 크고 작은 혈관의 손상, 흉부 변형 등이 원인입니다.

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결핵으로 인한 만성 폐심증의 원인은 무엇입니까?

수년에 걸쳐 폐결핵 환자에서 만성 폐심장질환의 진단 빈도가 증가해 왔습니다. 결핵 치료가 부족하고 질병의 양상이 변화함에 따라 많은 결핵 환자가 심장내과 전문의의 진료를 받게 됩니다. 이는 만성 폐심장질환 증후군이 시간이 지남에 따라 지배적인 역할을 하며 질병의 결과를 결정하기 때문입니다. 폐심장질환 발병 시 조기 장애와 높은 사망률은 이 문제의 의학적, 사회적 중요성을 시사합니다.

폐결핵 환자 중 우심실 기능 부전이 발생할 위험군:

• 심각한 중독을 동반한 광범위한 급성 과정(침윤성 결핵, 건락성 폐렴)이 있는 신규 진단 환자
• 심각한 기관지 폐쇄 증후군을 앓고 있는 환자 - 활동성 및 비활동성 결핵(외상성 수술적 개입 후 만성 폐결핵의 악화)의 결과입니다.

기저 병리(폐렴, 만성 기관지염, 기관지확장증, 폐기종)가 있는 경우 질병의 진행이 악화됩니다.

결핵에서 만성 폐심장병의 병인

병인에 관계없이 만성 폐 심장병의 발병 기전은 전형적이다. 발병 기전은 폐 순환계의 압력이 점차 증가하고, 심장 우심실의 부하가 증가하고, 우심실이 비대해지는 데 기초한다.

병인의 가능한 메커니즘:

• 폐의 폐포와 모세혈관 표면적 감소
• 폐포 저산소증(Euler-Liljestrand 반사)이나 산증으로 인한 폐혈관 수축
• 혈액 점도 증가
• 폐혈류 속도 증가

결핵으로 인한 만성 폐심장병의 증상

이 질병의 임상적 증상에는 근본적인 과정의 증상 과 폐심부전의 징후가 포함됩니다.

만성 폐심장질환의 초기 단계에서는 결핵 환자의 심장 질환 증상이 기저 질환의 증상에 가려져 있습니다. 중독이나 호흡 부전 증상이 두드러지는데, 기침, 호흡 곤란, 발열 등이 있습니다. 호흡 곤란은 기질적 심장 질환이 없는 환자의 절반 이상에서 발견되며, 호흡 부전으로 인해 발생하고 기관지 확장제 사용 및 산소 흡입으로 완화됩니다. 중요한 증상 중 하나는 "따뜻한" 청색증(동맥 저산소증의 결과)이며, 청색증의 강도는 호흡기 질환의 정도와 호흡 부전의 정도에 따라 달라집니다. 청색증은 일반적으로 미만성이지만, 덜 심할 수도 있습니다("대리석 피부" 또는 말단청색증).

청색증과 호흡곤란 외에도 현기증, 두통, 졸음, 그리고 심장 부위의 발작성 수축통은 저산소증과 고탄산혈증의 징후로 간주됩니다. 심장 부위의 통증은 대사 장애(저산소증, 결핵 감염의 독성 효과)와 관련이 있을 수 있습니다. 심장의 우측 부분이 비대해짐에 따라, 비대해진 폐동맥이 좌측 관상동맥을 압박하여 "협심증"이 발생할 수 있습니다. 만성 폐심장질환이 있는 고령 환자의 경우, 관상동맥의 죽상경화증으로 인해 통증이 발생할 수 있습니다.

다른 심장 질환과 마찬가지로, 1기 폐심부전 환자는 장기간 완전 보상 상태를 유지할 수 있습니다. 항산균에 지속적으로 노출되면 대상 부전으로 이어집니다.

대상부전은 세 단계로 나뉩니다. 1도에서는 안정 시 호흡곤란이 관찰됩니다. 흉부압(VC)은 예상값의 55% 미만이며, 호흡 정지 시간은 절반(12~15초)으로 단축됩니다(스탱지 검사). 진찰 소견: 중등도의 청색증, 상복부 박동, 경미한 간 비대가 관찰됩니다. 심음은 약해지고, 폐동맥에서 11음의 악센트가 들리며, 정맥압 상승이 관찰되고, 동맥혈 산소포화도는 90% _{로 감소합니다.}

2도 대상부전의 경우, 환자는 휴식 시 심한 호흡곤란, 청색증, 빈맥, 저혈압을 호소합니다. 간이 비대해지고, 통증을 동반한 딱딱함이나 다리 부종이 나타납니다. 심장 경계가 오른쪽으로 이동하고, 심장첨부 음조가 흐릿해지며, 폐동맥을 따라 2도 음조의 강조가 뚜렷합니다. 동맥혈의 산소 포화도는 85%로 감소합니다. 임상 양상은 기침, 질식 발작(기관지 천식 발작과 유사), 아열성 체온과 같은 장기 폐 질환 증상이 지배적입니다. 폐에서 다양한 크기의 건조하고 습한 울림 소리가 들리며, 국소적인 과정이 있는 경우 특정 부위에서 천명이 들립니다.

3기 대상부전은 완전 심부전입니다. 이 질환의 진행은 대사 장애, 조직 저산소증 및 병변으로 인한 중독으로 발생하는 심근의 심하고 비가역적인 이영양성 변화에 의해 촉진됩니다. 폐동맥 2음의 강조가 사라지고, 삼첨판의 상대적 기능 부전 및 체순환의 정맥 울혈 증상이 나타납니다. 이러한 환자에서는 혈역학적 기능이 급격히 저하됩니다(간 비대, 부종 심화, 경정맥 부종, 이뇨 감소, 복강 또는 흉막 삼출액 발생). 일부 증상(청색증, 호흡곤란 등)은 폐 및 심부전 모두에서 발생할 수 있지만, 울혈성 심부전(CHF) 환자에서는 우심실 기능 부전 증상("울혈성" 간, 복수, 부종)도 나타납니다. 좌심실은 병리학적 과정에 관여하는데, 이는 혈관 문합으로 인해 심장의 왼쪽 부분에 부하가 증가하고, 중격이 왼쪽으로 돌출되어 심실강이 좁아지기 때문인 것으로 보인다.

결핵에서의 만성 폐심장질환 진단

폐결핵 환자의 심부전 발생은 단계별로 특징지어집니다. 초기 단계에서 폐심장질환을 진단하는 것은 다소 어렵습니다. 대부분의 의사들은 만성 폐심장질환을 진단하기 위해서는 기저 질환의 배경과 관련하여 폐동맥 고혈압, 우심실 비대, 그리고 우심실 부전의 징후를 확인하는 것으로 충분하다고 생각합니다.

폐동맥의 압력 상승을 감지하기 위해 흉부 X선 촬영, 심전도, 심초음파, 방사성핵종 심실조영술, 그리고 MRI가 사용됩니다. 폐동맥 고혈압 진단의 "골드 스탠다드"는 우심실 도관술과 폐동맥 쐐기압 측정입니다.

만성 폐 심장병의 병리학적 방사선적 징후: 우심실, 우심방이 확대되고, 심장이 수직(떨어짐) 위치에 있는 폐동맥 줄기가 튀어나옵니다.

심전도 변화:

• 심장의 위치 변화(시계 방향 회전, EOS의 수직 위치, 심장 정점의 후방 이동)를 나타내는 징후로, 심장의 오른쪽 심실 비대와 폐기종 모두에 의해 발생합니다.
• 표준 리드 II 및 III에서 P파 진폭이 0.25mV(2.5mm) 이상 증가합니다.
• II 및 III 표준 리드와 우측 흉부 리드에서 T 파의 평탄화, 역전 및 이상성 특성은 우측 심부전 정도가 증가함에 따라 증가하며 III 표준 리드와 리드 V ₁ 에서 변화가 더 두드러집니다.
• 완전 또는 불완전한 오른쪽 묶음 가지 차단;
• 우심장 비대증의 징후(오른쪽 흉부 리드에서 R이 우세하고(또는) 왼쪽 흉부 리드에서 S가 우세함, 높은 뾰족한 존재)

II, III, AVF, V ₁ 및 V ₂ 리드에서 P. 동일 리드에서 ST 분절 하강, V ₁ 리드에서 R 과 V ₅ 리드에서 S의 합이 최대 10mm까지 증가). 심초음파는 심방의 크기와 벽 두께를 측정하는 데 도움이 됩니다. 비대증과 박출 기능을 확인하기 위해 도플러 검사를 사용하면 삼첨판 역류 속도와 우심방 압력을 기반으로 폐동맥의 수축기 압력을 계산할 수 있습니다. 비만이나 폐기종으로 인해 빈맥이 있거나 시야가 좋지 않은 경우 이 방법의 정보량이 부족할 수 있습니다.

다른 영상 방법(CT, MRI, 방사성 핵종 진단)을 사용하면 심장 챔버와 주요 혈관의 크기를 평가할 수 있습니다.

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결핵에 의한 만성 폐심장질환의 치료

치료에서 가장 중요한 것은 기저 질환의 치료입니다. 치료 전략을 선택할 때는 만성 폐심장 질환 발생의 현재까지 알려진 모든 병태생리학적 기전을 고려해야 합니다. 최근 몇 년간 만성 폐심장 질환을 앓는 결핵 환자를 위한 최적의 치료법을 모색하는 것은 구조와 작용 기전이 서로 다른 약물을 병용하는 합리적인 치료 계획을 개발하는 데 목표를 두었습니다.

만성 폐 심장 질환 환자의 치료:

• 산소 요법;
• 칼슘 채널 차단제(베라파밀, 딜티아젬, 니페디핀, 암로디핀 등)
• 프로스타글란딘 제제(알프로스타딜 등)
• 엔도텔린 수용체 차단제(보센탄 등)
• V형 인산디에스테라아제 억제제(실데나필)
• 이뇨제(혈량과다증에 사용).

장기 산소 요법은 동맥 저산소증 환자의 기대 수명을 증가시킵니다. 그러나 그 작용 기전은 아직 명확하지 않습니다.

칼슘 채널 차단제 - 말초 혈관 확장제는 산소 소비를 줄이고, 이완기 이완을 증가시키고, 혈역학을 개선합니다.

우심실 용적 과부하가 심각한 경우, 이뇨제 치료는 우심실과 좌심실 모두의 기능을 개선합니다. 이뇨제 중 알도스테론 길항제(스피로놀락톤 0.1-0.2g을 하루 2-4회 복용)가 선호됩니다. 경우에 따라 염분 이뇨제(푸로세미드 0.04-0.08g을 하루 1회 복용)가 사용됩니다.

좌심실 부전이 없는 만성 폐심장질환에 대한 심장 배당체와 ACE 억제제의 효능은 입증되지 않았습니다.