만성 간염

만성 간염은 간에서 6 개월 이상 지속되는 다제 학적 확산 성 염증 과정입니다 (European (Rome, 1988) 및 World (Los Angeles, 1994)의 위장병 학자들의 회의). 만성 간염에서 간경화와 달리간에 간염 은 간장의 구조를 위반하지 않습니다.

주요 원인은 바이러스 성 B 형 간염 또는 C 형 간염,자가 면역 과정 (자가 면역 간염) 및 약물입니다. 많은 환자들이 급성 간염의 병력이 없으며, 만성 간염의 첫 징후는 아미노 전이 효소의 수준이 무증상으로 증가한다는 것입니다. 일부 환자의 경우 첫 번째 증상은 간경화 또는 합병증 (예 : 문맥압)입니다. 간 생검은 진단, 분류 및 과정의 심각성을 확인하는 데 필요합니다.

치료는 합병증과 근본적인 원인 (예 :자가 면역 간염의 글루코 코르티코이드, 바이러스 성 간염의 항 바이러스 치료)을 치료하는 것을 목표로합니다. 간 이식은 원칙적으로 질병 발달의 마지막 단계에 표시됩니다.

만성 간염은 널리 퍼진 질병입니다. AF Bluger와 N. Novitsky (1984)의 자료에 따르면, 만성 간염의 유병률은 인구 10 만 명당 50-60 명입니다.

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만성 간염의 원인은 무엇입니까?

일반적으로 간염은 6 개월 이상 동안 만성으로 정의됩니다. 단,이 기간은 조건부입니다. 만성 간염의 가장 빈번한 원인은 B 형 간염 바이러스 (HBV)와 C 형 간염 바이러스 (HCV)입니다. HBV 감염 (D 형 간염 바이러스와 동시 감염이 있거나없는 경우)의 5-10 %와 HCV 감염의 경우의 약 75 %가 만성 형태로 진행됩니다. A 형 간염과 E 형 간염은 만성 간염을 일으키지 않습니다. 만성 과정의 발달 메커니즘이 완전히 밝혀지지는 않았지만, 간 손상은 주로 감염에 대한 신체의 면역 반응에 의해 결정됩니다.

많은 경우 특발성입니다. 특발성 만성 간염의 경우 높은 비율은 혈청 면역 마커의 존재를 포함하여 간세포 손상 면역 (자가 면역 간염)의 두드러진 특징을 검출 할 수있다; 자가 면역 질환의 특징적인 일배 체형의 조직 적합성 항원과 관련하여, (예를 들면, HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); T- 림프구 및 혈장 세포가 간장의 영향을받는 부위의 조직 학적 제제에서 유병 됨; 시험 관내 연구 에서 세포 면역 및 면역 조절 기능 장애 ; (예를 들면, 류마티스 성 관절염,자가 면역성 용혈성 빈혈, 증식 glomerolunefritom) 기타자가 면역 질환 및 스테로이드 또는 면역 억제제 치료에 긍정적 인 응답을 갖는 통신. 때로는 만성 간염과자가 면역성 간염의 증상이 있고, 다른 만성 간 질환 (예를 들어, 원발성 담즙 성 간경변, 만성 바이러스 성 간염). 이러한 상태를 크로스 오버 증후군이라고합니다.

Isoniazid, methyldopa, nitrofurans 및 때때로 paracetamol을 포함한 많은 약물이 만성 간염을 유발할 수 있습니다. 간염 발생의 메커니즘은 약물에 따라 다르며 변형 된 면역 반응, 세포 독성 중간 대사 산물 또는 유 전적으로 유발되는 대사 장애를 포함 할 수 있습니다.

만성 간염의 다른 원인으로는 알코올성 간염 및 비 알콜 성 지방 간염이 있습니다. 더 드물게 만성 간염의 원인은 α ₁ - _항 트립신이나 윌슨 병의 결핍입니다 .

이전에는 만성 간염을 조직 학적 패턴에 따라 분류하고 만성 지속성 간염, 만성 소엽 및 만성 활동성 간염을 분리했습니다. 후자의 분류는 병리학 적 검사로 결정된 병인, 염증 강도 및 괴사 (중증도), 섬유증의 정도 (단계)를 고려합니다. 염증 및 괴사는 잠재적으로 가역적입니다. 섬유증은 대개 돌이킬 수 없습니다.

만성 간염의 원인 

만성 간염의 증상

임상 증상이 다르다. 급성 간염 환자의 약 3 분의 1이 발병하지만 더 자주 점차적으로 진행됩니다. 많은 환자에서이 질환은 무증상이며 특히 만성 HCV 감염의 경우 무증상입니다. 종종 상복부 불쾌감, 식욕 부진, 피로, 때때로 불확실한 subfebrile 온도 및 불편 등의 기능이있다. 황달은 보통 없습니다. 종종, HCV 감염 첫 임상 증상은 만성 간 질환의 징후는 특히 (예를 들어, 비장 비대, 혈관 거미 또는 별, 손바닥 홍반, 오른쪽에 통증 ). 만성 간염 환자 중 일부에서는 담즙 정체가 발생할 수 있습니다. 자가 면역 과정, 특히 젊은 여성에서 질병의 발현은 신체의 거의 모든 시스템을 포함하고, 여드름, 무월경, 관절통, 궤양 성 대장염, 폐 섬유증, 갑상선염, 신장염, 용혈성 빈혈 등의 기능을 포함 할 수 있습니다.

만성 HCV 감염은 종종 편평 태선 (편평 태선), 피부 점막 혈관염, 사구체 신염, 포르피린증의 cutanea의 tarda, 그리고 아마도 비호 지킨 B 세포 림프종을 동반한다. 환자의 약 1 %는 한랭 글로불린 혈증 피로, 근육통, 관절통, 신경 병증, 사구체 신염과 피부 발진 (두드러기, 자반증 또는 백혈구 혈관염)를 개발; 더 특징적인 것은 무증상 저온 글로블린 혈증이다.

만성 간염의 진단

유사한 증상을 보이는 환자에서 aminotransferase 수치가 가끔씩 검출되고 급성 간염 병력이있는 경우 진단을 받아야합니다. ALT와 ACT, 알칼라인 포스 파타 아제와 빌리루빈의 혈청 내 농도를 측정하는 기능성 간 검사 (이전에 연구하지 않은 경우)를 조사해야합니다. 아미노 전이 효소의 수준이 증가하는 것이 가장 특이한 실험실 증거입니다. 효소 수준은 다를 수 있지만 일반적으로 100-500 IU / L입니다. ALT는 대개 ACT보다 높습니다. 만성 간염에서 aminotransferase 수치는 질병의 진행이 안정적 일 때 정상적 일 수 있습니다. 특히 HCV 감염이있는 경우에는 정상입니다.

알칼리성 인산 가수 분해 효소는 일반적으로 정상 또는 약간 높아지지만 때로는 현저하게 높을 수 있습니다. 빌리루빈 (Bilirubin)은 일반적으로 온화한 경로와 질병의 진행없이 정상 범위 내에 있습니다. 그러나 이러한 검사실 검사의 변화는 구체적이지 않으며 알코올성 간 질환, 급성 바이러스 성 간염의 재발 및 원발성 담즙 성 간경화와 같은 다른 질병의 결과 일 수 있습니다.

검사 결과가 간염의 임상 양상을 확인하면 HBV와 HCV를 제외하기 위해 바이러스에 대한 혈청 검사를 실시합니다. 이 연구가 바이러스 성 병인학을 확인하지 못하면 추가 연구가 필요합니다. 초기 연구에는자가 항체, 면역 글로불린 및 a1- 항 트립신 수준의 결정이 포함됩니다. 아동과 청소년은 셀 룰로 플라스 민 수준을 결정하면서 윌슨 병에 대한 선별 검사를받습니다. 검출 된 혈청 면역 글로불린의 증가는 만성자가 면역성 간염을 의미하지만, 최종적인 것은 아닙니다. 자가 면역성 간염은 일반적으로, 간 및 신장 마이크로 솜에 antigladkomyshechnyh 항체 또는 항체가 1 (안티 LKMI)를 입력 (어린이)을 (성인) 1:80 또는 1시 20분에서 항핵 항체 (AHA) 역가의 존재에 의해 진단된다.

급성 간염과 달리 만성 간염의 의심이 간 간 생검이 필요합니다. 만성 간염의 어떤 경우는 정상 선방 건축술과 거의 또는 전혀 섬유증 섬유증 일반적으로 포털 정맥에서 사소한 간세포 괴사 및 염증 세포의 침윤을, 나타날 수 있습니다. 그러한 경우는 임상 적으로 거의 나타나지 않으며, 간경변으로 변하지 않습니다. 더 심한 경우에는 생검은 보통 다양한 중증도의 담관의 단핵 세포의 침윤을 동반 문맥 주위 섬유증 및 증식 문맥 주위 괴사 검출된다. Acinar architectonics는 손상과 섬유증의 구역에 의해 변형 될 수 있으며 때로 간장의 간경화가 진행중인 간염의 징후와 결합됩니다. 생검은 또한 질병의 심각성과 단계를 평가하기 위해 수행됩니다.

HBV 감염으로 인한 경우는 "젖빛 유리"와 같은 간세포의 존재와 HBV 성분의 특수 착색으로 구분할 수 있지만 대부분의 경우 만성 간염의 구체적인 원인은 생검을 바탕으로 설정할 수 없습니다. 자가 면역성 간염은 일반적으로 림프구 및 혈장 세포 침투가 더 뚜렷합니다. 만성자가 면역 간염의 조직 학적이지만 비 혈청 학적 징후가있는 환자는 다른 종류의 진단을 받아야합니다. 그들 중 많은 수가 교차 증후군에 해당 할 수 있습니다.

혈청 알부민과 알부민은 과정의 심각성을 평가하기 위해 검사해야합니다. 간 기능 장애는 낮은 수준의 알부민과 연장 된 PV로 특징 지어집니다. 만성 간염, 특히 만성 C 형 간염에서 저온 글로블린 혈증의 증상이나 징후가 나타난다면, 한랭 글로불린 수치와 류마티스 인자를 조사해야합니다. 높은 수준의 류마티스 인자와 낮은 수준의 보체는 또한 저온 글로블린 혈증을 암시합니다.

만성 B 형 간염 환자에서 간세포 암종을 제외하기 위해서는 연간 초음파 검사와 미주 신경 검사법의 분석이 필요하지만 그러한 기법의 수익성에 대한 의견은 다를 수 있습니다. 만성 C 형 간염 환자는 간경변의 경우에만 간세포 암종에 대한 선별 검사를 받아야합니다.

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만성 간염 치료

치료의 목적은 합병증 (예 : 복수, 뇌증)과 근본 원인을 치료하는 것입니다. 간염을 일으킨 약은 폐지해야합니다. 윌슨 병과 같은 주요 질환은 치료가 가능합니다. 만성 바이러스 성 B 형 간염의 경우 접촉 예방이 유용 할 수 있습니다. 글루코 코르티코이드와 면역 억제제는 바이러스의 복제를 촉진하므로 피해야합니다. HCV 감염의 접촉에 대한 예방 조치는 필요하지 않습니다.

자가 면역 간염 치료

글루코 코르티코이드는 아자 티오 프린과 병용하거나 또는 아자 티오 프린과 병용 투여시자가 면역 간염 환자의 평균 수명을 연장시킵니다. 프레드니솔론은 일반적으로 1 일 1 회 30-40mg의 용량으로 투여되고, 그 다음 복용량은 최저 또는 최저 수준으로 떨어지며 보통 또는 정상 수준에서 아미노 전이 효소를 유지합니다. 일부 연구자들은 패 지즈에서 1-1.5 mg / kg의 azathioprine을 구강 내로 1 회 처방하고, 저용량의 프레드니솔론이 억제를지지하지 않는 경우에만 azathioprine을 추가하는 경우도 있습니다. 대부분의 환자는 장기 저용량 요법이 필요합니다. 간 이식은 질병의 마지막 단계에서만 나타납니다.

만성 B 형 간염 치료

치료는 HBeAg 양성 환자에서 아미노 전이 효소의 수치가 상승한 환자에게 적용됩니다. 치료는 HBV DNA를 제거하고 환자를 HBeAg에서 anti-HBe로 전환시키는 것을 목표로합니다. 혈청에서 HBsAg의 소실은 환자의 약 10 %에서 관찰됩니다. 치료를 위해 인터페론 (IFN, 일반적으로 IFN-a 2b) 또는 라미부딘을 사용하십시오.

인터페론은 1 일 500 만 IU 또는 1 일 1,000,000 IU의 피하 주사로 4 회 동안 주 3 회 피하 투여한다. 약 40 %의 환자에서이 요법은 HBV DNA를 제거하고 항 HBe로 혈청 전환을 유발합니다. 긍정적 효과의 전조는 대개 아미노 전이 효소의 수준이 일시적으로 증가하는 것입니다. 인터페론은 주사 형태로 사용되고 종종 용납되지 않습니다. 첫 1-2 회 투여는 독감 유사 증후군을 유발합니다. 나중에 인터페론은 피로, 불쾌감, 우울증, 골수 억제 및 드문 경우 세균 감염이나자가 면역 질환을 유발할 수 있습니다. 진행성 간경화 환자에서 인터페론은 간부전의 진행을 촉진시킬 수 있으므로 CP는 사용하기에 금기입니다. 다른 금기 사항으로는 신장 기능 부전, 면역 억제, 장기 이식, 혈구 감소증 및 약물 남용이 있습니다. HBV 감염 및 수반되는 D 형 간염 바이러스 감염 환자는 대개 치료에 잘 반응하지 않습니다. 만성 B 형 간염을 가진 만성 C 형 간염과는 달리, 페길 레이 티드 인터페론의 사용에 대해서는 아직 충분히 연구되지 않았지만 첫 번째 보고서는 유망한 것으로 보입니다.

대안으로 라미부딘은 1 일 1 회 100mg 경구 투여됩니다. Lamivudine은 인터페론과는 달리 몇 가지 바람직하지 않은 영향을 미치지 만 동시에 수년 동안 장기간 치료가 필요합니다. 라미부딘은 거의 모든 환자에서 HBV DNA와 aminotransferase 수치를 감소 시키지만 HBeAg 항체가 항 HBeg로 전환되기 전에 약물 재발이 중단 된 후에 발생합니다. 혈청 전환은 1 년 치료 후 약 15-20 %의 환자에서 발생하며 3 년 후 약 40 %로 증가합니다. 약물에 대한 내성의 발달은 장기 치료에서 빈번한 현상이다. 인터페론과는 달리 라미부딘은 간 기능 저하를 유발하지 않기 때문에 HBV 감염이있는 간 진행성 간경변증 환자에게 투여 할 수 있습니다. 인터페론과 라미부딘의 병용 요법은 단지 하나의 약물 치료만으로 성공할 수 없습니다.

Adefovir (구두 복용)는 만성 B 형 간염 치료의 표준 약물이 될 가능성이 있지만 추가 연구가 필요합니다. 그것은 일반적으로 안전한 약물이며, 저항은 드물게 발생합니다.

간 이식은 HBV로 인한 간 질환의 최종 단계에서만 고려되어야하지만, 감염은 공격적으로 이식을 공격하며 예후는 다른 적응증에서 간 이식을하는 것보다 덜 바람직합니다. 장기 이식 후 lamivudine을 이용한 치료는 결과를 향상시킵니다.

만성 C 형 간염 치료

만성 C 형 간염에서 아미노 전이 효소의 수치가 증가하면 치료가 이루어지며 생검 결과는 섬유증의 진행과 함께 염증 과정을 활발하게 나타냅니다. 치료는 HCV RNA (안정한 반응)의 제거를 목표로하며, 이는 아미노 전이 효소의 수준의 일정한 정상화와 과정의 조직 학적 진행의 종결을 동반합니다.

페길 레이 티드 인터페론 플러스 리바비린 병용 치료가 가장 효과적입니다. 1 주일에 1 회 1.5μg / kg의 피하 투여 된 페 길화 인터페론 -2b 및 1 주일에 1 회 피하 180μg의 투여 량의 페 길화 인터페론 -2a는 비교 가능한 결과를 제공한다. Ribavirin은 일반적으로 1 일 2 회 400-600 mg이 바이러스 2와 3의 유전형에 충분할 수 있지만 하루 2 회 500-600 mg의 용량으로 하루에 2 회 투여합니다.

HCV의 유전자형과 바이러스 부하는 치료법이 이것에 의존하기 때문에 치료 시작 전에 결정됩니다. 유전자형 1은 가장 자주 발생하며 치료에 상대적으로 저항성이 있습니다. 복합 요법은 1 년간 처방됩니다. 약 45-50 %의 환자에서 안정적인 반응이 관찰됩니다. 결과는 질병의 초기 단계에서 환자에게 유리하고 간에서 이미 진행된 간경화에 덜 유리합니다. HCV 바이러스 부하는 3 개월 후에 결정되어야한다. 이 시간까지 RNA의 수준이 감소하지 않으면, 초기 RNA와 비교하여 적어도 2 로그가 있으면 치료가 중단됩니다.

덜 일반적인 유전자형 2와 3은 치료하기 쉽습니다. 병합 요법은 6 개월 동안 만 필요하며 환자의 약 75 %에서 완전한 지속 반응을 유발합니다. 치료가 오래 걸리더라도 결과는 좋아지지 않습니다.

페길 레이 티드 인터페론을 사용할 때, 표준 인터페론의 사용과 동일한 바람직하지 않은 효과가 발생하지만, 다소 덜 심각 할 수 있습니다. 중증 이상 반응이있는 일부 환자에서는 치료를 중단해야합니다. 약물은 신중히 투여해야하며 약물 의존 또는 주요 정신병 적 장애가있는 환자에게 처방되어서는 안됩니다. 리바비린은 일반적으로 내약성이 좋지만 종종 용혈성 빈혈을 유발합니다. 헤모글로빈이 10g / dl 미만으로 감소하면 용량을 줄여야합니다. 리바비린은 남녀 모두를위한 기형 유발 성 약물입니다. 전체 치료 기간과 치료 완료 후 6 개월 동안 환자는 신뢰할 수있는 피임 수단을 적용해야합니다. 리바비린에 대한 내성이없는 환자에게는 페 길화 인터페론이 투여되어야하지만 인터페론 단독 치료는 병합 치료만큼 효과적이지 않습니다. 리바비린 단독 요법은 효과가 없습니다.

성인 환자를위한 대부분의 이식 센터에서 간 이식에 대한 가장 빈번한 적응증은 HCV 감염의 결과로서 진행성 간경변이다. HCV 감염은 두 가지 이식편에서 재발하지만 일반적으로 감염 경로는 길어지고 장기간 생존율은 상대적으로 높습니다.

만성 간염의 예후

예측은 매우 다양합니다. 마약으로 인한 만성 간염은 마약 철수 후 완전히 해결됩니다. 치료가 없으면 HBV 감염으로 인한 증례가 해결 될 수 있으며 간혹 간경변으로의 전환으로 10 년 이상 천천히 진행됩니다. 이 과정의 해결은 종종 질병의 일시적인 가중치로 시작하여 HBeAg을 항 HBe로 전환시킵니다. 수반되는 HDV 감염으로 가장 심각한 형태의 만성 B 형 간염이 나타납니다. 치료없이 간경변이 환자의 70 %에서 발생합니다. 치료되지 않은 만성 C 형 간염은 20-30 %의 환자에서 간경화의 진행으로 이어진다. 그러나이 과정은 수십 년 동안 지속될 수있다. 만성자가 면역 간염은 대개 치료에 영향을 미치지 만 때로는 진행성 섬유증을 유발하고 종종 간경화를 일으 킵니다.

만성 B 형 간염은 간세포 암 발생 위험을 증가시킵니다. 위험은 만성 C 형 간염에도 증가하지만 간경변의 경우에만 증가합니다.