결절 주위 동맥염의 신장 관련성

결절성 다발동맥염은 병리학적 과정에서 중간 크기의 동맥이 주로 침범되는 괴사성 혈관염으로, 임상적으로는 연부조직과 내부 장기에 급속히 진행되는 염증성 및 허혈성 손상이 나타납니다.

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원인 결절성 동맥 주위염

결절성 다발동맥염은 1866년 A. Kussmaul과 R. Maier가 27세 남성을 대상으로 발열, 복통, 근력 약화, 다발신경병증, 신장 손상을 동반한 치명적인 전신 질환으로 처음 기술했습니다. 결절성 다발동맥염은 남성에서 여성보다 3~5배 더 흔하게 발생하며, 주로 30세에서 50세 사이에 발생하지만, 소아와 노인에서도 관찰됩니다. 평균 발생률은 인구 10만 명당 0.7건(0.2~1.0건)입니다. 결절성 다발동맥염 환자의 64~80%에서 신장 손상이 발생합니다.

많은 전신 혈관염에서 신장 손상이 발생하지만, 그 빈도, 특성, 심각도는 신장 혈관계의 손상 수준에 따라 다릅니다.

• 측두동맥염이나 타카야스병과 같은 큰 혈관의 혈관염은 심각한 신장 병변을 유발하는 경우는 드뭅니다. 이러한 질환에서는 신동맥 개구부 또는 그 주요 간부 부위의 대동맥 손상으로 인해 신혈관성 동맥 고혈압이 발생하며, 이는 혈관 내강의 협착과 신장 허혈을 초래합니다.
• 중간 크기 혈관의 혈관염(결절성 다발동맥염 및 가와사키병)은 주요 장내 동맥(장간막, 간, 관상동맥, 신장)의 괴사성 염증을 특징으로 합니다. 신장 손상이 주요 증상으로 여겨지는 결절성 다발동맥염과는 달리, 가와사키병에서는 신장 병변의 발생이 전형적이지 않습니다. 결절성 다발동맥염에서는 일반적으로 작은 신내 동맥이 침범될 수 있지만, 소구경 혈관(세동맥, 모세혈관, 세정맥)은 그대로 유지됩니다. 따라서 사구체신염의 발생은 이러한 전신 혈관염에서 전형적이지 않습니다.
• 사구체신염의 발생은 소혈관 혈관염(베게너육아종증, 미세다발혈관염, 헤노흐-쇤라인 자반증, 한랭글로불린혈증성 혈관염)의 전형적인 증상입니다. 이 유형의 혈관염에서는 세동맥으로 이어지는 동맥의 원위부(예: 궁상동맥과 소엽간동맥의 분지), 세동맥, 모세혈관, 세정맥이 영향을 받습니다. 소혈관과 대혈관의 혈관염은 중형 동맥으로 확산될 수 있지만, 대동맥과 중형 동맥의 혈관염에서는 동맥보다 직경이 작은 혈관은 영향을 받지 않습니다.

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병인

결절성 다발동맥염은 중구경 및 소구경 동맥의 분절성 괴사성 혈관염 발생을 특징으로 합니다. 혈관 손상의 특징은 혈관벽의 세 층 모두에 빈번하게 침범하는 범혈관염(panvasculitis)으로, 이로 인해 전벽 괴사로 인한 동맥류가 형성되고, 급성 염증 변화와 만성 염증 변화(섬유소양 괴사 및 혈관벽의 염증성 침윤, 근내막 세포 증식, 섬유화, 때로는 혈관 폐쇄 동반)가 복합적으로 나타나는 것으로 알려져 있으며, 이는 파동과 같은 진행 과정을 반영합니다.

대부분의 경우, 신장 병리는 원발성 혈관 손상, 즉 중간 직경의 신내 동맥(호 및 그 분지, 엽간)의 혈관염과 허혈 및 신경색 발생으로 나타납니다. 괴사를 포함한 사구체 손상과 함께 사구체신염이 발생하는 것은 전형적이지 않으며, 소수의 환자에서만 관찰됩니다.

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조짐 결절성 동맥 주위염

신장 손상은 결절성 다발동맥염의 가장 흔하고 예후적으로 중요한 증상입니다. 60~80%의 환자에서 발생하며, 일부 저자들은 예외 없이 모든 결절성 다발동맥염 환자에게서 발생한다고 보고합니다.

일반적으로 신장 손상 증상은 다른 장기 손상의 임상적 징후와 결합되지만, 신장 손상이 단독으로 나타나는 결절성 다발동맥염의 변형도 보고되었습니다.

결절성 다발동맥염의 증상은 상당한 다형성을 특징으로 합니다. 이 질환은 대개 점진적으로 시작됩니다. 약물 유발성 결절성 다발동맥염은 급성 발병이 특징입니다. 결절성 동맥주위염은 발열, 근육통, 관절통, 체중 감소와 같은 비특이적 증상을 보입니다. 발열은 불규칙적인 형태로 나타나며, 항균제 치료로 완화되지 않고 수주에서 3-4개월까지 지속될 수 있습니다. 허혈성 근육 손상의 증상인 근육통은 대부분 종아리 근육에 나타납니다. 결절성 다발동맥염 환자의 절반 이상에서 관절 증후군이 발생하며, 대개 근육통과 동반됩니다. 대부분의 환자는 하지의 큰 관절에 통증을 호소하며, 소수의 환자에서는 일과성 관절염이 나타납니다. 대부분의 환자에서 관찰되고 경우에 따라 악액질에 이르는 체중 감소는 이 질환의 중요한 진단적 징후일 뿐만 아니라 질환의 높은 활성도를 나타냅니다.

진단 결절성 동맥 주위염

결절성 다발동맥염은 신장 손상, 고혈압, 위장관, 심장, 말초신경계 질환이 복합적으로 나타나는 질환의 절정기에는 진단에 어려움이 없습니다. 내부 장기 손상이 발생하기 전의 초기 단계나 단일 증후군의 경우 진단에 어려움이 있을 수 있습니다.

발열, 근육통 및 상당한 체중 감소를 동반한 환자의 다증후군적 질환의 경우, 결절성 다발동맥염을 배제해야 하며, 피부-근육 플랩 생검을 통해 중간 및 작은 혈관의 괴사성 전혈관염 징후를 검출하여 형태학적으로 진단을 확인할 수 있습니다. 그러나 이 과정의 국소적 특성으로 인해 양성 결과는 환자의 50%를 넘지 않습니다.

치료 요법과 약물 복용량의 선택은 질병 활동의 임상적 및 실험실적 징후(발열, 체중 감소, 이상단백혈증, ESR 증가), 내부 장기(신장, 신경계, 위장관) 손상의 심각도 및 진행 속도, 동맥 고혈압의 심각도, 활성 HBV 복제의 존재 여부에 따라 결정됩니다.

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치료 결절성 동맥 주위염

결절성 다발동맥염 환자의 치료를 위해 글루코코르티코이드와 세포독성제를 병용하는 것이 가장 좋습니다.

• 질병의 급성기, 즉 내장 병변이 발생하기 전에는 프레드니솔론을 하루 30~40mg의 용량으로 처방합니다. 내부 장기에 심각한 손상이 있는 환자의 치료는 메틸프레드니솔론 펄스 요법으로 시작해야 합니다. 3일 동안 하루 한 번 1000mg을 정맥 주사합니다. 그 후 프레드니솔론을 체중 kg당 하루 1mg의 용량으로 경구 투여합니다.
• 임상적 효과(체온 정상화, 근육통 완화, 체중 감소 중단, ESR 감소(평균 4주 이내))가 나타나면 프레드니솔론 복용량을 점차 줄여(2주마다 5mg) 유지 용량인 5~10mg/일로 하며, 이 용량은 12개월 동안 복용해야 합니다.
• 동맥 고혈압, 특히 악성 고혈압이 있는 경우, 프레드니솔론의 초기 복용량을 하루 15~20mg으로 줄이고 빠르게 줄여야 합니다.

예보

예후는 내부 장기 손상의 종류, 발병 시기, 그리고 치료의 종류에 따라 달라집니다. 면역억제제 사용 전 환자의 평균 수명은 3개월이었고, 5년 생존율은 10%였습니다. 대부분의 경우 질병 진행은 급속도로 진행되었습니다. 글루코코르티코이드 단독 요법 후 5년 생존율은 55%로 증가했으며, 세포증식억제제(아자티오프린과 사이클로포스파마이드)를 병용한 경우 80%까지 증가했습니다. 결절성 다발동맥염 환자의 평균 수명은 현재 12년을 넘습니다.

HBV 감염이 있거나, 50세 이상에 발병하거나, 조기 진단이 어려운 경우 이 질환의 예후는 악화됩니다. 높은 사망률과 관련된 예후 불량 요인으로는 하루 1g 이상의 단백뇨, 혈중 크레아티닌 수치 140μmol/l 이상의 신부전, 심장, 위장관 및 중추신경계 손상 등이 있습니다.

가장 높은 사망률은 혈관염 활동이 활발한 질병 발생 첫해에 관찰됩니다. 이 시기의 주요 사망 원인은 진행성 신부전, 악성 동맥 고혈압 합병증(급성 좌심실 부전, 뇌졸중), 관상동맥염으로 인한 심근경색, 위장관 출혈입니다. 후기에는 진행성 만성 신부전, 심장 손상으로 인한 순환 부전, 중증 동맥 고혈압, 심근경색 등이 사망의 주요 원인입니다.

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