위막성 대장염

가성막성 대장염은 일반적으로 항생제 사용과 관련된 클로스트리디움 디피실레에 의해 발생하는 특정 유형의 설사입니다. 항생제와 관련된 대장의 급성 염증성 질환으로, 경미하고 단기간의 설사부터 점막에 삼출성 반점이 나타나는 심각한 대장염까지 다양합니다.

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역학

항생제 처방과 관련된 모든 설사 사례의 15~25%를 차지합니다. 클로스트리디움 디피실리(C. difficile) 관련 설사 발생률은 연간 10만 명당 61명이며, 병원에서는 입원 환자 1만 명당 12.2~13.0명이 설사를 앓으며, 사망률은 0.6~1.5%입니다.

클로스트리디움 디피실레는 대변에 존재하기 때문에 모든 표면, 기기 또는 재료(침대, 침대 옆 탁자, 욕조, 싱크대, 직장 체온계)가 환자 배설물로 오염되어 클로스트리디움 디피실레 포자의 저장고가 될 수 있습니다. 클로스트리디움 디피실레 포자는 이전에 오염된 표면에 접촉했던 의료진의 손을 통해 환자 간에 전파됩니다.

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가짜막성 대장염의 원인은 무엇입니까?

위막성 대장염은 대부분 암피실린, 린코마이신, 클린다마이신, 세팔로스포린 계열 항생제의 장기 복용으로 발생하며, 드물게는 페니실린, 에리스로마이신, 클로람페니콜, 테트라사이클린 계열 항생제의 장기 복용으로 발생합니다. 위막성 대장염은 대개 경구 복용으로 발생하지만, 위 약물들을 비경구적으로 투여한 경우에도 발생할 수 있습니다.

가짜막성 대장염의 발병 기전은 암피실린, 린코마이신, 클린다마이신, 세팔로스포린 계열의 항생제와 페니실린, 에리스로마이신, 클로람페니콜, 테트라사이클린 계열의 항생제를 장기간 사용한 경우에 발생합니다. 항생제 치료의 영향으로 정상 장내 세균총의 불균형이 발생하고, 혐기성 비양성 막대모양 세균인 클로스트리디움 디피실이 급격히 증식하여 대장의 점막을 손상시키는 독소를 생성합니다.

가벼운 형태의 질병에서는 대장 점막에 가벼운 염증과 부기가 나타나고, 더 심각한 형태의 질병에서는 염증이 매우 심하고 점막에 궤양이 생길 수 있습니다(이러한 경우, 비특이적 궤양성 대장염과 구별하기 어려울 때가 있습니다).

대장이 심각하게 손상되면 점막에 볼록하고 황색을 띠는 삼출성 플라크(가성막)가 나타나는데, 이는 피브린, 백혈구, 괴사된 상피 세포로 구성되어 있습니다.

가막성 대장염 - 원인

가막성 대장염의 증상

가짜막성 대장염의 증상은 항생제 치료 중에 나타나며, 때로는 치료 과정이 끝난 후 1~10일 후에 나타납니다.

이 질병의 주요 증상은 다음과 같습니다.

• 물 같은 설사, 심한 경우 피가 섞인 설사;
• 경련성 복통으로 주로 대장의 돌출부(보통 시그모이드 결장 부위)에 국한됨
• 체온이 38°C까지 상승함;
• 탈수 증상과 심각한 전해질 장애(저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 드물게는 저칼슘혈증)가 나타나며, 종아리 근육의 심각한 근력 약화, 이상감각, 경련으로 나타납니다.

매우 심각한 경우에는 대장의 독성 확장과 심지어 천공이 발생할 수도 있습니다.

가막성 대장염 - 증상

분류

• C. difficile의 보균. 임상 증상이 없는 경우 대변에서 병원균 분리.
• 클로스트리디움 디피실리 관련 질환. 대변에 병원균이나 그 독소가 검출된 환자의 감염 임상 증상.
• 질병의 형태는 경증, 중등도, 중증, 생명을 위협하는 것으로 나뉜다.
• 합병증: 위막성 대장염, 중독성 거대결장증, 대장 천공, 패혈증(매우 드물게 발생).

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가막성 대장염의 진단

• 전혈구검사: 백혈구 증가가 뚜렷하고, 백혈구 수가 좌측으로 이동, 중성구의 독성 과립성, ESR이 증가함.
• 일반 소변 분석: 정상 범위에서 유의미한 편차는 없지만, 심각한 경우 중등도의 단백뇨가 나타날 수 있습니다.
• 대변 검사 결과: 대변에 혈액이 섞여 있고, 백혈구가 많고, 점액이 있으며, 가용성 단백질에 양성 반응을 보입니다(트리불레 반응).
• 대변의 세균학적 분석. 장내세균총 이상증의 특징적인 소견이 관찰됩니다. 진단을 확정하기 위해 대변 배양을 통해 Clostr. difficile을 검출하거나, 해당 독소의 존재 여부를 확인하기 위한 분석을 시행합니다. Clostr. difficile 배양을 얻는 것이 기술적으로 매우 어렵기 때문에 독소 검사가 더 바람직하며, 조직 배양 검사에서 특정 항독소에 의해 중화되는 세포변성 독소가 확인되면 양성으로 판정합니다.

건강한 사람의 경우, 클로스트리디움 디피실리균의 보균율은 2~3%이며, 독소는 검출되지 않습니다.

• 내시경 검사. 병리학적 과정은 대부분 대장의 원위부에 국한되어 있으므로, 일반적으로 직장경 검사만으로도 충분할 수 있습니다. 병변이 근위부에 더 넓고 광범위한 경우에는 대장경 검사를 시행합니다. 이 질환의 특징적인 내시경적 징후는 염증이 있는 대장 점막(대개 직장과 S상 결장)에서 옅은 노란색 플라크(가성막)가 발견되는 것입니다.

특히 심각한 질병의 경우 천공의 위험 때문에 관장경 검사를 시행해서는 안 됩니다.

• 생화학적 혈액 검사: 질병이 심각한 경우 총 단백질, 알부민, 나트륨, 칼륨, 염화물, 칼슘 함량이 감소할 수 있습니다.

가짜막성 대장염의 진단은 병력 자료(질병의 발병과 항생제 치료 사이의 관계), 임상적 대장염의 존재, 혈변을 동반한 설사, 대변에서 클로스트리디움 디피실리 독소가 검출되는 점, 특징적인 내시경적 소견 등을 바탕으로 내립니다.

가막성 대장염 - 진단

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가막성 대장염의 치료

첫 번째 단계는 위막성 대장염을 유발하는 항생제 복용을 중단하는 것입니다. 이것만으로도 경증으로 진행되는 질병의 진행을 막을 수 있습니다.

이방성 치료는 클로스트리디움 디피실레(C. difficile)가 민감하게 반응하는 항균제를 처방하는 것으로 구성됩니다. 이러한 항균제는 반코마이신과 메트로니다졸입니다. 반코마이신은 장에서 흡수가 잘 되지 않아 경구 투여 시 농도가 빠르게 증가합니다. 125mg을 하루 4회, 5~7일 동안 투여합니다. 메트로니다졸(0.25mg을 하루 3회, 7~10일 동안)을 1일 3회 투여하는 것이 가장 좋습니다. 경구 투여가 어려운 중증의 경우 메트로니다졸을 정맥 투여할 수 있습니다. 바시트라신의 효과도 보고되었습니다.

병인학적 치료는 특히 중증 질환 환자에게 매우 중요합니다. 병인학적 치료의 주요 목적은 수분-전해질 장애 및 단백질 대사 장애를 교정하고, 장내 미생물총의 정상 구성을 회복하며, 클로스트리디움 디피실리 독소를 결합하는 것입니다.

중증 수분-전해질 장애의 경우, 매우 집중적인 치료가 필요합니다. 위막성 대장염 환자에서 흔히 관찰되는 중증 탈수증의 경우, 치료 시작 후 첫 1시간 동안의 초기 주입 속도는 8ml/min/m²이어야 하며, 이후 2ml/min/m²의 주입 속도로 전환해야 합니다. 이는 36~48시간 동안 최대 10~15리터의 수분을 주입해야 함을 의미합니다. 수분 보충은 중심정맥압 수치인 이뇨제를 조절하여 시행합니다. 락타솔, 하트만 용액, 링거 용액과 같은 용액을 투여합니다. 이뇨제가 정상화된 후, 저칼륨혈증을 제거하기 위해 이온도 검사(ionogram)를 통해 염화나트륨을 투여합니다. 단백질 대사 장애의 경우, 혈장과 알부민을 수혈합니다. 탈수증이 중등도인 경우, 리하이드론 용액과 같은 용액을 경구로 투여하여 수분 보충을 할 수 있습니다.

환자의 상태가 호전되고 설사가 감소하며, 한 차례(들)의 이인요법(etiotropic therapy)이 완료된 후, 장내 미생물총(biocenosis)을 정상화하기 위해 박테리아 제제 치료가 필요합니다. 한 가지 제제의 치료 기간은 20~25일이어야 하며, 일반적인 장내세균총 불균형 치료보다 더 높은 용량을 사용해야 합니다. 즉, 콜리박테린 6~10회분을 하루 2회, 비피덤박테린과 비피콜 10회분을 하루 2회 복용해야 합니다.

장에서 클로스트리디움 독소를 결합시키기 위해 콜레스티라민과 콜레스티폴을 처방하는 것이 권장됩니다. 폴리페판이 효과가 있는 것으로 보입니다. 중증 합병증이 있는 위막성 대장염의 경우, 대장절제술이 필요합니다.

가막성 대장염 - 치료

가막성 대장염의 예방

클로스트리디움 디피실리(Clostridium difficile) 관련 설사는 병원 감염으로, 병원 이환율을 급격히 증가시킬 수 있습니다. 감염 확산을 막는 주요 예방 조치는 비누로 손을 씻거나 알코올 기반 소독제를 사용하는 것입니다. 클로르헥시딘을 이용한 손 소독은 클로스트리디움 디피실리균의 손 집락 형성을 현저히 감소시켜 확산을 예방할 수 있습니다. 그러나 손을 자주 씻으면 피부염이 발생할 수 있습니다. 의료진이 일회용 장갑을 사용하는 것은 이 감염의 전파를 통제하는 데 매우 효과적인 것으로 입증되었습니다. 다른 포자 형성 세균에는 효과적인 알코올 기반 소독제로 치료한 후 장갑을 재사용하는 것은 클로스트리디움 디피실리균에 대한 효과가 현저히 떨어지므로 이 방법은 사용해서는 안 됩니다.

PCR 진단 결과, 감염 관리 방법이 부적절할 경우 독소를 생성하는 클로스트리디움 디피실리균이 환자 간에 빠르게 퍼질 수 있음이 밝혀졌습니다.

병원 내 질병 확산을 예방하기 위한 주요 조치:

• 항생제의 합리적 사용.
• C. difficile에 의한 질병으로 진단받거나 의심되는 환자에 대한 제한 조치 준수.
  • 환자를 별도의 방이나 같은 진단을 받은 다른 환자가 있는 방으로 옮기는 것,
  • 직원의 손을 알코올이나 비누와 물로 치료합니다(감염이 발생한 경우 포자 형성 박테리아에 알코올로 문지르는 것은 효과가 없으므로 환자와 접촉하기 전에 비누와 물로만 씻으십시오).
  • 병동 내 환자와 작업할 때 장갑을 착용합니다.
  • 특수(별도) 의류(가운, 모자) 사용
  • 도구의 최대 활용(직접적인 접촉을 줄이기 위해)
  • 설사가 멈출 때까지 모든 조치를 계속하십시오.

환경 처리 및 소독:

• 주변 표면과 재사용 가능 장비, 특히 장 분비물로 오염되었을 수 있고 직원이 사용할 수 있는 장비의 적절한 청소 및 소독
• 제조업체의 지침에 따라 세척 후 표면의 환경 처리를 위해 승인된 차아염소산염 기반 소독제를 사용합니다(알코올 기반 소독제는 Clostridium difficile에 효과적이지 않으며 표면 처리에 사용해서는 안 됩니다).
• 내시경 및 기타 장치를 처리할 경우 제조업체의 지침을 따르세요.

가짜막성 대장염의 예후는 무엇입니까?

적시에 진단하고 질병을 유발한 항생제를 중단하면 호전됩니다. 하지만 중증 만성 질환을 앓는 고령 환자의 경우, 동적 장폐색, 중증 대장염, 결장 천공 등 심각한 합병증이 발생하고 수술적 치료가 필요한 경우, 위막성 대장염의 사망률은 30배 이상 증가합니다.