괴저 다리

그리스인들은 신경절이라고 불리는 조직의 썩음 (분해 및 사망)으로 인해 신체를 부식시키는 질병 또는 궤양. 따라서 다리의 괴저는 혈액 공급 및 / 또는 박테리아 감염의 중단으로 인한 조직의 파괴 및 사망입니다. 이것은 절단이나 사망으로 이어질 수있는 위험한 질병입니다.

역학

임상 통계에서 알 수 있듯이 습식 괴저 환자의 약 절반은 사지에 심각한 부상을 입 었으며 40 %는 외과 적 개입과 관련이 있습니다. [1]

59-70 %의 사례에서 연조직 괴사는 다균 감염에 의해 발생합니다. [2]

다리의 가스 괴저 환자의 절반에서 패혈증이 시작되고 (사망률은 27-43 %), 거의 80 %의 환자에서 당뇨병 병력이있었습니다. [3]

국제 당뇨병 연맹 (IDF)에 따르면, 당뇨병 관련 합병증의 유병률은 환자의 나이에 따라 증가하고, 환자의 3 분의 1에서 관찰되는 괴저의 발생은 65 세 이후 급격히 증가합니다 (남성에서 여성보다 1.7 배 더 자주).

전 세계적으로 모든 다리 절단의 최대 45 %가 당뇨병 환자에서 수행됩니다. [4]

원인 괴저 다리

다리 괴저는 용혈성 포도상 구균, 연쇄상 구균, 프로테우스, 클로스 트리 디아에 감염된 경우 연조직의 찔린 상처와 찔린 상처와 총상으로 압축 된 뼈 골절로 심한 화상으로 시작할 수 있습니다. 조직 분해의 원인은  다리의 동상 일 수 있습니다  . [5]

괴저는 종종 다리, 특히 발의 손가락의 원위부 분만에 영향을 미칩니다. 예를 들어 엄지 발가락의 괴저 또는 새끼 손가락의 괴저는 panaritium  과 가장 심한 형태 인 판타 염 (pantactylitis)과 다발성 동맥염 의 결과 일 수 있습니다 .

만성 알코올 중독에서, 신경 세포의 과정은 알코올 다발성 신경 병증 의 발달로 점차 위축되며  , 발은 부분적으로 또는 완전히 통증과 온도에 대한 감수성을 잃습니다. 따라서 장기적인 알코올 의존을 가진 사람들의 발 부상이나 동상의 경우 괴사의 발생은 비공식적 인 이름-다리의 알코올 괴저입니다.

모든 괴저의 본질은 괴사이며, 그 발달은 혈액 공급이 중단되어 세포의 산소 결핍 (허혈)으로 인한 것입니다. 혈액 공급은 혈관계에 의해 제공되기 때문에 많은 경우 다리의 괴저의 원인은 팔다리의 혈관 병증 과 관련이  있습니다.

심한  죽상 동맥 경화증  으로 내부 혈관벽에 콜레스테롤이 침착되어 말초 동맥의 혈액 순환, 특히하지의 동맥이 악화되어 사지의  폐색 질환이 발생합니다 . 혈관의 내강이 좁아지면 혈류가 심각하게 제한되어 완전히 막히고 동맥 영양 궤양이 발생  하여 다리 또는 양쪽 다리의 죽상 경화성 괴저가 발생  하기 시작합니다. ICD-10에 따르면, 괴저가있는 원시 사지 동맥 경화증은 I70.261-I70.263로 인코딩됩니다. [6]

동맥 폐쇄 또는 만성 정맥 기능 부전을 포함하여  수년에 걸쳐 진행되는 다리 혈액 순환 문제 의 결과는  노인성 괴저로 알려진 노년의 다리 괴저입니다. 또한 60 년 후에는 뇌졸중 후 다리의 괴저가 가능합니다. 환자가 동일한 죽상 동맥 경화증과 그로 인한 말초 혈관 질환 및 기존 당뇨병의 합병증을 앓고있는 경우.[7]

어린 나이에 흡연으로 인한 조직 괴사와 다리 괴저가 시작될 수 있으며, 어떤 경우에는하지의 혈관 염증 (동맥과 정맥), 혈전 형성 및 폐색- 폐색 성 혈 전염  . [8]

혈전 폐색은 급성 사지 허혈의 가장 흔한 원인으로 괴저가 발생합니다. 대부분의 혈전은 죽상 경화성 플라크 근처에 축적되며, 외과 적 혈관 재관류 후에 혈액 응고는 응고 병증으로 인해 혈관 보철에서 형성 될 수 있습니다.

정맥 병리학의 결과를 요약하면, 정맥 전문의  는 양쪽 다리의 순환 정맥 괴저가 발생할 수 있기 때문에 하지 (심장 및 대퇴골) 의 심정 맥 혈전증 과 혈전 색전증 의 삶 에 큰 잠재적 위험을 지적합니다 . [9],  [10], [11]

심부 정맥 혈전증으로하지의 치밀한 부종이 발생하면 담보 순환과 정맥 유출을 차단하는 전문가가 다리 부종이 괴저로 이어질 수 있습니까? 또한, 하지의 연조직의 말초 부종으로 발생하는 소위 사이다 구획 은 조직 괴사로 이어질 수 있습니다  .

당뇨병 위험이 높은 환자의 경우 당뇨병이있는 다리의 괴저가 당뇨병 성 혈관 병증 의 결과로 발생하기 때문에  일반적으로  발의 괴저입니다 . [12]

위험 요소

다리의 괴저 발생에 대한 위험 요소를 결정하면서 전문가들은 다양한 병인, 당뇨병, 동맥과 정맥의 병리학 적 변화, 흡연 및 면역력 저하로 인한 부상을 지적합니다.

또한 혈관 손상으로 인한 괴저 (건조)가 발생할 수있는 많은 병리학 적 상태와 질병이 있습니다. 이것은 전신 혈관염 (특히 류마티스 자반증의 괴사 형태), 다발성 경화증 (Wegener 's granulomatosis)과 육아 종증, 전신성 홍 반성 루푸스, 반응성 관절염, 항 인지질 증후군 (혈전 형성 및 혈관 폐색의 위험이있는) 등에 적용됩니다.

병인

괴저의 본질은 괴사 이며, 괴저 조직 분해의 병인은 동일한 조직 학적 특성을 갖는다는 것이 이미 주목되었다 .

특히, 박테리아 수준의 감염이없는 상태에서 건성 갱소에 의한 허혈성 괴사는 세포 수준에서 응고의 모든 매개 변수를 갖습니다. 그것으로, 조직은 탈수되고, 괴사의 영역은 수분의 증발 및 혈액 순환의 중단으로 인해 건조하고 차갑습니다. 영향을받는 부위의 갈색 또는 녹색-검은 색은 헤모글로빈의 방출 및 생화학 적 변형으로 적혈구의 사망을 나타냅니다. 건식 괴저는 혈액 순환이있는 한도까지 조직에서 천천히 퍼지고, 괴사 조직은 해당 지역의 대 식세포와 호중구에 의해 용해 (용해)됩니다.

다리의 젖은 괴저의 발생은 미생물 감염과 관련이 있으며 조직 학적으로 충돌 괴사로 나타납니다. 조직을 감염시키는 박테리아는 부종 (부종) 및 분해를 유발하며, 부종 된 조직에 의한 혈관 압축 및 crosca의 중단으로 인해 빠르게 진행됩니다. 감염된 지역에서 혈액의 침체는 박테리아의 빠른 성장에 유리하며 염증 반응의 결과로 형성된 고름과 느슨한 더러운 흰 딱지가 괴사를 적 십니다. [13]

가스 괴저의 경우, 조직 괴사의 메커니즘은 박테리아 클로 스트 리듐 종의 균주에 의한 감염과 관련이 있으며, 따라서이 괴저를 클로스 트리 디움 근 괴사라고합니다. 클로스 트리 디아 알파 독소는 아미노산의 펩티드 결합을 절단하여 근육 조직의 세포막 단백질을 분해하여 혈소판 응집, 혈전증 및 히스타민 방출을 유발합니다. 세타 독소는 혈관을 직접 손상시키고 백혈구를 파괴하여 염증 반응을 일으 킵니다. 박테리아에 의해 방출 된 가스는 근처의 건강한 조직으로 확산되는 과정을 촉진하며 근육 조직에 이러한 가스가 축적되면 조직 괴사가 가속화됩니다. 또한 혐기성 감염을 읽으십시오  . [14]

발병에 대한 간략한 설명을 마치면 발 괴저가 다른 사람에게 전염성이 있습니까? 감염성 질병 전문가가 지적한 것처럼 가스 괴저로 인해 병원균은 괴사의 영향을받는 사지 부위에서 접촉하여 확산 될 수 있습니다. 따라서 치료 기관에서 그러한 환자가있는 병동은 특별한 위생 관리를 받고 있습니다.

그러나 박테리아 Clostridium spp. 괴저가 발생하면 미생물은 허혈 (산소로 잘못 포화) 된 조직으로 들어가야합니다. 왜냐하면 클로스 트리 디아는 호기성 호흡에서 ATP 생성의 효소 적 방법으로 만 전환 할 수 있기 때문입니다. Clostridian 박테리아의 독성이 의존하는 것은 조직에 독성이있는이 효소의 생산에서 비롯됩니다.

조짐 괴저 다리

다리의 괴저가 어떻게 시작됩니까? 첫 징후는 조직 괴사와 같은 병리학 적 과정의 발달과 다리 괴저 단계에 따라 다릅니다.

다리의 마른 괴저는 종종 아프고 고통으로 시작하며, 이는 피부 온도를 낮추고 낮추는 국소 마비로 대체됩니다. 그런 다음 사지의 영향을받는 부위의 색이 옅은 색에서 붉은 색 또는 푸른 색으로 변한 다음 녹색 갈색과 검은 색으로 바뀝니다. 시간이 지남에 따라,이 전체 영역 (피하 조직 및 하부 조직의 일부 포함)은 영향을받는 영역과 건강한 영역 사이에 명확한 경계가 형성되도록 압축된다; 괴사 구역은 미라 화 된 살의 형태를 취합니다. 마른 괴저의 마지막 단계는 죽은 조직의 거부입니다. [15]

당뇨병 성 발의 경우, 첫 번째 증상은 종종 다리의 괴저가있는 분화구 모양의 통증 성 궤양이며, 죽은 피부의 검은 색 테두리가 있습니다. 그리고의 존재  발에 당뇨병 정맥 궤양  괴사 그들에 개발을 시작한다. [16]

다리의 젖은 괴저의 초기 단계에는 일반적으로 영향을받는 부위의 부종과 충혈이 동반됩니다. 미생물 감염과 관련된 다리의 괴저에 대한 심한 통증도 주목됩니다. 첫째, 출혈성 궤양 또는 물집이 다리에 형성되지만 곧 연조직에서 분해의 명백한 징후가 나타납니다 : 박리 (각질 제거), 부패한 냄새가 나는 장 액성 화농성 배출-펜탄 -1,5- 디아민 (캐비 딘) 및 1의 방출로 인한 조직 단백질의 분해 동안 4- 디아 미노 부탄 (푸 트레 신). 산소와 영양분이 없으면 조직이 촉촉 해지고 검게됩니다. 다리 괴저가있는 온도가 상승하여 (˂ + 38 ° C) 젖은 괴저가있는 환자는 지속적으로 열이납니다. [17]

다리의 가스 괴저의 첫 증상은 영향을받는 부위의 무거움, 심한 붓기 및 통증으로 나타납니다. 피부는 먼저 창백하게 변한 다음, 청동 색 또는 자주색을 획득 한 후, 매운 냄새가 나는 장 액성 또는 출혈성 삼출물을 함유하는 황소 (블리스 터)가 형성됩니다.

다음 단계에서 부종이 퍼지고 영향을받는 다리의 양이 크게 증가합니다. 박테리아 Clostridium spp.에 의한 감염된 조직의 가스 피하 농포의 형성으로 이어지고, 피부를 촉진 할 때 특징적인 딱딱 거리는 소리가 있습니다.

말기 단계에서 클로 스트 리듐 감염은 용혈 및 신부전을 유발합니다. 결과는 치명적인 결과로 패 혈성 쇼크가 될 수 있습니다.

양식

괴저의 3 가지 주요 유형 또는 유형이 있습니다 : 건식, 습식 및 기체 (습식 괴저의 하위 유형으로 간주).

다리의 마른 괴저는 혈관 폐색의 결과로 천천히 조직 위축으로 이어지고 사망으로 인해 염증의 징후없이 점진적으로 건조됩니다. 이 유형의 괴저는 무균이라고하며, 괴사는 사지의 원위 부분에서 시작되며 죽상 동맥 경화증, 당뇨병 및 흡연자에게 고통받는 사람들에게있을 수 있습니다. 면역 결핍 및 당뇨병 환자의 감염으로 인해 마른 괴저가 젖은 괴저로 변할 수 있습니다. [18]

일상 생활에서하지의 조직의 젖은 유형의 괴사는 이름이 젖은 발 괴저입니다. 습식 괴저의 개발은 스트렙토 코커스 피 오게 네스 (β- 용혈성 스트렙토 코커스 A 그룹), 스타 필로 코커스 아우 레 우스, 리 시니 바실러스 푸시 포르 미스, 프로테우스 미라 빌리 스, 클렙시 엘라 에어로 소 쿠스를 비롯한 다양한 박테리아 균주와 관련되어 있으며, 피부 무결성을 위반하는 조직을 감염시킵니다. [19]

이러한 괴저는 부상 후 또는 손가락, 발 또는 다리의 더 높은 위치에 혈액 흐름을 갑자기 중단시키는 다른 요인의 결과로 발생할 수 있습니다. 당뇨병에서 이러한 유형의 괴저는 드문 일이 아닙니다. 당뇨병 환자는 치유력이 좋지 않아 감염에 대한 감수성이 증가하기 때문입니다.

가장 심각한 형태의 괴저는 혐기성 또는 가스 다리 괴저이며,  [20]일반적으로 클로스 트리 디움 속 (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum)의 혐기성 포자 형성 박테리아에 의해 발생하며 다양한 외독소 (효소 및 미생물)를 생성합니다. [21]이러한 유형의 괴저는 상처의 초기 폐쇄, 특히 분쇄로 인한 상처, 오염 된 땅으로 인해 가장 자주 관찰됩니다. 치명적인 상태는 갑자기 발전하고 빠르게 진행될 수 있습니다. 세부 사항 참조-  가스 갱신

알칼로이드 아드레날린 및 맥각과 같은 혈관 작용 약물의 부적절한 사용과 관련된의 인성 괴저. [22]

합병증 및 결과

마른 괴저-감염되지 않았고 습식으로 변하지 않은 경우 원칙적으로 혈액 중독으로 복잡하지 않으며 치명적인 결과를 초래하지 않습니다. 그러나 국소 조직 괴사는 자발적인 절단으로 끝날 수 있습니다-재건 수술이 필요한 흉터가 형성되어 영향을받는 부위의 사지 조직이 거부됩니다.

환자의 약 15 %가 균혈증을 앓고 있는데, 이는 일반적으로 적혈구가 급격히 감소하여 적혈구가 급격히 파괴되어 복잡합니다. 흔한 합병증으로는 황달, 동맥 저혈압 및 급성 신부전이 있습니다.

심한 경우 전신 중독으로 패혈증이 치명적인 다리 괴저와 함께 발생합니다. [23]

진단 괴저 다리

괴저 진단은 신체 검사, 병력 및 검사의 조합을 기반으로합니다.

혈액 검사 (일반, 생화학, 감염); 감염된 부위의 세균성 혈액 및 유체가 수행되어 감염을 일으키는 박테리아를 식별하고 가장 효과적인 항균제를 결정합니다. [24], [25]

도구 진단에는 혈관 조영술을 사용하여 혈관을 시각화하는 것이 포함됩니다  . 괴저의 확산 정도를 평가하기 위해 CT 또는 MRI뿐만 아니라 하지의 정맥의 이중 초음파 및  초음파 .

초음파 도플러 혈압계 (국소 모세관 관류 압력을 결정하기 위해)가 수행 될 수 있으며; 도플러 유량계 (미세 순환 지수를 결정하기위한); 조직 산소 측정법 (조직 산소 포화도를 설정할 수 있음).

가스 괴저가 임상 진단 인 경우, 다른 경우 증상과 유사한 증상이있는 감별 진단을 수행 할 수 있습니다. 이것은 erysipelas, 농양, 갱 년성 간선 종 및 ecthyma (호기성 박테리아 Pseudomonas aeruginosa에 의한 다리 피부의 혈관 주위 침습으로 인한), 연쇄상 구균 괴사 성 근막염)에 적용됩니다.

가스 괴저는 미네 크로크 로시스 (myonecrosis)와 차별화되어야하지만, 담수에서받은 다리 부상으로 혐기성 그람 음성 박테리아 Aeromonas hydrophila의 패배와 관련이 있습니다. 따라서 가스 괴저의 정확한 진단은 종종 상처의 외과 검사가 필요합니다.

치료 괴저 다리

발 괴저를 치료하는 전술은 괴사의 유형, 단계 및 규모에 따라 결정됩니다. 괴저의 초기 단계에서, 다리는 일반적으로 괴사 조직의 급진적 제거 및 항균 약물의 정맥 투여에 의해 치료 될 수있다.

즉, 외과 적 치료가 필요합니다-모든 비 생존 조직이 절제되고 괴사 영역에서 체액이 제거되고 부종이 감소하며 콜리 네이션 괴사가 응고되는 괴사 절제술이 필요합니다. 이 절차는 반복 될 수 있습니다. [26]

수술없이 발 괴저를 치료할 수 있습니까? 습식 및 가스 괴저의 경우, 사지의 영향을받는 부위를 외과 적으로 세척하지 않으면 불가능합니다. 그러나 절단 없이는 가능하지만 모든 경우에 아쉽습니다.

괴저로 다리를 절단하는 것은 혈관 병인의 허혈성 괴사 및 광범위한 감염성 염증으로 사지 근육의 많은 분해 조직 (부위와 병변의 깊이)의 경우에 수행됩니다. 생명에 심각한 위협이있는 경우 급격히 진행되는 습식 갱신 및 심각한 패혈증 위협, 가스 갱신 중독으로 응급 절단이 필요합니다. 같은 경우에 노인에서 다리가 괴저로 절단되어야합니다. [27] 절단 레벨은 경계선에 의해 결정됩니다. [28]

지체없이, 항생제는 발 괴저를 위해 정맥 내 또는 근육 내로 제공됩니다. 이들은 Clindamycin, Metronidazole, Ciprofloxacin,  Ceftriaxone, Ceftazidime, Amoxiclav, Clarithromycin, Amikacin, Moxifloxacin 과 같은  광범위한 항생제 입니다.

다른 약물로는 발 괴저 (NSAID 및 진통제, 일부 경우에는 오피오이드) 용 진통제 및 충격 방지 주입 액이 있습니다. 

다리 괴저를 다루는 방법? 괴사 영역의 표면을 치료하기 위해 살균제 및 항균제가 과산화수소 (용액)  Decasan , Povidone-iodine,  Iodicerin , Betadine 용액, Dioxidine, Dioxizole이 사용됩니다.

가장 적합한 발 괴저 연고 (수용성 기준)에는 Sulfargin 연고 또는 Dermazin 및 Argosulfan 크림 (은  설 파티 아졸 함유 ),  Baneocin 항생제 연고, Steptolaven 연고가 포함됩니다.

지방  요법 으로 인해  현대 클리닉에서 다리의 괴저가있는 Vishnevsky 연고 는 자궁 절제술 전후에 사용되지 않습니다.

조직 산소 공급을 개선하기 위해 다리 갱벤의 물리 치료 요법은 고압 산소를 사용하여 수행됩니다  . [29]Cochrane Wounds Group (2015)의 검토에 따르면 산소 요법은 가스 괴저의 치료 속도에 영향을 미치지 않습니다. [30]

조직 괴사가 응고 (건조)하면 다리의 괴저 (사지에 영향을받지 않은 부위)로 마사지하면 손상되지 않은 조직으로의 혈액 공급을 향상시키는 데 도움이됩니다.

조직 괴사와 같은 병리학 적 과정에서, 동종 요법은 비실용적이지만 건조한 괴저에 대한 치료법이 있습니다 : Secale cornatum, 비소 앨범, 젖은 괴저에 대한 : Anthracinum, Silicea 및 Lachesis; 순환 장애의 경우 발가락의 괴저에서 동상-Agaricu 및 Carbo vegetabilis 후 괴저에서.

대체 방법에 대한 임상 연구가 수행되지 않았기 때문에 발 괴저의 효과적인 대체 치료법이 알려져 있지 않습니다. 그럼에도 불구하고 매일 습윤 괴저를 보조제로 프로 폴리스 알코올 용액으로 처리하는 것이 좋습니다.

마른 괴저로 분쇄 된 마늘이나 양파로 압축하는 것이 좋습니다. 영향을받는 표면을 꿀, 바다 갈매 나무속 기름, 알로에 주스로 윤활하십시오. 또한 허브로 치료하십시오 : 가시가 많은 타타르 닉 국물, 흰색 멜로 롯, 애기똥풀, 똑 바른 친퀘 포일, 산 아르니카가있는 발 욕조.

페니키아 (Lucilia) 양 파리 세리카 타 유충 치료는 난치성 괴저 및 골수염의 경우 항생제 치료와 수술 치료에 실패한 경우 권장 할 수 있습니다. [31], [32]

예방

발 괴저의 발병 예방은하지의 조직 허혈을 유발하는 부상 및 혈관 병리를 예방하기위한 조치입니다 (섹션-원인 및 위험 요인 참조). 정상적인 순환을 위해서는 조기 진단 및 치료가 중요합니다.

당뇨병, 혈관염 또는 면역력이 저하 된 다리가 손상된 환자는 감염을 예방하기 위해 즉시 치료해야합니다. 그리고 흡연자들은이 습관을 버리는 것이 가장 좋습니다. 고지방, 건강에 해로운 음식은 기존의 죽상 동맥 경화증을 악화시키고 괴저의 위험을 증가시킬 수 있습니다.[33]

예보

일반적으로 건조한 괴저 환자는 세균 감염과 관련이 없으며 다른 종류의 괴저보다 더 천천히 퍼지기 때문에 완전 회복 가능성이 가장 높습니다.

습식 괴저로 회복 될 가능성은 패혈증의 위협으로 인해 호전 될 수 없습니다.

임계 사지 허혈 (혈관 병증의 후기 단계)의 경우 예후는 음성입니다 : 12 %에서 괴저 발생으로 인해 진단 후 1 년 이내에 다리 절단이 수행됩니다. 5 년 후, 다리의 괴저로 인한 사망은 환자의 35-50 %, 10 년 후-70 %에서 발생합니다.

당뇨병 발과 관련된 괴저로 사망자 수는 32 %에 이릅니다. 대칭 말초 괴저는 사망률이 35 % 내지 40 %이고 동일하게 높은 발생률을 갖는다; 문헌은 절단 율이 70 % 이상이라고보고합니다. [34],  [35] 얼마나 많은 나머지는 살? 일부 보고서에 따르면 1 년 생존율은 62.7 %로 고정되어 있습니다. 2 년 생존율은 약 49 %이며 5 년은 20 %를 초과하지 않습니다.