요로 결석증

요로결석(신결석증, 신결석증)은 두 번째로 흔한 신장 질환으로, 모든 연령대에서 발생하며 신우와 요로에 결석이 쌓이는 것을 특징으로 합니다. 선진국에서 신결석 발생률은 비만의 확산과 함께 증가하고 있으며, 현재 1~2%에 달합니다.

역학

요로결석 발생 위험은 5~10%이며, 남성의 발병률은 여성보다 3배 높습니다. 요로결석은 40~50세 환자에게 가장 흔하게 발생합니다.

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원인 요로 결석증

최근에는 식습관의 변화, 앉아서 보내는 시간이 늘어나고, 다양한 환경적 요인에 노출되면서 요로결석이 흔해지고 있습니다.

요로결석은 동물성 단백질과 소금의 과도한 섭취, 칼륨과 칼슘의 결핍, 비만, 알코올 중독, 유전적 및 환경적 요인 으로 인해 발생합니다.

납과 카드뮴 중독 시 요산과 칼슘 분비가 저하됩니다. 빈번하게 재발하는 칼슘 신결석증 환자의 40~50%에서 상염색체 우성 유전형의 고칼슘뇨증이 발견됩니다.

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위험 요소

어떤 형태의 요로결석이든, 결석 형성 원인을 분석하여 후속 치료를 처방하거나 결석을 제거하는 것이 중요합니다. 실제로 어떤 수술적 처치도 요로결석을 치료하는 방법이 아니며, 단지 결석을 제거하는 데에만 효과적이라는 점을 명심해야 합니다.

결석 형성 위험을 증가시키는 요인

요인	예시
요로결석증의 가족력
풍토병 지역에 거주
결석 형성을 촉진하는 물질이 풍부한 단조로운 음식
음식에 비타민 A와 B 비타민이 부족합니다
약	칼슘제제 비타민 D 제제 아스코르브산(하루 4g 이상) 설폰아미드
요로계 이상	세뇨관 확장증; 요관 연결부 협착(좁아짐); 배뇨실 낭종; 배뇨실 낭종; 요관 협착; 방광요관 역류; 요관낭종; 말굽신
다른 시스템의 질병	부갑상선기능 항진증 신세뇨관 산증(전체/부분) 공장-회장 문합술; 크론 병 회장 절제 후의 상태; 흡수 장애 증후군 육아종증 갑상선 기능 항진증

따라서 옥살산칼슘 결석 형성에 영향을 미치는 요인으로는 내분비계 질환(부갑상선), 위장관 질환, 그리고 신장 질환(세뇨관병증)이 흔히 구분됩니다. 퓨린 대사 장애는 요산 신결석증의 발생으로 이어집니다.

비뇨생식기 계통의 만성 염증성 질환은 인산염(스트루바이트) 결석 형성에 영향을 줄 수 있습니다.

따라서 원인 요인과 대사 장애의 진행 정도에 따라 다양한 화학적 구성을 가진 요로 결석이 형성됩니다.

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병인

돌의 형성에 대한 이론은 여러 가지가 있다.

• 기질 이론에 따르면, 결석의 핵은 요로계의 감염성 질환으로 인해 상피가 벗겨지면서 형성된다.
• 콜로이드 이론은 보호 콜로이드가 친유성 형태에서 소유성 형태로 전환되는 현상에 기초하며, 이는 병리학적 결정화에 유리한 조건을 만들어냅니다.
• 이온 이론은 pH 값이 변화된 상황에서 소변의 단백질 분해가 부족하여 결석이 형성되는 현상을 설명합니다.
• 침전 및 결정화 이론은 강렬한 결정화 과정 중에 과포화된 소변에서 결석이 형성되는 것을 고려합니다.
• 억제 이론은 소변 불안정성을 유지하는 억제제와 촉진제의 불균형으로 인해 결석이 형성되는 것을 설명합니다.

결석 형성에 대한 모든 이론은 소변 불안정성의 위반과 결석 형성 물질로 인한 소변의 과포화라는 주요 조건으로 통합됩니다.

신세뇨관에서의 칼슘 흡수 감소와 위장관에서의 칼슘 과잉, 그리고 골 흡수 촉진은 칼시트리올에 대한 세포 수용체 수의 유전적 증가에 의해 발생합니다. 어린 나이에 고혈압이 발생하는 유전적 요산-칼슘 결석증이 보고되었는데, 이는 세뇨관의 칼슘 배설 및 나트륨 재흡수 결함에 기인합니다. 유전 질환은 옥살산증, 시스틴증, 레쉬-니한 증후군, 제1형 당원증에서 가장 심각한 형태의 신결석을 유발합니다.

요로결석증의 발병 기전은 신장의 산생성 장애와 신장 배설 증가 또는 위장관 내 결석 형성 대사산물의 과도한 흡수와 관련이 있습니다. 동물성 단백질의 과다 섭취는 고요산뇨증뿐만 아니라 옥살산 합성 증가(고옥살산뇨증)와 고칼슘뇨증을 유발합니다.

과도한 염화나트륨 섭취나 식이성 칼륨 결핍은 고칼슘뇨증(위장관에서 칼슘 흡수 증가 및 뼈 조직에서의 칼슘 섭취 증가), 고옥살산뇨증, 그리고 결석 성장 억제제인 구연산염 배설 감소를 유발하며, 골다공증 도 악화시킵니다. 알코올은 고요산혈증(세포 내 ATP 분해, 요산의 세뇨관 분비 감소)과 고칼슘뇨증을 유발합니다.

표시된 결석 형성 염의 과다 배출 외에도 소변 pH의 지속적인 변화, 탈수 및 소변 감소, 요역동학적 장애(방광요관 역류, 임신, 장 무력증)가 신결석증의 발병 기전에서 중요한 역할을 합니다.

결석 형성 과정을 이해하고 최적의 치료 방법을 선택하기 위해, 요로 결석의 화학적 구성, 질병의 임상적 형태, 환자의 병력에서 확인된 결석 형성에 기여하는 다양한 요인을 기반으로 통합된 분류가 만들어졌습니다.

요로 결석 형성 과정은 길고, 종종 임상적 증상이 나타나지 않을 수 있으며, 미세 결정의 배출로 인해 급성 신장 산통으로 나타날 수 있습니다.

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요로결석의 분류

• 무기성 요로 결석:
  • 옥살산칼슘(웨델라이트, 웨벨라이트); 인산칼슘(휘틀로카이트, 브루사이트, 아파타이트, 탄산아파타이트, 수산화인회석), 탄산칼슘. 칼슘 요로 결석은 요로 결석증 환자의 75~85%에서 발견되며, 20세 이상 남성에서 더 흔하게 발생합니다. 재발은 30~40%, 브루사이트 결석은 65%에서 나타납니다. 마그네슘 함유 요로 결석(뉴베리트, 마그네슘 암모늄 인산일수화물, 스트루바이트)은 5~10%에서 발생하며, 45~65%에서 발견되고, 비뇨생식기 감염성 질환(웨벨라이트, 웨델라이트, 브루사이트)이 있는 여성에서 더 흔하게 발생합니다. 스트루바이트는 염증성 합병증 발생 위험이 높습니다. 요로 결석이 완전히 제거되지 않거나 요로 감염을 치료하지 않으면 70%의 사례에서 재발합니다.
• 유기성 기원의 요로 결석:
  • 소변 pH가 지속적으로 낮으면(5.0~6.0) 요산과 그 염(요산암모늄, 요산나트륨, 요산이수화물)으로 인해 요로 결석이 형성되며, 나이가 들면서 발생 빈도가 증가합니다. 요산 요로 결석(요로 결석증 환자의 5~10%)은 남성에서 더 흔하게 발생합니다. 메타필락시스는 재발 위험을 완전히 줄여줍니다.
  • 소변 pH가 6.5 미만이면 가장 드문 단백질 요로 결석(시스틴, 잔틴 등)이 형성되며, 이는 요로 결석증 사례의 0.4~0.6%를 차지하며, 환자 체내 해당 아미노산 대사의 선천적 장애와 관련이 있습니다. 재발률은 80~90%에 달합니다. 예방은 매우 어렵고 효과가 없는 경우가 많습니다.

그러나 약 50%의 경우 순수한 결석이 발생하고 나머지에서는 다양한 구성의 혼합(다중 미네랄) 요로 결석이 소변에 형성되며, 이는 병행하여 발생하는 여러 가지 대사 과정과 종종 감염 과정을 특징으로 합니다.

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조짐 요로 결석증

요로결석증의 증상은 다양한 강도의 통증 증후군, 만성적 경과, 신우염의 잦은 추가, 양측 병변을 동반한 만성 신부전증의 결과를 특징으로 합니다.

• 골반 신결석증. 신우에 작은 결석이 쌓여 발생합니다. 결석에 의한 급성 요로 폐쇄로 인한 극심한 통증이 반복적으로 발생하며, 혈뇨를 동반한 신산통이 재발하는 양상을 보입니다.
• 배아골반(사슴뿔) 신결석증. 가장 심각하고 드문 형태의 신결석증으로, 골반-배아골계 전체를 차지하는 결석으로 인해 발생합니다. 사슴뿔 신결석증에서는 신산통이 발생하지 않습니다. 주기적으로 허리에 약한 통증과 오른쪽 옆구리 통증이 나타나고, 거대혈뇨가 간헐적으로 발생하며, 이차성 신우신염이 특히 흔하고, 만성 신부전이 서서히 진행됩니다.
• 급성 합병증. 이차성(폐쇄성) 신우신염("신우신염" 참조), 신후 급성 신부전, 신우 출혈 등이 있습니다.
• 만성 합병증. 편측 신결석은 수신증으로 인한 신실질 위축과 신농증, 신혈관성 고혈압을 유발합니다. 양측 신결석의 결과는 종종 신장 수축으로 이어지며, 말기 만성 신부전으로 진행됩니다.

드물지만, 요로결석 증상이 일정 기간 동안 나타나지 않을 수 있으며, 엑스레이 또는 초음파 검사 중 우연히 결석이 발견될 수도 있습니다. 만성 요로결석의 잠복기라고 불리는 이러한 형태는 결석의 크기에 의존하지 않고, 주로 결석의 위치, 이동성, 그리고 감염 여부에 따라 결정됩니다. 예를 들어, 신장 실질에 국한된 큰 결석은 신내 요역동학에 지장을 주지 않고 이차 감염 없이 오랫동안 요로결석 증상을 유발하지 않을 수 있습니다.

그러나 이러한 결석을 가진 상당수 환자들이 호소하는 유일한 증상은 허리의 둔통 인데, 이는 신장 섬유질 피막이 염증 과정에 관여하기 때문으로 설명됩니다. 동시에, 골반에 있는 작지만 움직이는 결석은 신장에서 소변의 흐름을 방해하여 신장의 해부학적 및 기능적 상태에 심각한 변화를 초래하는 심각한 임상 양상을 보이는 경우가 많습니다.

신장통은 요로결석의 주요 증상입니다.

중증 질환은 요로결석의 특징적인 증상을 보입니다. 이러한 경우 가장 흔한 증상은 통증이며, 종종 신산통 발작으로 나타납니다. 신산통은 영향을 받은 쪽 허리 아랫부분에 갑작스러운 급성 통증이 특징이며, 전복벽을 따라 요관을 따라 방광과 생식기까지 통증이 방사됩니다. 때로는 통증이 복부 전체를 덮거나 반대편 건강한 신장 부위에서 가장 심해질 수 있습니다. 신산통 환자는 운동성 불안 상태에 있으며, 자세를 끊임없이 바꿉니다.

그 후, 배뇨곤란, 메스꺼움, 구토, 복부 팽만, 복벽 긴장 등 급성 복통과 유사한 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 증상은 오한, 아열대 체온 상승, 느리고 부드러운 맥박, 빠른 호흡, 구강 건조 등을 동반할 수 있습니다. 일반적으로 신산통은 몇 시간 동안 지속되지만 며칠 동안 지속될 수도 있습니다. 통증은 갑자기 사라지거나 증상이 점진적으로 호전될 수 있습니다. 통증은 결석 위치 변화, 또는 결석이 요관에서 빠져나와 신장에서 소변 흐름이 회복되는 것으로 설명됩니다.

신장 산통의 원인은 요관의 기계적 폐쇄로, 요관 벽의 경련과 골반 내 압력 증가를 동반하며, 이로 인해 신우가 급격히 늘어나고 신장에 울혈이 생겨 섬유질 피막이 늘어나고 신경 종말이 풍부한 망상 조직이 자극을 받습니다.

신장 산통에서 나타나는 요로결석 증상은 복부 장기 질환(급성 복부)( 복부 팽창, 복벽 긴장, 메스꺼움, 구토 등)을 모방한 것으로, 인접한 신경 지배 장기의 반사 반응의 결과이며, 종종 심각한 장 마비로 인해 발생합니다.

체온 상승, 백혈구 증가 및 기타 일반적인 신장 산통 증상은 신우 역류로 인해 발생합니다.

요로결석의 또 다른 특징적인 증상은 혈뇨입니다. 요관 완전 폐쇄 기간을 제외한 모든 질환 단계에서 발생합니다. 요로결석 환자의 혈뇨는 운동 중에는 증가하고 안정 시에는 감소하는 특징이 있습니다. 이러한 혈뇨는 과량으로 검출되지 않으며, 대부분 미세혈뇨로 검출되며, 대개 혈전 형성 없이 나타납니다.

백혈구뇨 와 농뇨는 감염을 동반한 요로결석의 합병증을 나타내는 중요한 증상입니다. 그러나 무균성 결석이 있더라도 일반 소변 검사에서 시야에 최대 20~25개의 백혈구가 발견되는 경우가 많습니다.

소변과 함께 결석이 저절로 배출되는 것은 이 질환의 존재를 증명하는 가장 확실한 증상입니다. 일반적으로 결석 배출은 신산통, 둔통 증가 또는 배뇨곤란 등의 증상이 선행됩니다.

완화기에는 요로결석 증상이 나타나지 않을 수 있으며, 예방적 치료를 처방할 때 의사는 검사 결과에 의존합니다.

양식

산호성 신결석증은 결석이 신우 전체를 차지하는 경우입니다. 칼슘(탄산염), 옥살산, 요산, 인산 신결석이 있으며, 시스틴, 잔틴, 단백질, 콜레스테롤 신결석은 드물게 발생합니다.

요로결석의 임상적 형태는 질병의 심각도와 치료 방법의 선택을 결정합니다.

요로계에서 요로 결석의 모양과 위치에 따라 임상적 분류가 개발되었습니다.

• 돌의 개수에 따라:
  • 단일 요로 결석
  • 여러 개의 요로 결석
  • 산호 요로 결석.
• 발생 빈도별:
  • 주요한;
  • 반복적(진짜 반복적, 거짓 반복적)
  • 잔여.
• 문자별로:
  • 감염된;
  • 감염되지 않음.
• 요로 결석의 위치에 따라:
  • 컵;
  • 결석
  • 양측 요로 배아돌
  • 요관의 위쪽 1/3
  • 요관의 중간 1/3
  • 요관의 아래쪽 1/3
  • 방광;
  • 요도.

유럽 비뇨기과 학회에서는 요관 결석을 진단할 때 결석의 위치를 세 구역(상부, 중부, 하부) 중 하나로 표시하는 것이 일반적이며, 미국 학회에서는 상부 또는 하부 두 구역 중 하나를 표시합니다.

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진단 요로 결석증

신중하게 수집된 병력을 통해 80%의 경우 요로결석 진단에 적합한 방향을 선택할 수 있습니다. 환자와 소통할 때 잠재적인 위험 요인에 특히 주의를 기울입니다. 촉진을 포함한 신체 검사 시, 허리를 두드릴 때 영향을 받는 신장 부위에 통증이 있는 경우(파스테르나츠키 양성 증상)를 확인할 수 있습니다.

결석 배출로 인한 신산통 환자는 일반적으로 허리 아랫부분의 심한 발작성 통증, 메스꺼움, 구토, 오한, 그리고 미열을 호소합니다. 결석이 요관 하부 1/3 지점에 위치하는 경우, 환자는 절박한 배뇨 충동과 서혜부로 방사되는 통증을 경험합니다. 임상적 진단은 다양한 결석 영상화 방법(방사선 진단)을 통해 얻은 데이터를 바탕으로 이루어집니다.

요로결석의 진단은 시각적인 방법을 기반으로 한다는 점에 유의해야 합니다. 요로결석의 신체적 비뇨기과적 증상은 여러 질환의 특징적인 특징이기 때문입니다. 신산통은 급성 충수염, 담낭염, 대장염, 신경근염 등과 감별해야 하는 경우가 많습니다. 최근 임상 관찰 결과의 98%에서 요로결석을 진단할 수 있게 되어 다양한 임상적 형태의 요로결석을 정확하게 진단할 수 있습니다.

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요로결석의 실험실 진단

일반적인 혈액 검사를 통해 염증이 시작되는 징후를 판단할 수 있습니다. 백혈구 증가, 백혈구 수의 왼쪽으로의 이동과 중성구 수의 증가, ESR의 증가가 나타납니다.

소변의 임상적 분석 결과, 미세혈뇨 또는 거대혈뇨, 결정뇨, 백혈구뇨, 세균뇨 및 소변 pH 변화가 나타납니다.

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단순 요로결석증에 대한 실험실 검사

미적분의 화학적 조성 분석

• 모든 환자에게 시행해야 합니다.

생화학적 혈액 검사

• 자유칼슘과 이온화칼슘, 알부민의 농도를 측정합니다. 추가 지표로는 크레아티닌, 요산의 농도를 측정합니다.

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소변 분석

침전물 검사를 통한 아침 소변 분석:

• 특수 검사 시스템(pH, 백혈구 수, 박테리아, 시스틴 함량, 다른 방법으로 시스틴뇨증을 배제할 수 없는 경우)을 사용한 연구
• 세균뇨증에 대한 세균 배양 검사

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복잡한 요로결석 연구

미적분의 화학적 조성 분석

• 모든 환자에게 시행해야 합니다.

생화학적 혈액 검사

• 자유 및 이온화 칼슘, 알부민의 농도가 결정됩니다. 추가 지표로 크레아티닌, 요산염, 칼륨의 농도가 결정됩니다.

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소변 검사

침전물 검사를 통한 아침 소변 분석:

• 특수 검사 시스템(pH, 백혈구 수, 박테리아, 시스틴 수치, 다른 방법으로 시스틴뇨증을 배제할 수 없는 경우)을 사용한 연구
• 세균뇨를 검출하기 위한 세균 배양 연구.

매일 소변 검사:

• 칼슘, 옥살산염, 구연산염의 농도 측정
• (산화제를 포함하지 않는 샘플에서) 요산 농도 측정
• 크레아티닌 농도 측정
• 소변량 측정(일일 이뇨)
• 마그네슘 농도 측정(추가 분석; 이온화된 Ca 생성물의 이온 활동을 측정하는 데 필요함)
• 인산염 농도 측정(추가 분석, 인산칼슘 제품의 이온 활성을 측정하는 데 필요, 농도는 환자의 식단 선호도에 따라 달라짐):
• 요소, 칼륨, 염화물, 나트륨 농도 측정(추가 검사; 농도는 환자의 식단 선호도에 따라 다름)

요로 결석의 정성 및 정량 분석은 적외선 분광광도법과 X선 굴절법을 이용하여 수행됩니다. 요로 결석의 원소 및 상(phase) 구성 분석은 현대 요로 결석 진단의 필수적인 요소입니다. 질병의 병인과 체내 대사 장애의 화학적 구조에 대한 지식은 적절한 의학적 보존적 치료법 개발을 가능하게 하기 때문입니다.

요로결석의 기기 진단

필수 검사에는 복부(신장, 요관, 방광 부위)의 일반 X-선 촬영이 포함됩니다. 이 방법을 통해 X-선 양성 결석을 진단할 수 있습니다. 민감도는 70~75%이며(기포 발생, 환자 체중 증가에 따라 감소할 수 있음), 특이도는 80~82%입니다.

신장 초음파를 통해 다음을 판단할 수 있습니다.

• 신장 결석과 요관의 전방부 부분을 직접적으로 표현함
• 신우와 배뇨관, 근위부 및 원위부 요관의 확장을 간접적으로 표현한 것입니다.

초음파는 실질 부종을 평가하고, 화농성 파괴 병소를 식별하며, 신동맥의 저항 지수를 측정할 수 있습니다. 진단의 의의는 초음파 장비의 종류와 의사의 전문성에 따라 달라지며, 평균적으로 신장 초음파의 민감도는 78~93%입니다. 특이도는 94~99%입니다.

배설성 요로조영술은 신산통이 완전히 완화된 후 시행합니다. 이 방법은 비뇨기계의 해부학적 및 기능적 상태에 대한 적절한 정보를 제공합니다. 결과 해석은 검사 영상과 동일한 요인의 영향을 받습니다. 이 방법의 민감도는 90~94%이며, 특이도는 최대 96%입니다.

배설성 요로조영술은 다음과 같은 환자에게 처방되지 않습니다.

• 메트포르민 복용
• 골수종증 환자
• 조영제에 알레르기 반응이 있는 경우
• 혈청 크레아티닌 수치가 200mmol/l 이상인 경우.

MSCT는 다음의 경우에 시행됩니다:

• 요산 신결석 의심
• 복잡한 형태의 산호신결석증
• 요로 종양이 의심되는 경우
• 다른 연구 방법으로는 결석이 진단되지 않는 경우

MSCT를 사용하면 획득한 이미지를 가상으로 재구성하고 결석의 밀도를 평가할 수 있으며, 이를 통해 DLT에 대한 적응증이나 금기증을 결정하는 데 도움이 됩니다.

이 방법의 민감도와 특이도는 거의 100%입니다.

추가 검사에는 다음이 포함됩니다.

• 역행성 또는 순행성 요관조영술, 신우조영술(요관 전체 길이에 걸쳐 요관 개통 여부를 진단할 수 있음)
• 신장의 분비 및 배출 기능을 분리하여, 부분별로 검사하기 위한 동적 신티그래피
• 대동맥조영술은 신장의 혈관 구조를 분석하는 데 사용되며, 특히 산호성 신결석에 대한 반복 수술(2~3회 수술)을 계획할 때 혈관을 분리하는 동안 충돌이 발생할 가능성이 있을 때 매우 중요합니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

더욱 효과적인 치료를 위해서는 환자를 내분비과 의사, 영양사 또는 위장병 전문의에게 신속히 의뢰하는 것이 매우 중요합니다.

진단 공식화의 예

정확하게 진단을 내리면 전문의는 질병의 전반적인 상황을 가장 완벽하게 파악할 수 있습니다. 지금까지는 "우측 신장 결석. 만성 신우신염"과 같은 진단을 내리는 발췌문들을 자주 접하게 됩니다.

동시에, 요로결석의 일반적인 분류와 환자의 종합적인 검사를 사용하여 이 진단은 다음과 같이 공식화되어야 했습니다: "기능적으로 온전하고 감염되지 않은 오른쪽 신장의 신우(2.0cm)의 일차 단일 옥살산 결석";

"2차적으로 수축된 오른쪽 신장의 고립된 하부 꽃받침에서 발생한 거짓 재발성, 임상적으로 무증상인 요산 결석(크기, 직경 최대 6mm)입니다."

또한, 단일의 합의된 진단 제시는 국내 의료를 보험 기반 의료로 전환하는 데 있어 필수 조건입니다.

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감별 진단

폐쇄성 신우염으로 인해 발생한 요로결석증과 신장통증의 감별 진단은 다음과 같은 방법을 통해 수행됩니다.

• 급성 충수염
• 급성 담낭염
• 위 또는 십이지장의 천공성 궤양
• 소장이나 대장의 급성 폐쇄
• 급성 췌장염
• 자궁외 임신
• 척추 질환.

이 질병의 비뇨기과적 특징 중 하나는 위장 질환에서 관찰되는 복막 자극 증상이 없다는 것입니다.

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치료 요로 결석증

요로결석 치료는 통증이 재발할 때 즉시 시작해야 하며, 아토로핀을 동시에 투여하지 않는 한 모르핀과 다른 아편제의 사용은 피해야 합니다.

요로결석의 약물 치료

요로결석 치료는 통증이 재발할 때 즉시 시작해야 하며, 아토로핀을 동시에 투여하지 않는 한 모르핀과 다른 아편제의 사용은 피해야 합니다.

통증은 다음 약물의 다양한 조합으로 완화될 수 있습니다: 디클로페낙, 인도메타신, 이부프로펜, 모르핀, 메타미졸 나트륨, 트라마돌.

디클로페낙은 신부전증 환자의 사구체 여과율을 감소시키지만, 신장 기능이 정상인 환자에게는 이러한 현상이 나타나지 않습니다.

결석의 자연 배출이 가능한 경우, 통증 완화, 재발 위험 감소, 요관 부종 감소를 위해 디클로페낙 50mg을 좌약 또는 정제 형태로 하루 두 번 3~10일 동안 복용합니다. 결석의 이동과 신기능 평가는 적절한 방법으로 확인해야 합니다.

유럽 비뇨기과학회에 따르면 결석 크기가 4~6mm일 경우 자연 배출 확률은 60%입니다.

• 요관의 위쪽 1/3 - 35%
• 요관 중간 1/3 - 49%
• 요관의 아래쪽 1/3 - 78%.

미국 비뇨기과 협회에 따르면 요관 결석의 75%가 자연적으로 배출됩니다.

• 4mm 이하의 결석의 경우 - 85%
• 4-5mm보다 큰 돌의 경우 - 50%
• 5mm 이상의 결석 - 10%.

그러나 다음과 같은 경우에는 작은 돌(최대 6mm)이라도 수술적 제거가 필요할 수 있습니다.

• 요로결석을 적절히 치료했음에도 효과가 없음
• 신장 기능 장애 위험이 있는 만성 요로 폐쇄
• 요로의 감염성 질환
• 염증 과정, 요로패혈증이나 양측 폐색이 발생할 위험이 있습니다.

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요로결석의 수술적 치료

돌 제거를 위한 기본 권장 사항

치석 제거 수술을 예정한 환자에게는 다음이 처방됩니다.

• 소변 배양
• 분리된 세균 배양액의 항생제 감수성 테스트
• 일반 임상 혈액 검사
• 크레아티닌 클리어런스.

세균뇨 검사가 양성이거나 소변 배양 검사에서 세균 증식이나 감염이 확인되면 수술 전 환자에게 항생제를 투여합니다. 임상적으로 유의미한 감염이 확진되거나 요로 폐쇄가 있는 경우, 수술 전 며칠 동안 스텐트 시술이나 경피적 신루술을 통해 신장을 배액합니다.

체외 파쇄술, 경피적 파쇄술, 요관경 검사 및 개복 수술은 지혈 장애가 있는 환자에게 금기입니다.

결석의 적극적인 제거에 대한 지표

결석의 크기, 모양, 위치 및 질환의 임상 경과에 따라 요로결석 치료 전략이 결정됩니다. 임상적으로 무증상인 단일 배아 결석(최대 1.0cm) 또는 신장의 분비 및 배출 기능을 저해하지 않고 신우신염 진행을 유발하지 않는 산호 모양의 배아 결석은 수술적 제거의 적응증이 아닙니다. 동시에, 환자에게 통증, 사회적 불편감, 비뇨기계 기능 장애를 유발하고 신장의 사망을 초래하는 결석은 수술적 제거의 적응증이 됩니다.

체외충격파쇄석술

원격 쇄석술을 단독 요법(원격 제자리 쇄석술)으로 사용할 경우 여러 차례의 원격 쇄석술을 시행해야 하는 경우가 많습니다. 요관 결석이 크고 "내부로 박혀" 있거나 한 곳에 오랫동안 위치한 경우(4~6주 이상)에는 최대한 많은 원격 쇄석술 시행과 추가적인 치료 방법이 필요하므로, 이러한 경우 접촉식 요관 쇄석술이 주요 치료로 고려됩니다. 오늘날 미국 및 유럽 비뇨기과학회는 요관 결석 제거 방법을 선택하는 데 있어 근본적으로 통일된 전략을 수립했습니다.

비디오내시경 후복막수술은 개복수술에 비해 최소침습적인 대안이지만, 두 방법 모두 체외 쇄석술과 접촉식 요관 쇄석술이 불가능한 경우에만 적응증이 됩니다. 동시에, 체외 쇄석술과 접촉식 요관 쇄석술을 각각 단독으로 또는 병용하여 최대 99%의 효율로 요관 결석을 제거하는 경우, 복강경 수술과 개복수술의 적응증은 현재 매우 드뭅니다.

신장 결석의 활성 제거 원리

원격 쇄석술의 성공 여부는 결석의 물리화학적 특성과 신장 및 상부 요로의 해부학적 및 기능적 상태에 달려 있습니다. 원격 충격파 쇄석술은 요로 결석을 제거하는 비침습적이고 최소한의 외상만 가하는 방법입니다.

충격파 생성원에 관계없이 모든 현대의 파쇄기는 생물학적 조직을 손상시키지 않고 돌에 교대로 영향을 미치는 충격파 임펄스를 생성하여 점차적으로 돌을 미세하게 분산된 덩어리로 파괴한 후 자연스럽게 요로를 통해 배출합니다.

15-18%의 경우, 크기가 3-4mm에 달하는 돌 조각이 남아 있는 것이 발견되며, 이로 인해 요관에 "돌 경로"가 형성됩니다.

최대 2.0cm 크기의 결석은 원격 쇄석술에 적합한 것으로 간주됩니다. 더 큰 결석의 경우, 요관 내 결석 파편 축적을 방지하기 위해 원격 쇄석술 전에 내부 카테터 "스텐트"를 미리 설치하는 것이 좋습니다.

원격 파쇄술의 효율성을 높이고 외상을 줄이기 위한 필수 조건은 X선이나 초음파 유도 하에 초점 영역으로 돌을 이상적으로 정밀하게 제거하는 것입니다.

돌의 시각화 및 초점 맞추기 방법의 비교표

방법	장점	결점
엑스레이	실행의 용이성 신장과 요관의 완전한 이미지를 얻는 능력과 결석 파괴 정도와 파편의 변위를 관찰하는 능력	환자 및 직원 방사선 조사 얻은 결과는 환자의 체중과 공기역학적 특성에 따라 달라집니다.
초음파	방사선 없음. 돌 분쇄 과정을 지속적으로 모니터링합니다. 방사선 투과성 결석의 시각화 작은 돌은 더 잘 보입니다	더 복잡한 실행 요관 중간 1/3의 이미지를 얻는 것과 돌 파편화 과정을 완전히 관찰하는 것을 허용하지 않습니다.

성인의 경우 크기가 2cm 이하인 돌 하나를 분쇄하는 데 1,500~2,000회의 충격(1~2회)이 필요하고, 어린이의 경우 대부분 돌의 밀도가 낮으므로 700~1,000회의 충격이 필요합니다.

혼합 결석은 단일 구조 결석보다 파괴하기 쉽습니다. 시스틴 결석은 파괴하기가 가장 어렵습니다.

큰 결석의 경우, 스텐트 카테터를 미리 설치한 후 더 높은 에너지 펄스와 여러 차례의 분쇄 세션을 사용하거나 원격 파쇄술을 시행해야 하거나 경피적 신쇄쇄술을 시행해야 합니다.

원격 파쇄술의 효과를 보장하기 위한 조치는 다음과 같습니다.

• 의사의 특별 훈련;
• 원격 파쇄술의 올바른 처방(최적의 돌 크기는 최대 2.0cm)
• 세션 중 충격파의 초점 영역에 돌을 배치하는 정확도
• 결석의 물리적, 화학적 특성과 신장의 기능 상태에 대한 초기 지식
• 충격파 충격을 이용하는 기술을 준수합니다.

원격 파쇄술 시행에 대한 금기 사항:

• 치석을 충격파의 초점으로 가져올 가능성(비만, 근골격계 변형)
• 혈액 응고 장애
• 심각한 동반 심혈관 질환
• 급성 위장관 질환
• 요로의 염증성 질환
• 돌이 있는 부위 아래의 협착증
• 신장 기능이 현저히 감소함(50% 이상).

원격 파쇄술 중 합병증은 매우 드물며, 때로는 파괴된 결석 조각에 의한 요관 폐색(18-21%), 폐쇄성 신우염(5.8-9.2%), 신장 혈종(0.01%)이 관찰됩니다.

합병증을 예방하고 제거하려면:

• 원격 파쇄술에 앞서 요로 위생 검사를 실시합니다.
• 요로결석의 임상적 경과를 고려하여 원격 파쇄술을 시행하는 방법을 엄격히 준수합니다.
• 복잡한 형태의 요로결석의 경우 먼저 카테터를 설치하거나 천자 신루술을 시행합니다.
• 폐쇄성 합병증이 발생하면 신속히 신장을 비웁니다.

요관결석술 문의

내시경적 경요도 및 경피적 쇄석술과 쇄석 제거술은 결석을 파괴할 뿐만 아니라 시각적으로 확인하면서 전체 결석을 제거할 수 있으며, 결석 위치 아래의 짧은 폐색을 제거하는 데에도 풍선 확장술, 요관내 절개술, 신우절개술이 사용됩니다. 결석 제거에 있어 내시경적 방법의 효과는 원격 쇄석술에 못지않으며, 크고 복잡한 결석의 경우에는 원격 쇄석술을 능가합니다. 큰 신장 결석 제거 방법의 선택에 대한 논쟁은 여전히 진행 중입니다. 원격 쇄석술과 접촉 요관 쇄석술 중 어떤 것을 선택해야 할까요?

그러나 전립선 선종, 요관 편위증에 대한 경요도 접촉 요관 파쇄술을 시행하는 것은 복잡하고 합병증 발생률이 비교적 높기 때문에 원격 파쇄술이 주목받고 있습니다.

또한, 어린이(특히 남아)에게 접촉식 요관 파쇄술을 시행하는 것은 바람직하지 않으며, 이 시술 중 15~23%의 경우(특히 요관의 위쪽 1/3에 결석이 있는 경우) 결석이 신장으로 이동하여 후속적으로 원격 파쇄술이 필요하게 됩니다.

동시에, 접촉식 요관결석술은 18~20%의 사례에서 원격 쇄석술 후 형성된 "결석 경로"를 제거하는 데 효과적입니다. 따라서 원격 쇄석술과 접촉식 요관결석술은 요관 결석을 제거하는 현대적이고 상호 보완적인 최소 침습적 방법으로, 99%의 효율을 달성할 수 있습니다.

유연하고 얇고 단단한 내시경과 덜 외상성인 파쇄술(리토클라스트, 레이저 모델)의 개발은 합병증 수를 줄이고 접촉성 요관 파쇄술의 효과를 높이는 데 기여했습니다.

접촉성 요관결석술의 합병증 및 실패 사례는 다음과 같습니다.

• 요관경을 결석까지 가져갈 수 없음(현저한 편차, 해당 부위 아래의 요관주위염, 출혈), 결석이 신장으로 이동(10-13%)
• 부제나주 단계에서 요관구에 대한 외상(1-3%)
• 가이드와이어와 요관경을 모두 사용한 요관 천공(3.8-5 o)
• 진단되지 않은 요로계 감염성 질환으로 인한 급성 신우염, 관개 용액의 압력 증가, 무균 상태 준수 실패(13-18%)
• 급성 전립선염 (4%)
• 요관 파열(0.2%).

접촉성 요관결석술 후 합병증을 예방하기 위해서는 몇 가지 요구 사항을 준수해야 합니다.

• 인증된 자격을 갖춘 인력이 시트를 사용하여 작업을 수행합니다.
• 접촉성 요관 결석술을 위한 포괄적이고 항염증적인 수술 전 준비.
• 결석이 있는 부위 위에 요도수종증이 있는 오래되고 큰 요관 결석의 경우 경피적 파쇄술을 시행하여 신장을 수술 전 배액합니다.
• 요도경 검사 시에는 가이드와이어 사용이 필수입니다.
• 접촉성 요관결석술 후 1~3일 동안 카테터나 스텐트를 이용하여 신장을 배액해야 합니다. 단기간 접촉성 요관결석술, 개구부 없이 수술하는 경우, 그리고 작은 결석을 비외상성으로 제거하는 경우에는 카테터를 삽입하지 않을 수 있습니다.

접촉성 요관결석술 후 발생하는 합병증의 치료:

• 천자 신루술과 내부 스텐트 설치를 통한 신장의 강제적 배액
• 급성 신우염 발병 시 배액 배경에 대한 활성 항염 해독 요법;
• 요관 파열의 경우 개복 수술(요관요관 문합술, 신루술 및 요관 삽관)을 실시합니다.

경피적 신쇄석술 및 쇄석제거술

경피적 신결석제거술과 석면제거술은 크고 산호 모양이며 복잡한 신장 결석을 제거하는 가장 효과적인 방법입니다.

경피적 신쇄석술의 단점으로는 침습성, 마취 필요성, 그리고 신장 배액 단계와 시술 중 발생하는 외상 등이 있습니다. 따라서 특히 시술을 숙달하는 단계에서 합병증 발생 위험이 높습니다.

내시경 장비 및 신장 배액 기구의 개선으로 외상성 합병증 위험이 크게 감소했습니다. 비뇨기과 전문의의 자격을 갖춘 교육, 지형학적 해부학 지식, 그리고 초음파 진단 기법에 대한 숙달은 경피적 신쇄석술의 효과와 합병증 발생률은 수술의 가장 중요한 단계, 즉 작업 통로(신장 배액)의 형성 및 차단에 따라 결정되므로, 효과적인 수술을 위해서는 필수적입니다.

돌의 위치에 따라, 신우로 들어가는 입구는 아래쪽, 가운데, 위쪽 컵 그룹을 통해 이루어집니다.

산호성 또는 다발성 결석의 경우, 두 개의 천자 채널을 사용할 수 있습니다. 신우의 시야 확보를 용이하게 하고 파괴된 파편이 요관으로 이동하는 것을 방지하기 위해, 수술 전 신우 카테터 삽입 및 신우 조영술을 시행합니다. 전기 유압식, 초음파식, 공압식, 전기 펄스식 또는 레이저 쇄석기를 사용하여 결석을 파괴하는 동시에 파편의 쇄석을 시행합니다. 특수 케이싱은 신절개로를 손상시키지 않고 큰 파편을 제거할 수 있을 뿐만 아니라 골반 내 압력 상승도 방지합니다.

소형 내시경 기구의 개발로 경피적 신결석술의 적용 범위가 어린아이들에게도 크게 확대되었습니다.

AG 마르토프 교수(2005)에 따르면, 산호 결석이 있는 소아에서 경피적 신쇄석술의 효과는 94%였습니다. 소아에서 경피적 신쇄석술은 성인 경피적 수술 경험이 풍부한 내시경 전문의에 의해서만 시행됩니다.

수술은 신장절개술 경로를 통해 직경이 신장경 직경보다 작지 않은 폴리 또는 말레코트 유형의 신장절개술 배수관을 설치함으로써 끝납니다.

천자 단계에서 경피적 신쇄석술의 합병증은 다음과 같습니다.

• 신우 또는 자궁경부 사이 공간을 통한 천자
• 천자나 부르제나주 중 큰 혈관이 손상됨
• 신우 천공으로 인해 흉막강이나 복부 장기가 손상됨
• 피막하 혈종이나 신주위 혈종이 형성됨.

경피적 신결석술 중 및 후에 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다.

• 신장 절개로의 상실과 반복적인 천자 필요성
• 출혈이 발생하는 신우 또는 자궁경부 사이 공간의 점막 손상
• 신우의 통제되지 않는 압력 증가 생성
• 급성 신우염
• 혈전을 동반한 신우의 협착증
• 신장루 배액의 배출 또는 부적절한 기능.

경피적 신결석제거술 후 합병증을 예방하기 위해서는 몇 가지 요구 사항을 준수해야 합니다.

• 내시경학 분야의 전문가에 대한 자격을 갖춘 인증된 교육을 실시하는 것이 필요합니다.
• 초음파 진단 기술에 대한 지식은 천자 단계에서 합병증 발생률을 최소화합니다.
• 신우에 안전줄을 설치하면 어떠한 상황에서도 신절개로를 확보할 수 있습니다.
• 통제되지 않은 관개 용액의 투여는 용납될 수 없습니다.
• 요로결석에 대한 수술 전 항균 치료, 무균 규칙 준수 및 신절개 배액의 적절한 기능을 통해 급성 신우염의 위험을 완전히 줄일 수 있습니다.

점차적으로 혈종이 심해지거나 출혈이 있거나 화농성 파괴성 신우염이 있는 경우, 개방 수술이 필요합니다(신장 재수술, 출혈 혈관 봉합, 신장 피막 제거).

2.0cm 이상의 결석이나 EBRT(방사선치료)로 치료하기 어려운 고밀도 결석의 경우, 경피적 결석 제거술이 요로결석 치료에 가장 효과적인 대안입니다. 1단계 PNL의 효과는 87~95%에 달합니다.

큰 결석과 산호성 결석 제거 시 경피적 신쇄석술과 DLT를 병용하면 96~98%의 높은 효율을 얻을 수 있습니다. 요로 결석의 밀도가 낮고 DLT의 효율이 높으며, 파편이 요로를 통해 빠르게 이동하기 때문에 큰 신장 결석을 분쇄할 때에도 DLT가 우선적으로 사용됩니다. 소아에서 DLT를 사용한 장기 결과(5~8년)에 대한 연구에서는 어떤 환자에서도 외상성 신장 손상이 발견되지 않았습니다.

최소 침습적 방법(ESL, 접촉성 요관결석술, 경피적 신결석술)을 기술적 또는 의학적 이유로 처방할 수 없는 경우 환자는 개방 수술을 받습니다.

• 신우결석제거술(전방, 후방, 하부)
• 신우결석술
• 복위신석술
• 요관결석술
• 신절제술(수축된 신장, 신우증, 다발성 농양 또는 신장농양의 경우).

개복 수술의 합병증은 전신 합병증과 비뇨기과 합병증으로 나눌 수 있습니다. 전신 합병증에는 동반 질환의 악화가 포함됩니다. 관상동맥 심장 질환(5.6%), 위장관 출혈(2.4%), 흉막폐렴(2.1%), 혈전색전증(0.4%) 등이 있습니다.

가장 많은 관심을 끄는 것은 수술 중 합병증이다. 주변 장기의 의인성 손상(9.8%), 500ml 이상의 출혈(9.1%), 급성 신우염(13.3%), 소변 누출(1.8%), 수술 상처의 농양(2.1%), 수술 후 협착(2.5%).

개방 수술 후 합병증 예방:

• 높은 자격을 갖춘 비뇨기과 전문의의 수술 수행(특히 반복 수술)은 수술 중 신실질에 가해지는 손상을 최소화하는 데 기여합니다.
• 압박된 신동맥에 신우절석술을 시행함;
• 직경 16-18CH의 충분한 신장 배액관을 신장실질과 피부에 고정하여 신장의 적절한 배액이 이루어짐
• 신우 절개 부위의 밀폐 봉합, 손상된 혈관의 결찰
• 신장루 배액 시스템의 세심한 관리와 모니터링.

합병증의 가장 높은 비율(최대 75%)은 반복 수술 중에 관찰되는데, 이는 흉터 형성 과정으로 인해 후복막 공간의 지형적 해부학이 변하기 때문입니다.

칼슘 요로결석 치료

요로결석 치료는 보존적 치료로 시작해야 합니다. 약물 치료는 보존적 치료가 효과가 없는 경우에만 처방됩니다.

건강한 성인의 경우 하루 소변량은 2000ml가 적당하지만, 소변 내 결석 형성 물질의 용해 정도를 반영하는 소변 과포화 수준 지표를 사용해야 합니다.

식단에는 화학 성분이 다른 다양한 식품이 포함되어야 하며, 과식은 피해야 합니다. 각 환자의 대사 장애를 고려하여 영양 권장 사항을 수립해야 합니다.

티아지드계 약물을 복용하면 근위세뇨관과 원위세뇨관에서 칼슘 재흡수가 증가하여 소변으로의 배설이 감소합니다. 대안으로 오르토인산염(결정화 억제제)과 프로스타글란딘 억제제(디클로페낙, 인도메타신)를 처방할 수 있습니다. 구연산염 혼합제로 요로결석을 치료했지만 원하는 결과를 얻지 못한 환자에게는 중탄산나트륨(하루 4~5mg)을 처방하는 것이 권장됩니다.

요소분해효소 생성 미생물에 의한 마그네슘암모늄인산염 결석과 탄산인회석 결석 환자의 경우, 수술 시 결석을 최대한 제거해야 합니다. 요로결석에 대한 항균 치료는 소변 배양 결과에 따라 처방해야 하며, 요로의 최대 살균을 위해 장기간의 항균 요법이 권장됩니다.

요산 요로결석 치료

요산 결석은 환자에게 수분 섭취를 늘리도록 처방함으로써 예방할 수 있습니다(이뇨는 하루 2000ml 이상). 엄격한 식단을 준수하면 요산 수치를 정상화할 수 있습니다. 퓨린 함량이 높은 육류 제품의 섭취를 줄이고 식물성 식품 섭취를 늘리면 결석 재발을 예방하는 데 도움이 됩니다.

소변을 알칼리화하기 위해 3~7mmol의 중탄산칼륨 및/또는 9mmol의 구연산나트륨을 하루 2~3회 복용합니다. 혈청 요산이나 요산 수치가 높은 경우에는 알로퓨리놀 300mg을 하루 3회 복용합니다. 요산 결석을 용해하기 위해서는 다량의 경구 수액과 함께 6~10mmol의 중탄산칼륨 및/또는 9~18mmol의 구연산나트륨을 하루 3회 복용하고, 혈청 및 요산 수치가 정상인 경우에는 알로퓨리놀 300mg을 복용해야 합니다.

요산암모늄 결석을 화학적으로 용해하는 것은 불가능합니다.

시스틴 요로결석 치료

하루 수분 섭취량은 3,000ml 이상이어야 합니다. 이를 위해서는 매시간 150ml의 수분을 섭취해야 합니다. 소변 pH가 7.5 이상으로 유지될 때까지 알칼리화 과정을 진행해야 합니다. 중탄산칼륨 3~10mmol을 2~3회로 나누어 복용하면 됩니다.

다른 전문가와의 상담에 대한 표시

요로 결석 형성은 전 세계 대부분 국가에서 다양한 연령대의 사람들에게 영향을 미치는 병리학적 질환입니다. 이 질환의 재발성, 종종 심각한 합병증, 그리고 환자의 장애는 이 질환이 의학적, 사회적으로 큰 의미를 지니게 합니다.

요로결석 환자는 지속적인 진료 관찰을 받아야 하며, 결석이 완전히 제거된 후 최소 5년 동안 요로결석 치료를 받아야 합니다. 대사 장애 치료는 비뇨기과 전문의가 담당해야 하며, 내분비과 전문의, 영양사, 위장병 전문의, 소아과 전문의의 교육이 필요합니다.

성공적인 회복을 위해서는 요로에서 결석을 제거하는 것뿐만 아니라 결석 형성이 재발하지 않도록 예방하는 것도 중요하며, 각 환자마다 대사 장애를 바로잡는 데 적합한 치료법을 처방해야 합니다.

돌을 제거하는 데 사용되는 최소 침습 기술은 의료 분야에 널리 도입되어 치료 단계 중 하나를 비교적 안전하고 일상적으로 수행할 수 있게 되었습니다.

예방

요로결석은 약물 및 식이 교정을 통해 예방할 수 있습니다. 모든 유형의 질환에 대해 수분 섭취량을 늘려 이뇨량을 2.5~3리터로 늘리는 것이 권장됩니다. 요산, 칼슘, 옥살산 결석의 경우 칼륨과 구연산염 섭취량을 늘리는 것이 좋습니다. 구연산염은 소변을 알칼리화하여 요산의 용해도를 높이고 위장관에서 칼슘과 결합하여 칼슘 신결석의 재발을 줄입니다. 식단에서 동물성 단백질과 소금, 그리고 결석 형성에 관여하는 물질이 함유된 식품 섭취를 제한해야 합니다. 따라서 요산 결석의 경우 퓨린이 풍부한 육류와 알코올 섭취를 제한하고, 옥살산뇨의 경우 밤색, 시금치, 대황, 콩류, 피망, 상추, 초콜릿 섭취를 제한해야 합니다.

동물성 단백질을 식물성 단백질(대두 제품)로 대체하면 위장관 내 칼슘 결합이 증가하고 소변 내 칼슘 농도가 감소합니다. 칼슘 신결석증의 경우, 칼슘 섭취를 급격히 제한해서는 안 됩니다. 저칼슘 식단은 위장관 내 칼슘 흡수를 증가시키고 옥살산뇨증을 증가시키며 골다공증을 유발할 수 있습니다. 고칼슘뇨증을 줄이기 위해 티아지드계 약물(히드로클로로티아지드 50-100mg/일, 월 1회, 연 5-6회)을 혈중 요산, 칼슘, 칼륨 수치를 조절하며 사용합니다. 중증 고요산뇨증의 경우 알로퓨리놀이 처방됩니다. 알로퓨리놀은 옥살산칼슘 신결석증 예방에도 효과적입니다.

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