다리 괴저

그리스인들은 조직의 부패(부패와 죽음)로 인해 신체를 갉아먹는 질병이나 궤양을 '괴저(gangraina)'라고 불렀습니다. 따라서 다리의 괴저는 혈액 공급 중단 및/또는 세균 감염으로 인해 조직이 파괴되고 죽는 것을 말합니다. 절단이나 사망으로 이어질 수 있는 위험한 질병입니다.

역학

임상 통계에 따르면 습성 괴저의 약 절반은 사지의 심각한 부상으로 인해 발생하며 40%는 수술적 개입과 관련이 있습니다.[ 1 ]

59-70%의 경우 연부조직 괴사는 다균감염으로 인해 발생합니다. [ 2 ]

다리의 가스괴저가 있는 환자의 절반은 패혈증을 일으키고(사망률은 27-43%), 환자의 거의 80%가 당뇨병 병력이 있습니다.[ 3 ]

국제당뇨병연맹(IDF)에 따르면, 당뇨병 관련 합병증의 유병률은 연령에 따라 증가하며, 환자의 3분의 1에게 발생하는 괴저 발생률은 65세 이후에 급격히 증가합니다(남성이 여성보다 1.7배 더 자주 발생).

전 세계적으로 모든 다리 절단의 최대 45%가 당뇨병 환자에게 수행됩니다. [ 4 ]

원인 다리 괴저

다리 괴저는 깊은 화상, 개방성 골절, 연조직 압박 및 압궤 손상, 자상 및 총상(용혈성 포도상구균, 연쇄상구균, 프로테우스균, 클로스트리디움균 감염 시)에서 시작될 수 있습니다. 발의 동상은 조직 분해의 원인이 될 수 있습니다. [ 5 ]

괴저는 다리의 말단부, 특히 발가락에 자주 발생합니다. 예를 들어, 엄지발가락이나 새끼손가락의 괴저는 전지염( panaritium) 과 그 가장 심각한 형태인 전지염(pandactylitis), 그리고 결절성 다발동맥염의 결과일 수 있습니다.

만성 알코올 중독자의 경우, 신경 세포의 활동이 점차 위축되어 알코올성 다발신경병증이 발생하는데, 이 경우 발은 통증과 온도에 대한 감각을 부분적으로 또는 완전히 상실합니다. 따라서 장기간 알코올 중독 환자의 발에 외상이나 동상이 발생하여 괴사가 발생하는 것을 비공식적인 명칭으로 '알코올성 다리 괴저'라고 합니다.

모든 괴저의 본질은 괴사이며, 괴저는 혈액 공급 중단으로 인한 세포의 산소 결핍(허혈)으로 인해 발생합니다. 혈액 공급은 혈관계를 통해 이루어지므로, 많은 경우 다리 괴저의 원인은 사지 혈관병증 과 관련이 있습니다.

중증 죽상경화증 의 경우, 내혈관벽에 콜레스테롤이 침착되어 말초 동맥, 특히 하지 동맥의 혈액 순환이 악화되고, 이로 인해 하지의 파괴성 질환이 발생합니다. 혈관 내강이 좁아져 혈류가 심각하게 제한되고, 완전히 막히면 동맥 영양성 궤양이 발생하고 다리 또는 양쪽 다리에 죽상경화성 괴저가 발생하기 시작합니다. ICD-10에 따르면, 괴저를 동반한 사지 원발 동맥의 죽상경화증은 I70.261-I70.263으로 분류됩니다. [ 6 ]

다리의 동맥폐쇄나만성정맥부전을 포함한 수년에 걸친 진행성 순환장애의 결과는 노인성 다리괴저로 알려진 노년성 다리괴저이다.[ 7 ] 또한 60세 이후에는 뇌졸중 후 다리괴저가 발생할 수 있다. 이는 환자에게 동일한 죽상경화증과 이를 기반으로 발생하는 말초혈관질환, 기존 당뇨병의 합병증이 있는 경우이다.

어린 나이에 흡연으로 인해 다리의 조직 괴사 및 괴저가 시작될 수 있으며, 어떤 경우에는 하지 혈관(동맥 및 정맥)의 염증, 혈전 형성 및 폐쇄( 폐쇄성 혈전혈관염) 로 이어질 수 있습니다. [ 8 ]

혈전성 폐색은 급성 사지 허혈의 가장 흔한 원인으로, 괴저를 유발합니다. 대부분의 혈전은 죽상경화반 근처에 축적되며, 혈관 수술적 재관류술 후 응고병증으로 인해 혈관 보형물에 혈전이 형성될 수 있습니다.

정맥 병리의 결과를 요약하면서 정맥학자들은 하지(장골 및 대퇴)의 심부 정맥 혈전증 과 이로 인한 혈전색전증이 생명에 큰 위험을 초래할 수 있다고 지적합니다. 이로 인해 양쪽 다리의 순환성 정맥 괴저가 발생할 수 있습니다. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

심부정맥혈전증에서 하지의 심한 부종은 측부 순환과 정맥 유출을 차단하는데, 전문가들은 "다리 부종이 괴저로 이어질 수 있을까?"라는 질문에 긍정적인 답을 제시합니다. 또한, 하지 연조직의 주변 부종과 함께 발생하는 소위 구획 증후군은 조직 괴사로 이어질 수 있습니다.

특히 고위험군에 속하는 사람은 당뇨병 환자입니다. 당뇨병 환자의 다리 괴저는 당뇨병성 혈관병증 의 결과로 발생하며, 일반적으로 발 괴저 입니다. [ 12 ]

위험 요소

다리 괴저 발생 위험 요소를 결정할 때 전문가들은 다양한 원인에 의한 부상, 당뇨병, 하지 동맥과 정맥의 병리학적 변화, 흡연 및 면역력 약화를 지적합니다.

또한 혈관 손상으로 인한 건성 괴저(건조 괴저)를 유발할 수 있는 여러 병리학적 질환과 질병이 있습니다. 여기에는 전신 혈관염(특히 괴사성 류마티스 자반증), 다발혈관염을 동반한 육아종증(베게너 육아종증), 전신성 홍반 루푸스, 반응성 관절염, 항인지질항체 증후군(혈전 형성 경향 및 혈관 폐색 위험) 등이 포함됩니다.

병인

괴저의 본질은 괴사 이며, 괴저조직 분해의 병인도 동일한 조직형태학적 특징을 가지고 있다는 것은 이미 알려진 사실이다.

특히, 건성 괴저의 허혈성 괴사는 세균 감염 없이 세포 수준에서 응고의 모든 매개변수를 나타냅니다. 이 경우 조직은 탈수되고, 괴사 부위는 수분 증발과 혈액 순환 중단으로 인해 건조하고 차갑습니다. 환부의 갈색 또는 녹흑색은 헤모글로빈의 방출 및 생화학적 변형과 함께 적혈구의 사멸을 나타냅니다. 건성 괴저는 혈액 순환이 가능한 한계점까지 조직 내에서 서서히 확산되며, 환부에서는 대식세포와 호중구에 의해 괴사 조직이 용해됩니다.

다리의 습성 괴저 발생은 미생물 감염과 관련이 있으며, 조직학적으로는 공동 괴사로 나타납니다. 조직을 감염시킨 세균은 부종(부종)과 부패를 유발하는데, 이는 부은 조직에 의한 혈관 압박과 혈류 중단으로 인해 빠르게 진행됩니다. 환부의 혈액 정체는 세균의 빠른 증식을 촉진하고, 염증 반응의 결과로 형성된 고름과 희고 끈적끈적한 딱지는 괴사 부위를 습하게 만듭니다. [ 13 ]

가스 괴저의 경우, 조직 괴사의 기전은 Clostridium spp. 박테리아 균주 감염과 관련이 있으며, 이것이 이 괴저를 클로스트리디움 근육괴사증이라고 부르는 이유입니다.클로스트리디움 알파 독소는 아미노산의 펩타이드 결합을 절단하여 근육 세포막 단백질을 파괴하여 혈소판 응집, 혈전증 및 히스타민 방출을 유발합니다.세타 독소는 혈관을 직접 손상시키고 혈액 백혈구를 파괴하여 염증 반응을 유발합니다.박테리아가 방출하는 가스는 근처의 건강한 조직으로 퍼지는 과정을 촉진하며, 근육 조직에 이러한 가스가 축적되면 조직 괴사가 가속화됩니다.또한 읽어보세요 - 혐기성 감염.[ 14 ]

병인에 대한 간략한 설명을 마무리하며, 다리 괴저가 타인에게 전염될 수 있는지에 대한 질문에 답하는 것이 적절할 것입니다. 감염병 전문가들이 지적하듯이, 가스 괴저의 경우 병원균은 괴사 부위를 통해 접촉을 통해 전파될 수 있습니다. 따라서 의료기관에서는 이러한 환자를 수용하는 병동을 특별 위생 관리하고 있습니다.

그러나 클로스트리디움 속(Clostridium spp.) 박테리아 감염으로 괴저가 발생하려면 미생물이 허혈 조직(산소 포화도가 낮은 조직)으로 들어가야 합니다. 왜냐하면 클로스트리디움은 허혈 조직에서만 호기성 호흡에서 효소를 이용한 ATP 생성 방식으로 전환할 수 있기 때문입니다. 클로스트리디움 박테리아의 독성은 조직에 독성을 나타내는 이러한 효소의 생성에 달려 있습니다.

조짐 다리 괴저

다리 괴저는 어떻게 시작될까요? 초기 징후는 병리학적 과정(조직 괴사의 유형)의 진행과 다리 괴저의 단계에 따라 다릅니다.

다리의 건성 괴저는 종종 통증으로 시작되며, 이는 창백함과 피부 온도 저하를 동반한 국소적 무감각으로 대체됩니다. 이후 환부의 색깔이 창백한 색에서 붉은색 또는 푸른색으로, 그리고 나중에는 녹갈색과 검은색으로 변합니다. 시간이 지남에 따라 이 부위 전체(피하 조직과 그 아래 일부 조직 포함)가 위축되어 환부와 건강한 부위 사이에 명확한 경계를 형성합니다. 괴사 부위는 미라화된 살처럼 보입니다. 건성 괴저의 마지막 단계는 죽은 조직의 배출입니다. [ 15 ]

당뇨병성 발의 경우, 첫 증상은 다리에 괴저를 동반한 통증성 분화구 모양의 궤양이 나타나는 것으로, 이는 검은 띠 모양의 각질층을 동반합니다. 당뇨병성 다리에 영양성 궤양이 발생하면 괴사가 시작될 수 있습니다. [ 16 ]

다리 습성 괴저의 초기 단계는 일반적으로 환부의 부기와 충혈을 동반합니다. 미생물 감염과 관련된 다리 괴저에서는 심한 통증도 나타납니다. 처음에는 다리에 출혈성 궤양이나 물집이 생기지만, 곧 연조직에서 분해의 명확한 징후가 관찰됩니다. 즉, 조직 단백질 분해 과정에서 펜탄-1,5-디아민(카다베린)과 1,4-디아미노부탄(푸트레신)이 방출되어 박리(벗겨짐), 악취가 나는 장액성 화농성 분비물이 발생합니다. 산소와 영양분이 공급되지 않으면 조직은 축축해지고 검게 변합니다. 다리 괴저의 경우 체온이 상승(38°C 이하)하므로 습성 괴저 환자는 지속적으로 열이 납니다. [ 17 ]

다리 가스 괴저의 초기 증상은 환부의 묵직함, 심한 부기, 통증입니다. 피부는 처음에는 창백해졌다가 청동색이나 자주색으로 변하고, 이어서 강한 악취가 나는 장액성 또는 출혈성 삼출물이 포함된 물집(수포)이 형성됩니다.

다음 단계에서는 부기가 퍼지고 감염된 다리의 부피가 크게 증가합니다. 조직을 감염시킨 클로스트리디움 속균(Clostridium spp.)에 의해 가스가 방출되면서 피하 농포가 형성되고, 피부를 만져보면 특징적인 딱딱거리는 소리(삐걱거림)가 납니다.

말기에는 클로스트리디움 감염이 용혈과 신부전을 유발합니다. 이는 치명적인 결과를 초래하는 패혈성 쇼크로 이어질 수 있습니다.

양식

괴저에는 건성 괴저, 습성 괴저, 가스 괴저(습성 괴저의 하위 유형으로 간주됨)의 세 가지 주요 유형이 있습니다.

다리의 건성 괴저는 혈관 폐색으로 인해 발생하며, 이는 서서히 조직 위축을 초래하고, 결국 염증 징후 없이 서서히 건조되어 사망에 이르게 됩니다. 이러한 유형의 괴저는 무균성 괴저라고 하며, 괴사는 사지의 원위부에서 시작되며 죽상동맥경화증, 당뇨병, 흡연자에게서 발생할 수 있습니다. 면역결핍 및 당뇨병 환자의 감염으로 인해 건성 괴저가 습성 괴저로 변할 수 있습니다. [ 18 ]

하지 조직의 습성 괴사는 흔히 다리 습성 괴저로 알려져 있습니다. 습성 괴저는 연쇄상구균(Streptococcus pyogenes, A군 β-용혈성 연쇄상구균), 황색포도상구균, 리시니바실러스 푸시포르미스(Lysinibacillus fusiformis), 프로테우스 미라빌리스(Proteus mirabilis), 클렙시엘라 에어로사쿠스(Klebsiella aerosacus) 등 다양한 세균과 관련이 있으며, 이러한 세균들은 피부의 완전성이 손상되었을 때 모든 조직을 감염시킵니다. [ 19 ]

이러한 유형의 괴저는 발가락, 발 또는 다리의 높은 부위로 가는 혈류가 갑자기 국소적으로 중단되는 부상이나 기타 요인으로 인해 발생할 수 있습니다. 당뇨병 환자는 치유가 잘 되지 않아 감염에 더 취약하기 때문에 이러한 유형의 괴저는 당뇨병에서도 흔히 발생합니다.

가장 심각한 형태의 괴저는 다리의 혐기성 또는 가스 괴저로[ 20 ], 일반적으로 Clostridium 속의 통성 혐기성 포자 형성 박테리아(Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum)에 의해 발생하며, 이 박테리아는 여러 가지 외독소(미생물의 효소)와 가스를 생성합니다.[ 21 ] 이 유형의 괴저는 상처, 특히 압착으로 인한 열린 상처와 토양으로 오염된 상처의 일차 폐쇄 후에 가장 자주 관찰됩니다. 생명을 위협하는 상태가 갑자기 발생하고 빠르게 진행될 수 있습니다. 자세한 내용은 – 가스 괴저를 참조하세요.

아드레날린 및 알칼로이드와 같은 혈관 활성 약물의 부적절한 사용과 관련된 의인성 괴저.[ 22 ]

합병증 및 결과

건성 괴저는 감염되지 않고 습성 괴저로 변하지 않은 경우 일반적으로 패혈증으로 악화되지 않으며 치명적인 결과를 초래하지 않습니다. 그러나 국소 조직 괴사는 자연 절단으로 이어질 수 있습니다. 자연 절단은 환부의 사지 조직이 제거되어 재건 수술이 필요한 흉터를 형성하는 것을 말합니다.

약 15%의 환자가 균혈증을 앓고 있으며, 이는 일반적으로 적혈구의 급속한 파괴와 헤마토크릿의 급격한 감소로 인해 악화됩니다. 흔한 합병증으로는 황달, 저혈압, 급성 신부전 등이 있습니다.

심각한 경우 전신 중독으로 인해 다리 괴저를 동반한 패혈증이 발생하여 치명적일 수 있습니다. [ 23 ]

진단 다리 괴저

괴저 진단은 신체 검사, 병력, 검사 결과를 종합하여 이루어집니다.

혈액 검사를 실시합니다(일반, 생화학, 감염 여부 확인). 감염을 유발하는 박테리아를 식별하고 가장 효과적인 항균제를 결정하기 위해 영향을 받은 부위의 혈액과 체액에 대한 박테리아 배양을 수행합니다. [ 24 ], [ 25 ]

기기 진단에는 혈관 조영술을 이용한 혈관 시각화, 이중 초음파 및 하지 정맥 초음파, 그리고 괴저 확산 정도를 평가하기 위한 CT 또는 MRI가 포함됩니다.

초음파 도플러 혈압 측정법(국소 모세혈관 관류압을 결정하기 위함), 도플러 유량 측정법(미세순환 지수를 결정하기 위함), 조직 산소 측정법(조직 산소 포화도 수준을 확립하기 위함)을 수행할 수 있습니다.

가스 괴저가 임상적 진단인 경우, 증상이 유사한 다른 질환과 감별 진단을 내릴 수 있습니다. 이는 단독, 농양, 괴저성 농피증, 농가진(호기성 세균인 녹농균이 다리 피부의 혈관주위 침윤으로 발생), 연쇄상구균 괴사성 근막염 등에 적용됩니다.

가스 괴저는 담수에서 발생한 관통성 다리 부상에서 혐기성 그람 음성 세균인 에어로모나스 히드로필라와 관련된 근육괴사와 구별해야 하지만, 가스 괴저를 정확하게 진단하려면 종종 상처에 대한 수술적 탐색이 필요합니다.

치료 다리 괴저

다리 괴저 치료 전략은 괴사의 유형, 단계 및 규모에 따라 결정됩니다. 초기 단계의 다리 괴저는 괴사 조직의 근본적인 제거와 항균제 정맥 투여를 통해 대개 치료할 수 있습니다.

즉, 수술적 치료가 필요합니다. 즉, 모든 비생존 조직을 절제하고 괴사 부위의 체액을 제거하여 부종을 감소시키고, 협착성 괴사를 응고성 괴사로 전환하는 괴사절제술이 필요합니다. 이 과정을 반복할 수 있습니다. [ 26 ]

다리 괴저를 수술 없이 치료할 수 있을까요? 습성 괴저나 가스 괴저의 경우, 환부를 긴급하게 수술적으로 소독하지 않고는 치료가 불가능합니다. 절단 없이도 치료할 수 있지만, 아쉽게도 모든 경우에 가능한 것은 아닙니다.

혈관 병인의 허혈성 괴사와 사지의 많은 양의 분해된 근육 조직(손상 부위와 깊이 모두) 및 광범위한 감염성 염증 부위가 있는 경우 괴저로 인한 다리 절단이 수행됩니다. 급속하게 진행되는 습성 괴저와 심각하고 위협적인 패혈증, 가스 괴저 중독 등 생명에 실질적인 위협이 있는 경우 응급 절단이 필요합니다. 같은 경우, 노령의 괴저에서도 다리 절단이 필요합니다. [ 27 ] 절단 정도는 경계선에 따라 결정됩니다. [ 28 ]

다리 괴저에는 지체 없이 항생제를 정맥 또는 근육 주사합니다. 이러한 항생제에는 클린다마이신, 메트로니다졸, 시프로플록사신, 세프트리악손, 세프타지딤, 아목시클라브, 클라리스로마이신, 아미카신, 목시플록사신 과 같은 광범위 항생제가 포함됩니다.

기타 약물로는 다리 괴저에 대한 진통제(NSAID 및 진통제, 어떤 경우에는 오피오이드)와 항충격 주입액이 있습니다.

다리 괴저는 어떻게 치료하나요? 괴사 부위 표면을 치료하려면 소독제와 항균제를 사용하세요: 과산화수소(용액), 데카산, 포비돈요오드, 요오드세린, 베타딘 용액, 디옥시딘, 디옥시졸.

다리 괴저에 가장 적합한 연고(수용성 기준)는 다음과 같습니다: 설파긴 연고 또는 데르마진과 아르고설판 크림(은 설파티아졸 함유), 항생제가 함유된 바네오신 연고, 스텝토라벤 연고.

비슈네프스키 연고는 지방성이므로 다리 괴저에 사용되지만 현대 병원에서는 괴사절제술 전이나 후에 사용하지 않습니다.

다리 괴저에 대한 지지적 물리 치료는 조직 산소 공급을 개선하기 위해 고압 산소화 방법을 사용하여 수행됩니다.[ 29 ] 그러나 Cochrane Wounds Group(2015)의 검토에 따르면 산소 요법은 가스 괴저의 치유 속도에 영향을 미치지 않습니다.[ 30 ]

조직 괴사가 응고성(건조성)인 경우, 다리 괴저(손상되지 않은 사지 부위)에 대한 마사지를 하면 손상되지 않은 조직으로의 혈액 공급을 개선하는 데 도움이 됩니다.

이런 종류의 병리학적 과정, 예를 들어 조직 괴사에서는 동종요법이 부적절하지만, 건조성 괴저에는 Secale cornatum, Arsenic Album, 습성 괴저에는 Anthracinum, Silicea, Lachesis가 치료제로 사용되고, 동상 후 괴저에는 Agaricu가, 순환 장애로 인한 발가락 괴저에는 Carbo vegetabilis가 치료제로 사용됩니다.

다리 괴저에 대한 민간요법의 효과는 아직 알려져 있지 않습니다. 대체 치료법에 대한 임상 연구가 진행되지 않았기 때문입니다. 그러나 습성 괴저의 경우, 보조 요법으로 매일 프로폴리스 알코올 용액을 사용하는 것이 좋습니다.

건성 괴저의 경우, 다진 마늘이나 양파로 찜질하고, 환부에 꿀, 산자나무 오일, 알로에 주스를 바르는 것이 좋습니다. 또한, 가시엉겅퀴, 화이트 스위트클로버, 애기똥풀, 오동나무, 산 아르니카를 달인 물로 족욕을 하는 등 약초 치료를 병행하는 것이 좋습니다.

항생제 치료와 외과적 괴사제거가 실패한 난치성 괴저 및 골수염의 경우 양파리 Phoenicia(Lucilia)의 sericata 유충을 이용한 치료가 권장될 수 있습니다. [ 31 ], [ 32 ]

예방

다리 괴저 발생 예방은 하지 조직의 허혈을 유발하는 손상 및 혈관 질환을 예방하기 위한 조치입니다(원인 및 위험 요인 절 참조). 정상적인 혈액 순환을 위해서는 조기 진단과 치료가 매우 중요합니다.

당뇨병, 혈관염 또는 면역 체계가 약화된 환자는 감염을 예방하기 위해 다리 부상을 즉시 치료해야 합니다. 흡연자는 금연해야 합니다. 고지방 고열량 식단은 기존 죽상동맥경화증을 악화시키고 괴저 발생 위험을 높일 수 있습니다. [ 33 ]

예보

일반적으로 건성 괴저를 앓는 사람들은 완치될 가능성이 가장 높습니다. 왜냐하면 건성 괴저는 박테리아 감염과 관련이 없고 다른 유형의 괴저보다 느리게 퍼지기 때문입니다.

습성 괴저는 패혈증이 발생할 위험이 있으므로 회복 가능성이 매우 낮습니다.

임계 사지 허혈(말기 혈관병증)의 경우 예후는 부정적이다. 12%는 진단 후 1년 이내에 괴저가 발생하여 다리를 절단해야 하며, 5년 후에는 환자의 35~50%가 다리 괴저로 사망하고, 10년 후에는 70%가 사망한다.

당뇨병성 발과 관련된 괴저의 경우 사망률은 32%에 달합니다. 대칭적 주변 괴저의 경우 사망률은 35~40%이며, 유병률도 마찬가지로 높습니다. 문헌에 따르면 절단률은 70%가 넘습니다. [ 34 ], [ 35 ] 나머지 환자들은 얼마나 오래 살까요? 일부 자료에 따르면 1년 생존율은 62.7%, 2년 생존율은 약 49%, 5년 생존율은 20%를 넘지 않습니다.