국소 분절성 사구체 경화증

국소 분절 사구체 경화증은 매우 드문 사구체 신염의 변이 형이며, 만성 사구체 신염을 가진 성인 환자의 5-10 %에서 관찰됩니다 (지난 20 년 동안 - 6 %에서).

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원인 국소 분절성 사구체 경화증

국소 분절 사구체 주요 병리 사구체의 최소한의 변경과 마찬가지로, 단지 전자 현미경에 의해 검출 상피 세포 (족 세포)의 손실, 및 가능 및 혈관 투과성 책임 동일한 요인의 역할 및 "podotsitoz"을 논의 하였다. 그러나, 초점 분절 사구체 경화증이 점차 다발성 경화증의 발전에 선도, 복제 능력이있는 족 세포를 변경합니다. 출생 후 2, 3 주에 각각 사라진 두 어린이 단백뇨 및 신 증후군 : 단백뇨와 저 알부민 혈증을 가진 두 아이를 낳았다 steroidrezistentnym 초점 성 분절성 사구체 경화증을 가진 여자에 대한 설명이 될 수 병적 인 요인 순환의 가능한 역할의 확인.

온화한 형태 학적 변화에도 불구하고이 병의 경과는 점진적이며 완전 관해는 드뭅니다. 예후는 심각한데, 특히 신 증후군에서 심각합니다. 이것은 사구체 신염의 가장 불리한 변종 중 하나이며 능동적 인 면역 억제 요법에 거의 반응하지 않습니다. 자연 방출은 매우 드물다. 성인의 5 년 생존율은 70-73 %입니다.

성인에서 일반적으로 신염이 매우 드문 경우, 말기 신부전이있는 환자에서 비율이 크게 증가합니다. 따라서, 6497 년에 1992년부터 1996년까지. 신 대체 요법을받은 사구체 알려진 형태 형태, 환자 중 12,970에서 1998 년 출판 된 (미국 단말 신부전 환자의 경우) USRDS 데이터를 상기 (50 %) 국소 분절 사구체 경화증.

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조짐 국소 분절성 사구체 경화증

신 증후군 (67 %) 또는 지속적인 단백뇨가 특징으로 초점 분절성 사구체 경화증의 증상, 혈뇨 (드물지만 심한 혈뇨)와 함께 대부분의 환자, 반 -에서  고혈압.

신 병증 증후군 환자의 15-20 %에서 관찰되며, 주로 국소 분절성 사구체 경화증이 스테로이드 내성 신 증후군의 가장 흔한 원인입니다.

형태 학적으로 부분 사구체 경화증 (사구체의 특정 부분이 경화 됨)에 의해 사구체의 일부 (초점 변화)가 특징적이다; 질병의 시작 부분에 남아있는 사구체는 손상되지 않았습니다.

면역 조직 화학 검사에서 IgM이 확인되었다. 종종 이런 형태의 변화는 사구체의 "최소 변화"와 구별하기가 어렵습니다. 국소 분절성 사구체 경화증 (FSSS)으로의 "최소 변화"의 전환 가능성에 대해 논의한다. 모든 저자들에 의해서가 아니라, "특발성 신 증후군"이라는 용어에 의해 연합 된 동일한 질병의 다른 중증 변형 또는 다른 단계가 있다는 의견이 있습니다.

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치료 국소 분절성 사구체 경화증

임상 지연 또는 고장 성 신염과 신 증후군이없는 환자 초점 분절 사구체 경화증은 상대적으로 양호한 예후 (10 년 신장 생존> 80 %)가 있습니다. 이 환자들은 보통 활성 면역 억제 요법 (증가 활동 징후 표시되는 경우를 제외하고 - ostronefriticheskim 증후군) 표시되지 않습니다. 경우 신 증후군 표시없이 국소 분절 사구체는 항 고혈압제, 항 단백뇨 효과를 갖고, 만성 신부전의 발생 및 진행을 느리게 주로 ACE 억제제, 목표 혈압 80분의 125 mmHg로 120이어야 항

- 2-3년에서 신장 질환 (ESRD)가> 14g / 24 시간에서 단백뇨와 6-8 년 이내에 발생 말기 : 신 증후군, 심각한 예측에 초점 성 분절성 사구체 경화증 환자에서.

신 증후군의 완화의 발달은 예후를 유의하게 향상시킨다. 따라서 완전 관해 또는 부분 관해의 치료에 반응 한 환자들 중 5.5 년 동안의 말기 신부전 발생률은 내성 환자의 60 %에 비해 28 %였다. 예후는 또한 관해의 안정성에 달려있다. 신 증후군의 재발은 일차 내성 환자에서와 마찬가지로 예후를 나쁘게 만든다. 그러나, 질병의 시작시 국소 분절 사구체 경화증의 치료 결과를 예측할 수있는 확실한 임상 적 또는 형태 학적 징후는 없다. 신 증후군 사함의 개발 - 신 증후군에 초점 성 분절성 사구체 경화증 환자에서 예후의 가장 좋은 지표는 초점 분절성 사구체 경화증의 치료에 대한 반응의 사실이다.

오랫동안 신 증후군 면역 억제제를 사용한 국소 분절 사구체 경화증의 치료는 효과가 없다고 믿어졌습니다. 현재 장기 치료를받는 일부 환자에서는 완전 관해 또는 부분 관해가있을 수 있음이 밝혀졌습니다. 완화의 빈도 증가는 초기 글루코 코르티코이드 치료 기간의 증가와 관련이있다. 높은 관해율을 얻은 연구에서 prednisolone의 초기 용량 (보통 1 mg / kg hsut, 최대 80 mg / day)은 2 ~ 3 개월 동안 유지 된 다음 후속 치료 동안 점진적으로 감소합니다.

초점 분절 사구체 경화증의 글루코 코르티코이드 치료에 반응 성인 환자 중 1/3 미만 전체 관해 2 개월 만에 개발하고, 대부분의 - 치료 6 개월 후. 완전 관해서가 개발되기까지 소요되는 시간은 평균 3-4 개월입니다. 이를 바탕으로 지금은 1 밀리그램 / kghsut)의 용량 프레드니솔론 치료 4 개월 만 신 증후군의 보존 1 차 초점 성 분절성 사구체 경화증 성인 환자에서 스테로이드 저항을 결정하기 위해 제공하고 있습니다.

원발성 국소 분절 사구체 경화증을 동반 한 국소 분절 사구체 경화증의 코르티코 스테로이드 치료는 신 증후군의 존재시 나타난다. 신장의 보존 된 기능에 비례하여 (크레아티닌 3mg % 이하); 코르티코 스테로이드 치료에 대한 절대 금기가 없다.

처음으로 발생하는 신 증후군은 다음과 같이 지정됩니다.

• 프레드니솔론 1 ~ 2.1 mg / kghsut) 3-4 개월;
• 0.5 밀리그램 / kghsut)로 감소 전체 또는 부분 관해 도즈의 개발 (60 mg의 매일) 및 국소 분절 사구체 경화증의 치료 점진적으로 가는데, 프레드니솔론 () 내에 취소 2개월 또, 2 개월 계속;
• 초기 코스에 반응하지 않은 환자에서 4-6 주 이내에 프레드니솔론의 용량을 더 빨리 줄일 수 있습니다.
• 60 세 이상의 환자는 1 일 간격으로 프레드니솔론을 처방받습니다 (1-2 mg / kg, 48 시간, 최대 120 mg, 48 시간). 결과는 매일 프레드니솔론을 투여받는 젊은 환자의 효과와 유사합니다. 이것은 코르티코 스테로이드의 클리어런스 감소와 관련된 연령 감소에 의해 설명 될 수  있는데, 이는 면역 억제 효과를 연장시킨다.
• 초기 치료법으로서 글루코 코르티코이드와 함께 세포 증식 억제제는 글루코 코르티코이드 단독 투여에 비해 완화의 빈도를 증가시키지 않는다. 그러나 장래에 세포 독성 약물을 투여 한 환자는 코르티코 스테로이드만을 투여 한 환자 (재발률이 18 %인데 비해 55 %)보다 재발이 적다. 완화는 더 안정적이다. 완화가 10 년 이상 지속되면 재발 가능성은 적습니다.

글루코 코르티코이드 치료에 반응하는 환자의 재발 치료

• 초점 분절 사구체 경화증의 steroidchuvstvitelnym의 재발을 가진 성인 환자에서 아이들보다 덜 자주 발생, 두 번째 치료 기간 동안 대부분의 경우 (> 75 %)에서 당신은 신 증후군 사함을 되 찾을 수 있습니다. 
• 늦은 재발 (코르티코 스테로이드가 폐지 된 후 6 개월 이상 경과 한 후)에서 glucocorticoids를 반복 투여하면 완화제를 투여하기에 충분합니다.
• 자주 악화 (2 재발 이상 6 개월로부터 1 년 3-4 재발)뿐만 아니라 스테로이드 의존성 또는 스테로이드의 높은 투여 량으로 바람직하지 않은 세포 독성 약물 또는 시클로 스포린 A를 나타낸다
• 세포 정형 요법은 스테로이드에 민감한 환자의 70 %에서 반복적으로 관해를 줄 수 있습니다. [회수 하였다 1 개월 1 밀리그램 / kghsut), 종종 프레드니손 짧은 코스와 함께 8-12 주 시클로 (2 밀리그램 / kg) 또는 hlorbutin (0.1-0.2 ㎎ / ㎏).
• Cyclosporine [5-6 mg / (kghsut) 2 회 투약]은 스테로이드에 민감한 환자들에게도 매우 효과적이며, 대다수의 관해는 1 개월 이내에 발생합니다. 그러나 대개 완화의 유지를 위해 약물의 지속적인 섭취가 필요합니다 : 75 %의 용량 감소 또는 폐지가 재발로 끝납니다.

스테로이드에 내성을 보이는 국소 분절성 사구체 경화증의 치료

이것이 가장 어려운 문제입니다. Cytostatics 또는 cyclosporin A로 치료하는 2 가지 접근법을 사용하십시오.

• Cyclophosphamide 또는 chlorbutin은 지속 기간 (2 개월에서 3 개월에서 18 개월)에 관계없이 스테로이드 내성 환자의 20 % 미만에서 관해를 유발합니다. 우리의 관찰에서, 그들 중 25 %는 cyclophosphamide로 펄스 치료의 8-12 과정 후에 완화를 개발했습니다.
• Cyclosporine은 특히 저용량의 프레드니솔론과 함께 사용하면 거의 동일한 빈도 (환자의 25 %)에서 증상이 완화됩니다. 4 개월에서 6 개월 이내에 증상이 호전되지 않으면 cyclosporine에 의한 국소 분절성 사구체 경화증의 치료가 더 이상 필요치 않습니다. 우리의 관찰에서 cyclosporine은 국소 분절성 사구체 경화증이있는 10 명의 환자 중 7 명에서 스테로이드 의존성 또는 내성 신 증후군으로 완화되었다.

S. Ponticelli et al. (1993)은 신 증후군 및 사이클로스포린으로 국소 분절 사구체 경화증을 앓고있는 스테로이드 내성 성인의 치료에서 관해율의 50 % (완전 21 %, 부분 29 %)를보고했다. 그러나 저자는 현대 표준 (치료 실패 초점 분절성 사구체 경화증의 4 개월)을 준수하지 않는 프레드니손 1 밀리그램 / (kghsut) 치료 6 주 후 반응의 부족으로 스테로이드 저항을 결정했다. 약물 철수 후 재발의 빈도는 높았지만 말기 신부전증의 발생 건수는 위약 투여군에 비해 3 배 낮았다. 장기간 (적어도 1 년) 사이클로스포린에 의해 완화 된 환자의 일부는 재발을 일으키지 않고 천천히 약물을 취소 할 수있게되었습니다.

따라서 스테로이드 내성이있는 환자는 효과가 충분하지 않지만 사이클로스포린은 세포 독성 약물에 비해 몇 가지 장점이있는 것 같습니다.

이미 기존의 신부전 및 tubulointerstitial 변화가있는 국소 분절 사구체 경화증 환자에서 Cyclosporin은 신중하게 사용해야합니다. 사이클로스포린 치료를 12 개월 이상 계속해야하는 환자는 신장 독성의 정도 (간질 경화증의 중증도)를 평가하기 위해 반복적 인 신장 생검이 필요합니다.

국소 분절 사구체 경화증의 비 면역 치료법

국소 분절성 사구체 경화증의 경우 ACE 억제제가 가장 효과적입니다. 특정 성공과 지질 저하 요법을 얻을 수 있습니다.

따라서 국소 분절성 사구체 경화증 환자를 치료할 때는 다음 지침을 따라야합니다.

• 국소 분절 사구체 경화증 및 신 증후군 환자의 스테로이드 저항성에 대한 결론은 코르티코 스테로이드 치료 후 3 ~ 4 개월 후에 만 이루어질 수 있습니다.
• cytostatics 및 시클로 스포린 A는 더 steroidchuvstvitelnym 신 증후군 환자에서 유효 (또는 잦은 재발 스테로이드 의존성 도시)이지만, 경우 steroidrezistentnyh 20-25 %가 경감 될 수 있습니다;
• 비효율적이거나 면역 억제 요법을 시행 할 능력이 없으면 ACE 억제제 및 저지방 혈중 약물이 표시됩니다.

예보

다음 요인들은 국소 분절 사구체 경화증의 예후를 악화시킨다.

• 신 증후군의 존재;
• 혈뇨를 발음;
• 동맥 고혈압;
• 중증 고 콜레스테롤 혈증;
• 치료에 대한 반응이 없다.

신 증후군을 동반 한 국소 분절성 사구체 경화증 환자의 10 년 생존율은 50 %였으며 신 증후군이없는 경우는 44 %였다. 문헌에 따르면 첫 번째 입원 치료에 반응하지 않은 환자의 55 %에서 5 년 후에 만성 신부전이 발생하고 반응 한 사람의 3 %만이 말기 신부전으로 진행됩니다. 예후가 좋지 않은 형태 학적 징후로는 사구체 부위의 경화 발달, 세뇨관, 간질 및 혈관의 심한 변화, 사구체의 비대 등이있다. 사구체의 크기는 신장 생존과 스테로이드에 대한 반응을 잘 예측합니다.

포인트 spadenie 사구체 모세 혈관의 (붕괴), 그리고 간질 부종 상피 세포의 microcysts의 세관 상피 영양 장애의 세관의 비대 및 증식을 표시하는 무너 사구체 신 병증, - 매우 불량한 예후에 초점 분절성 사구체 경화증의 격리 및 특수 형태 학적 형태. 같은 패턴은 HIV 감염과 헤로인 남용에 설명되어 있습니다. 클리닉은 심한 신 증후군, 혈청 크레아티닌의 초기 상승을 특징으로한다.

때로는 불쾌감과 발열이 나타나기 때문에 바이러스 병인의 가능성이 논의됩니다.

국소 분절 사구체 경화증은 이식에서 매우 자주 재발합니다. 환자의 약 1/4, 더 자주 소아에서 발생합니다. 국소 분절성 사구체 경화증의 가족 사례가 기술되어 있으며,이 과정에서 점진적 경과, 스테로이드 치료에 대한 저항성 및 이식 후 국소 분절 사구체 경화증의 재발이 특징적이다.

국소 분절 사구체 문제는 동일한 형태의 변화가 다른 병리학 적 상태에서 가능하다는 사실에 의해 복잡 - 역류성 신 병증에 신장 질량 실질 감소 (예를 들면, 신장 remnantnoy - 제거 실험 5/6 작동 실질 후), 병적 비만, 유전 신진 대사 (지질, 포도당) 위반 액션 혈역학 적 요인 (고혈압, 허혈, hyperfiltration) 등이있다.

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