막성 사구체신염(막성 신증)

막성 사구체신염(막성 신병증)은 사구체 모세혈관 벽의 광범위한 비후와 면역 복합체의 광범위한 상피하 침착, 사구체 기저막(GBM)의 분열 및 복제를 특징으로 합니다. 세포 증식은 거의 또는 전혀 없습니다. 원발성 막성 신병증에서 면역 복합체 형성을 담당하는 항원은 아직 알려져 있지 않습니다.

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역학

여러 저자에 따르면 모든 형태의 신염에서 막성 신병증의 빈도는 3~15%입니다. P. Zucchelli와 S. Pasquali(1998)에 따르면, 25년 동안 시행된 4,060건의 생검 중 319건(7.8%)에서 막성 신병증이 발견되었습니다.

막성 사구체신염(막성 신병증)은 모든 연령대에서 발생하며, 특히 30~50세 성인에서 소아보다 더 흔하게 발생합니다. 남성에서 여성보다 더 흔하게 발생하며, 더 심각합니다. 성인의 경우 막성 신병증이 신증후군의 가장 흔한 원인(20~40%)이며, 소아 신증후군의 경우 1% 미만에서 관찰됩니다.

대부분의 환자에서 막성 사구체신염(막성 신병증)의 주요 증상은 신증후군이며, 드물게는 신증후군 없이 단백뇨가 나타날 수 있습니다. 25~40%의 환자에서 미량혈뇨가 발생할 수 있습니다. 질환 초기 단계에서는 거대혈뇨와 고혈압이 드물게 관찰되며, 이후 20~50%의 환자에서 고혈압이 발생합니다. 혈청 보체 함량은 거의 항상 정상이며, 감소하는 경우는 드뭅니다(예: 바이러스성 B형 간염이나 전신성 홍반 루푸스와 병인이 관련된 경우).

이 유형의 신염의 경우, 환자의 30~35%에서 알려진 항원(HBV, 종양, 약물)과의 연관성을 찾을 수 있습니다.

이와 관련하여 임상에서는 막성 신병증 환자를 특히 주의 깊게 검사하여 우선적으로 종양(특히 폐, 신장), 간염 바이러스 감염 등을 발견할 수 있는 가능성이 있는지 확인해야 합니다.

또 다른 특징은 전신성 홍반 루푸스, 자가면역성 갑상선염, 쇼그렌 증후군, 당뇨병, 건선 등 다양한 전신성 질환 및 기타 질환과 자주 연관이 있다는 것입니다.

막성 신병증과 신증후군을 앓는 환자의 경우, 사구체신염의 다른 형태적 변형보다 혈전성 합병증이 더 자주 발생합니다.

RC Atkins와 R. Bellomo(1993)는 그들의 관찰과 문헌 자료를 바탕으로 막성 신병증 환자의 혈전증 빈도에 대해 다음과 같은 수치를 제시했습니다. 신정맥 혈전증은 29%, 폐색전증은 17%, 사지 심부 혈전증은 17%입니다.

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원인 막성 사구체신염(막성 신증)

감염	종양	약
B형, C형 간염 말라리아 결핵 흡충증 필라리아증 매독 에키노코쿠스증	신장암, 폐암, 장암 림프종 만성 림프구성 백혈병	D-페니실라민 금 준비 카프토프릴 비스테로이드성 항염증제

막성 사구체신염(막성 신병증)의 경과는 비교적 양호하며(특히 여성의 경우), 자연 관해가 가능합니다. 신부전은 환자의 50%에서만 발생합니다. S. Hogan 등(1995)은 다수의 발표된 보고서를 메타분석한 결과, 재발성 말기 신부전의 빈도를 다음과 같이 제시했습니다. 5년 후 14%, 10년 후 35%, 15년 후 41%. 예후에 부정적인 영향을 미치는 요인은 다음과 같습니다. 남성; 50세 이상; 중증 신증후군; 1일 10g 이상의 단백뇨; 동맥 고혈압; 혈청 크레아티닌의 조기 증가(처음 3-5년 이내); 중증 세뇨관 간질 변화; 관해 부재(자연적 또는 치료 후).

약 10%의 환자에게 이식편에서 막성 신병증이 재발하며, 새로 이식한 신장에서도 발생할 수 있습니다.

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치료 막성 사구체신염(막성 신증)

막성 사구체신염(막성 신병증)의 치료는 신증후군이 있는 환자와 없는 환자에서 다릅니다.

신증후군이 없고 신기능이 정상인 환자는 신부전 발생 위험이 미미하고 신증후군 관련 합병증 위험이 없으므로 면역억제 치료가 필요하지 않습니다. 이러한 환자는 혈압, 단백뇨, 크레아티닌 수치의 상승을 신속하게 감지하기 위해 정기적인 관찰이 필요합니다.

단백뇨가 1.5~2.0g/일을 초과하는 경우, 단백뇨를 감소시키고 질병의 진행을 늦추는 ACE 억제제가 사용되고, 콜레스테롤 수치가 높은 경우, 지질 저하제가 사용됩니다.

신증후군이 있고 신장 기능이 보존된 환자의 경우 치료 접근 방식이 다릅니다.

일반적으로 이런 환자에게는 적절한 증상 치료를 제공하는 것이 허용됩니다. 이뇨제, ACE 억제제(단백뇨를 줄이고 필요한 경우 과정을 늦추기 위해) - 다른 항고혈압제, 지질 저하제, 혈전 합병증을 예방하기 위한 항응고제(후자의 효과에 대한 의견은 엇갈립니다).

면역억제제 사용의 필요성은 막성 사구체신염(막성 신병증) 치료에 있어서 가장 논란이 많은 문제입니다.

많은 연구자들은 MN의 예후가 매우 좋다고 생각하기 때문에 신장 기능 장애, 심각한 단백뇨(>10g/일) 또는 NS의 심각한 증상이 발생하여 환자의 상태가 악화되는 상황을 제외하고는 환자에게 위험한 치료를 시행해서는 안 된다고 합니다.

면역억제 치료 지지자들은 일부 환자에서 신부전과 신증후군의 심각한 합병증(특히 혈전증 및 기타 심혈관 질환)이 발생할 수 있기 때문에 조기 치료를 권장합니다. 신부전 및 세뇨관 간질 변화가 발생하는 늦은 시기에 치료를 시작하는 것은 효과가 적습니다. 또한, 신부전 환자는 면역억제 치료로 인한 합병증 발생 위험이 더 높습니다. 우리는 적극적인 치료가 모든 미주신경성 신증후군(MN) 및 신증후군 환자에게 적합하다고 생각합니다.

최근 대규모 연구 결과에 따르면, 미치료 미시행 미신증후군(MN) 환자의 10년 신장 생존율은 60~65%입니다. 미치료 환자의 38%에서 신증후군의 자연적(완전 또는 부분) 관해가 나타나지만, 대부분의 경우 신증후군 발병 2년 후에야 나타나며 매우 불안정합니다.

신장 예후를 어느 정도 예측하는 주요 요인들은 이미 확립되어 있습니다. 전문적 신부전 발생 위험이 가장 높은 환자는 고령 남성, 높고 지속적인 단백뇨(1g/일 이상), 초기 신기능 저하, 국소성 사구체경화증, 그리고 심각한 세뇨관간질 변화 환자입니다. 동시에, 어떤 환자가 자연 관해를 보일지 확실하게 예측하는 것은 불가능합니다.

막성 사구체신염(막성 신병증)의 다양한 치료 방법의 결과

활성(면역억제) 치료 방법과 관련하여 세포독성제(알킬화 약물) 또는 글루코코르티코이드와 세포독성제의 조합이 선호됩니다.

10년간 이탈리아 다기관 연구에서 가장 좋은 결과를 얻었습니다. 메틸프레드니솔론과 클로르부틴을 매달 번갈아가며 6개월간 치료한 결과(S. Ponticelli 요법) 증상 치료에 비해 신증후군 완화 빈도가 2배(각각 62% 및 33%) 증가하고 만성 신부전증 빈도가 감소했습니다(10년 후 8% 및 40%).

소수의 환자를 대상으로 한 두 건의 통제되지 않은 연구를 제외하면 아자티오프린의 효능을 뒷받침하는 데이터는 없습니다.

프레드니솔론과 클로르부틴의 병용 요법에 대한 대안으로, 코르티코스테로이드나 시클로스포린만을 사용하여 막성 사구체신염(막성 신병증)을 치료하는 방법이 있습니다.

코르티코스테로이드는 단독 요법으로는 덜 자주 사용됩니다. 환자의 5~10%에서는 단기간에 관해가 나타날 수 있지만, 대부분의 경우 관해에 도달하려면 고용량의 코르티코스테로이드를 장기간 사용해야 합니다.

6~12개월 동안 이틀에 한 번씩(48시간마다 200mg) 프레드니솔론을 복용하는 것이 좋습니다.

메틸프레드니솔론의 정맥 펄스(3일 동안 1g - 1개월, 3개월, 5개월)와 프레드니솔론을 이틀에 한 번씩(48시간마다 0.5mg/kg) 복용하는 것도 잘 견디는 요법이지만, 프레드니솔론과 클로르부틴을 병용하는 것보다 효과는 떨어집니다.

비대조 임상시험에서 시클로스포린은 20%의 환자에서 신증후군의 완전 관해를, 25%의 환자에서 부분 관해를 유도했지만, 시클로스포린 투여 중단 후 대부분의 환자에서 빠르게 재발했습니다. 일부 환자에서는 비교적 저용량(3.0-3.5mg/kg/일)으로도 관해가 장기간 유지될 수 있으며, 약물을 천천히 중단하면 악화 위험이 크게 감소합니다.

노인 환자의 막성 사구체신염(막성 신병증) 치료

65세 이상 노인의 신장 예후는 일반적으로 젊은 사람보다 나쁩니다. 그러나 P. Passerini(1993)와 S. Rollino(1995)의 관찰에 따르면, 65세 이상 및 미성년자에서 MP와 클로르부틴을 6개월간 투여한 결과는 유의미한 차이가 없었습니다. 동시에, 노인에서 부작용이 더 빈번하고 심각했기 때문에 면역억제 치료 시 노인의 약물 용량은 젊은 사람보다 낮아야 합니다.

신부전 환자의 치료 접근법은 정상 신기능 환자와 동일합니다. 그러나 이러한 환자들은 면역억제제 부작용에 매우 민감하기 때문에, 실제 성공 가능성이 있는 경우에만 치료를 시작해야 합니다.

일부 신부전 환자에서 메틸프레드니솔론 펄스 투여 후 중등도의 경구 프레드니솔론을 투여하면 크레아티닌 수치가 일시적으로 감소합니다. 장기(1~2년) 시클로포스파마이드 또는 메틸프레드니솔론과 클로르부틴을 6개월간 병용 투여한 경우 더욱 고무적인 결과를 얻었지만, 독성을 줄이기 위해 MP 용량을 0.5g 정맥 주사로, 클로르부틴은 0.1mg/kg x day로 줄여야 합니다.

활성 면역억제 치료에 금기 사항이 있거나 효과가 없는 경우 ACE 억제제, 지질 저하제, 디피리다몰, 그리고 가능하다면 헤파린을 이용한 치료가 필요합니다.

천천히 진행되는 신부전을 동반한 막성 신병증 환자의 치료 지표

지시자	대하다	치료하지 마십시오
크레아티닌	<4.5mg%	>4.5mg%
신장 초음파:
크기	비정상	감소
에코발생성 증가	보통의	표현했다
신장 생검:
중간막 경화증	보통의	표현했다
간질성 섬유증	보통의	표현했다
면역 침전물	신선한	없음