홍반성 루푸스 및 루푸스 신염

전신성 홍반 루푸스는 확산성 결합 조직 질환군에서 가장 흔한 질환으로, 면역 체계의 유전적 불완전성에 기초하여 발생하며 세포핵과 세포질 성분에 대한 광범위한 자가항체를 생성하는 것이 특징이며, 면역의 세포적 연결 고리를 침해하여 면역 복합체 염증을 유발합니다.

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역학

유럽 국가의 전신성 홍반성 루푸스 유병률은 인구 10만 명당 40명이며, 발병률은 10만 명당 5~7건입니다. 이 수치는 인종, 연령, 성별에 따라 다릅니다. 환자의 70% 이상이 14~40세에 발병하며, 발병률은 14~25세에 가장 높습니다. 전신성 홍반성 루푸스는 가임기 여성에게 남성보다 7~9배 더 흔하게 발생합니다.

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원인 홍반성 루푸스 및 루푸스 신장염.

전신성 홍반 루푸스의 원인은 알려져 있지 않으며, 현재 다인자성 질환으로 여겨지고 있습니다. 이는 질병의 기저에 있는 면역 장애의 발병에 역할을 하는 여러 요인(유전적, 성적, 환경적)이 확인되었기 때문입니다.

• 유전적 요인의 중요성은 질병의 인종적 특성, HLA 체계의 특정 염색체 유형을 가진 개인에서 병리학적 발병 빈도가 높은 점, 환자의 친척 사이에서 유병률이 높은 점, 보체계의 초기 구성 요소(특히 C2 구성 요소)가 결핍된 개인에서 확인됩니다.
• 전신성 홍반 루푸스 환자 중 여성이 유의미하게 우세한 것은 병인학에서 성호르몬의 역할을 입증하는데, 이는 에스트로겐이 면역 관용을 억제하고 단핵 식세포에 의해 순환 면역 복합체가 제거되는 것과 관련이 있습니다. 임신 중과 출산 후 전신성 홍반 루푸스의 발병 및 악화 빈도가 높고, 최근 폐경 후 여성이 에스트로겐을 함유한 약물로 호르몬 대체 요법을 받는 빈도가 증가하고 있다는 사실은 과에스트로겐혈증의 중요성을 강조합니다.
• 환경적 요인 중 가장 중요한 것은 자외선(일광 노출 후 질병의 발병 또는 악화)입니다. 그 이유는 명확하지 않지만, 자외선 노출로 인한 피부 손상이 자가항원의 발현을 증가시켜 면역 반응을 증가시키는 것으로 추정됩니다.
• 이 질병의 발병을 유발하는 다른 외인성 요인으로는 약물(히드랄라진, 이소니아지드, 메틸도파)과 감염(바이러스 감염 포함)이 있습니다.

루푸스 신염은 전형적인 면역 복합체 신염으로, 그 발생 기전은 전신성 홍반 루푸스의 병인학을 전체적으로 반영합니다. 전신성 홍반 루푸스에서는 B 세포의 다클론성 활성화가 발생하는데, 이는 원발성 유전적 결함과 T 림프구의 기능 장애, 그리고 CD4 ⁺ 및 CD8 ⁺ 세포 비율 감소에 의해 발생할 수 있습니다. B 림프구의 현저한 활성화는 다양한 자가항체(주로 핵 및 세포질 단백질에 대한 항체)의 생성을 동반하며, 이에 따라 면역 복합체가 형성됩니다.

루푸스 신염의 발병 기전에서 가장 중요한 것은 이중 가닥(네이티브) DNA에 대한 항체입니다. 이 항체는 신염의 활동과 상관 관계가 있으며 신장 사구체의 순환 면역 복합체와 고정 면역 복합체에서 발견됩니다.

세포 외부에 자유 형태로 존재하지 않는 DNA 항체(히스톤과 결합하여 핵 염색질의 복잡한 구조 내에서 뉴클레오솜을 형성함)는 면역 체계가 접근할 수 없으며, 이는 자기 항원에 대한 면역 관용 상실로 인해 가능해집니다. 이러한 현상은 세포자멸사(세포자멸사) 과정의 교란, 즉 오래되고 손상된 세포의 생리적 제거와 관련이 있습니다. 세포자멸사가 교란되면 자유 뉴클레오솜이 생성되는데, 이는 식세포작용의 결함으로 인해 죽은 세포 핵의 다른 구성 요소와 함께 세포외 환경으로 유입되어 면역 체계를 자극하여 자가항체(주로 뉴클레오솜에 대한 항체, 일부는 DNA에 대한 항체)를 생성합니다.

DNA 항체 외에도 다양한 세포 구조에 대한 여러 자가항체가 발견되는데, 이러한 자가항체는 전신성 홍반 루푸스의 발병 기전에서 그 역할이 동일하지 않습니다. 일부 자가항체는 특이도와 병원성이 높습니다. 특히 항-Sm 항체는 전신성 홍반 루푸스 전반의 병인학적 특징을 보이며, 이 질환의 초기 전임상 지표로 작용하는 것으로 알려져 있습니다. 항-Ro 항체와 항-Clq 항체는 심각한 신장 손상과 관련이 있습니다. 항인지질 항체의 존재는 전신성 홍반 루푸스에서 항인지질 항체 증후군의 발생과 관련이 있습니다("항인지질 항체 증후군에서의 신장 손상" 참조).

신장 사구체 내 면역 복합체의 침착은 순환하는 면역 복합체의 국소적 형성 또는 침착의 결과로 형성됩니다. 침착 형성은 면역 복합체의 크기, 전하, 결합력, 사구체간질의 제거 능력, 그리고 국소적인 신내 혈류역학적 요인의 영향을 받습니다. 사구체 내 면역 침착의 수와 국소화, 그리고 염증 반응의 중증도는 매우 중요합니다. 면역 복합체는 보체계를 활성화함으로써 단핵구와 림프구의 사구체 내 이동을 촉진하고, 이는 사이토카인과 기타 염증 매개체를 분비하여 응고 연쇄 반응, 세포 증식, 그리고 세포외 기질 축적을 활성화합니다.

면역 복합체 외에도 다른 병인학적 요인들이 루푸스 신염의 진행에 영향을 미칩니다. 항인지질 항체에 의한 내피 손상과 그에 따른 프로스타사이클린 생성 및 혈소판 활성화 장애로 인해 사구체 모세혈관의 미세혈전증, 동맥 고혈압(루푸스 신염의 활성으로 인한 중증도), 그리고 신증후군 동반 시 고지혈증이 발생합니다. 이러한 요인들은 사구체 손상을 더욱 악화시킵니다.

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조짐 홍반성 루푸스 및 루푸스 신장염.

루푸스 신염의 증상은 다양하며 다양한 징후가 결합되어 나타나는데, 그 중 일부는 전신성 홍반 루푸스에만 특이적으로 나타납니다.

• 체온 상승(아열에서 고열로).
• 피부 병변: 가장 흔한 것은 나비 모양의 얼굴 홍반, 원반상 발진이지만 다른 부위에 홍반성 발진이 생길 수도 있으며, 더 드문 유형의 피부 병변(두드러기성, 출혈성, 유두괴사성 발진, 궤양을 동반한 망상 또는 수지상 홍반)도 생길 수 있습니다.
• 관절 손상은 손의 작은 관절에 나타나는 다발성 관절통과 관절염으로 가장 흔하게 나타나며, 관절 변형을 동반하는 경우는 드뭅니다.
• 다발성막염(흉막염, 심낭염 ).
• 말초 혈관염: 손가락 끝의 모세혈관 질환이며, 손바닥과 발바닥에도 드물게 발생하고, 입술염 (입술의 붉은 테두리 주변의 혈관염), 구강 점막의 혈관염이 발생합니다.
• 폐 손상: 섬유화성 폐포염, 원반상 무기폐, 횡격막의 높은 위치로 인해 제한성 호흡 부전이 발생합니다.

합병증 및 결과

병리학적 과정은 피부, 관절, 장막, 폐, 심장 등을 침범하지만, 환자의 생명에 가장 큰 위협이 되는 것은 중추신경계와 신장 손상입니다. 임상적으로 신장 손상(루푸스 신염)은 환자의 50~70%에서 발견됩니다.

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진단 홍반성 루푸스 및 루푸스 신장염.

전신성 홍반 루푸스의 포괄적인 임상상을 고려하면 루푸스 신염 진단은 사실상 어렵지 않습니다.

미국 류마티스학회(1997)의 11가지 진단 기준 중 4가지 이상이 해당되는 경우 진단이 내려진다.

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치료 홍반성 루푸스 및 루푸스 신장염.

홍반성 루푸스와 루푸스 신염의 치료는 질환의 활성도, 신염의 임상적 및 형태적 변이에 따라 달라집니다. 신장 생검은 적절한 치료법을 선택하고 질병의 예후를 평가하기 위해 형태적 변화의 특징을 파악하는 데 필수적입니다. 치료는 질환의 활성도에 따라 이루어져야 합니다. 활성도가 높고 질환의 임상적 및 형태적 징후가 심할수록 적극적인 치료를 조기에 처방해야 합니다. 지난 20년 동안 주로 두 가지 약물군을 포함하는 복잡한 치료 요법의 개발로 루푸스 신염 치료에 상당한 진전이 있었습니다.

예보

최근 수십 년 동안 면역억제 요법은 전신성 홍반성 루푸스와 특히 루푸스 신염의 경과 및 예후에 가장 큰 영향을 미쳤습니다. 글루코코르티코이드를 먼저 사용하고, 그 후 세포증식억제제를 사용함으로써 전신성 홍반성 루푸스 환자의 5년 생존율이 1960년에서 1995년 사이에 49%에서 92%로, 루푸스 신염 환자의 5년 생존율은 44%에서 82%로 증가했으며, 가장 중증인 4등급 루푸스 신염 환자의 생존율도 17%에서 82%로 증가했습니다.

율차노크니 신염 환자의 신장 예후가 불량한 주요 요인은 발병 시 혈중 크레아티닌 수치 상승과 동맥 고혈압입니다. 추가적인 예후 요인으로는 장기간의 신염 유병, 면역억제 치료 지연, 고단백뇨 또는 신증후군, 혈소판감소증, 저보체혈증, 낮은 적혈구용적률, 소아기 또는 55세 이상에 전신성 홍반성 루푸스 발병, 흑인 인종, 흡연, 남성, 낮은 사회적 지위 등이 있습니다. 면역억제 치료 1년 후 단백뇨 수치와 혈중 크레아티닌 농도를 통해 측정한 반응은 장기적인 신장 예후를 평가하는 데 유용한 지표입니다.

루푸스 신염 환자의 사망 원인에는 신부전, 패혈증을 포함한 감염, 혈관 질환(관상동맥 심장 질환, 뇌혈관 합병증), 혈전색전증 합병증이 있으며, 이는 부분적으로 항인지질항체 증후군과 관련이 있습니다.

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