미만성 독성 갑상선종의 증상

미만성 독성 갑상선종의 임상 증상의 병인은 과도한 갑상선 호르몬이 신체의 다양한 장기와 시스템에 미치는 영향에 기인합니다. 갑상선 병리 발생에 관여하는 요인의 복잡성과 다양성 또한 이 질환의 임상적 증상의 다양성을 결정합니다.

갑상선종, 안구돌출증, 떨림,빈맥 과 같은 주요 증상 외에도, 환자들은 신경 흥분 증가, 눈물 흘림, 보채기, 과도한 발한, 열감, 약간의 체온 변화, 불안정한 변, 윗눈꺼풀 부종, 반사 신경 증가를 경험합니다. 또한, 다투기 쉽고 의심이 많으며 활동이 과하고 수면 장애를 겪습니다. 반면, 무기력증과 갑작스러운 근력 약화 발작이 자주 관찰됩니다.

피부가 탄력 있고 만지면 뜨거워지며, 머리카락은 건조하고 부스러집니다. 뻗은 손 의 손가락, 감은 눈꺼풀, 때로는 온몸이 미세하게 떨립니다("전신주" 증상). 떨림이 너무 심해 환자의 필체가 변하고, 고르지 않고 읽을 수 없게 됩니다. 이 질환의 중요한 증상 중 하나는 갑상선종입니다. 일반적으로 갑상선은 부드럽고 확산적이고 균일하게 비대해집니다. 갑상선종의 크기는 변할 수 있는데, 불안과 함께 커지고, 치료 시작 후 점차 감소하며, 때로는 더 두꺼워집니다. 일부 환자에서는 갑상선 위에서 풍성한 수축기 잡음이 촉진되고 들립니다. 그러나 갑상선종의 크기가 질환의 중증도를 결정하지는 않습니다. 작은 갑상선종에서도 심각한 갑상선 중독증이 관찰될 수 있습니다.

갑상선 비대증은 일반적으로 5가지 정도로 구분합니다.

1. 샘은 눈으로 볼 수 없지만, 지협은 만져질 수 있습니다.
2. 측엽은 쉽게 촉진되고, 삼킬 때 샘이 보인다.
3. 검사 결과 갑상선이 커진 것이 눈에 띕니다("두꺼운 목").
4. 갑상선종이 뚜렷하게 보이고, 목의 형태가 변했습니다.
5. 엄청난 크기의 갑상선종.

1962년부터 WHO에서 권장하는 갑상선종 크기 분류가 전 세계적으로 사용되고 있습니다. 1994년 WHO 분류에 따르면 갑상선 비대 정도는 다음과 같습니다.

• 0도 - 갑상선종 없음
• 1 - 갑상선종이 만져지지만 눈에 보이지 않는 경우,
• 2 - 갑상선종이 만져지고 목이 정상적인 위치에 있는 것을 볼 수 있습니다.

미만성 독성 갑상선종 의 가장 흔한 증상은 식욕이 유지되거나 심지어 증가하는 점진적인 체중 감소 입니다. 갑상선 호르몬 분비 증가는 체내 에너지 자원 소비 과정을 증가시켜 체중 감소를 유발합니다. 지방 조직이 부족한 경우, 체내 에너지 공급은 외인성 및 내인성 단백질의 이화작용 증가를 통해 이루어집니다. 미만성 독성 갑상선종(그레이브스병)은 항상 체중 감소를 동반하는 것은 아닙니다. 때때로 체중 증가가 나타나는데, 이를 "지방 그레이브스병"이라고 하며, 이는 질병의 병인학적 특성과 관련이 있으며 적절한 치료법을 선택해야 합니다.

오랫동안 미만성 독성 갑상선종 환자의 눈 변화는 이 질환의 증상 중 하나이며 갑상선 호르몬 과다로 인해 발생한다고 여겨져 왔습니다. 그러나 안구돌출증 은 갑상선 기능항진증 과 갑상선 기능 저하증 모두에서 발생할 수 있으며, 하시모토 갑상선염 에서도 발생할 수 있으며, 경우에 따라 갑상선 질환 증상 발현에 앞서 발생하거나 정상 갑상선 기능의 배경과 함께 발생할 수 있다는 것이 밝혀졌습니다.

안병증은 안구후 조직과 안와근에 변화를 일으키는 특정 면역글로불린의 생성으로 인해 발생하는 자가면역 질환입니다. 안병증은 종종 갑상선 자가면역 질환, 즉 미만성 독성 갑상선종과 동반됩니다. 이 질환의 발병 기전은 갑상선 호르몬, TSH, LATS, LATS 보호 호르몬, 안구돌출 생성 호르몬, 미세소체 항체, 그리고 안구돌출 생성 항체의 과잉과 일관되게 연관되어 있습니다. 면역 조절 체계의 유전적 결함이 조직 손상의 특이성과 관련이 있는 것으로 보입니다. 일부 안와근의 표면 막에는 갑상선 자가면역 질환에서 발생하는 항원-항체 복합체를 고정할 수 있는 수용체가 있다는 것이 밝혀졌습니다.

주요 변화는 외안근에서 발생하며, 질병의 지속 기간에 따라 달라집니다. 초기에는 간질 부종과 미만성 세포 침윤이 관찰되어 근섬유의 변성 및 분해를 초래합니다. 근육은 창백하고 부종되며 부피가 급격히 증가합니다. 다음 단계는 근내막 섬유아세포의 활성화로, 콜라겐과 점액다당류를 생성하여 결합 조직의 증식과 섬유화를 유발합니다. 근섬유의 이완 능력을 상실하여 운동성이 제한됩니다. 수축 과정이 중단됩니다. 근육 부피가 증가하면 안와 내압이 상승하고 간질 공간에서 체액이 제거되지 않습니다. 정맥 정체가 발생하여 눈꺼풀과 안와 조직의 부종을 유발합니다. 후기에는 근육의 지방 변성이 관찰됩니다. AF 브로브키나(AF Brovkina)는 안구병증을 부종성 안구돌출증과 내분비성 근병증의 두 가지 형태로 구분합니다. 외국 연구자들은 안구병증의 부종성 및 근병증 단계를 후안와 조직이나 안와 근육의 장애가 주로 나타나는 단일 과정의 단계로 설명합니다.

환자들은 눈물, 눈부심, 압박감, 눈 속의 모래, 눈꺼풀 부종으로 불편함을 느낍니다. 갑상선중독성 안구돌출증의 중요한 진단적 징후는 복시(double vision)의 부재입니다. 안구돌출증은 대개 양쪽 눈에서 나타나며, 편측성인 경우는 드뭅니다. 안구돌출증의 정도는 헤르텔 안구돌출계를 사용하여 확인할 수 있습니다. 미만성 중독성 갑상선종의 경우, 안구 돌출이 현저하게 증가하는 경우가 있습니다. 안구돌출증은 눈의 윤기 증가를 동반하며, 점진적으로, 때로는 며칠 또는 몇 시간에 걸쳐 진행됩니다. 안구돌출증의 중증도는 일반적으로 갑상선중독증의 중증도와 일치하지 않습니다.

안구돌출증 외에도 환자들은 다른 안구 증상도 보입니다. 눈꺼풀이 크게 벌어지는 것(델림플 증상), 드물게 눈을 깜빡이는 것(스텔와그 증상), 눈의 윤기 증가(그레이프 증상), 아래를 내려다볼 때 윗눈꺼풀이 홍채보다 뒤로 밀려 공막에 흰 줄무늬가 나타나는 것(코허 증상), 눈꺼풀 수렴이 약해지는 것(뫼비우스 증상). 때때로 눈꺼풀 피부가 검어지는 옐리넥 증상이 나타나기도 합니다. 이러한 증상, 특히 안구 돌출과 눈꺼풀이 크게 벌어지는 것은 얼굴에 공포를 나타내는 특징적인 표정을 부여합니다. 시선을 고정할 때 나타나는 표정은 소위 화난 표정입니다.

중등도 및 중증 눈 손상의 경우, 시력 저하, 복시가 지속적인 증상으로 나타나며, 공막혈관 충혈이 관찰됩니다. 눈꺼풀을 완전히 감을 수 없는 토안(토안증)이 발생하고, 각막과 공막에 궤양이 생겨 이차 감염이 발생할 수 있습니다. 이러한 눈 증상은 악화됩니다.

외국 문헌에서는 1969년 Werner가 처음 제안한 NOSPECS 분류가 사용됩니다.

• 0 - 눈에 병리학적 변화가 없음
• I - 상안검 수축 - "놀란 표정", 넓은 안검열과 그레페 증상
• II - 안와 연조직의 변화
• III - 안구 돌출(증가가 정상 수준을 3mm 이상 초과함)
• IV - 안와 근육 손상, 눈의 움직임 제한
• V - 결막의 변화
• VI - 시신경 손상.

VG Baranov는 돌출안증의 심각도를 3가지 정도로 구분하는 것이 적절하다고 생각했습니다.

• I - 약간의 안구돌출증 - (15.9±0.2) mm, 눈꺼풀 부종;
• II - 중등도 돌출안구증 - (17.9±0.2)mm, 눈꺼풀이 심하게 붓고 눈 근육 손상 증상이 뚜렷함;
• III - 심한 돌출안구증 - (22.8+1.1) mm, 각막 궤양, 복시, 안구 운동성의 심각한 제한.

환자의 3-4%에서 경골 앞부분에 피부와 피하 지방 조직의 특정 병변인 전경골 점액 부종이 발생합니다. 임상적으로 전경골 점액부종은 경골의 전내측 표면에 자청색의 명확한 압착이 일측 또는 양측으로 나타나는 것이 특징입니다. 부종은 부종성 물질인 점액에서 발견되는 탄수화물 성분인 당단백질의 대사 장애로 인해 발생합니다. 오랫동안 전경골 점액부종의 원인은 혈관 경화증과 순환 정체로 인한 영양 장애로 여겨져 왔습니다. 간뇌 뇌 병변, 갑상선 제거 후 환자에서 전엽하수체에 의한 갑상선자극호르몬 과다분비, 신경자극 조절 기전 장애를 배경으로 한 갑상선 및 뇌하수체 기능 변화가 원인으로 여겨졌습니다. 현재까지 경골전방 점액부종 발생의 가장 유력한 기전은 자가면역입니다. 맥켄지는 대부분의 경골전방 점액부종 환자의 혈액에서 LATS 인자를 발견했습니다.

남성의 경우 손가락의 지골이 두꺼워지는 현상(갑상선 말단증)이 가끔 관찰되는데, 이는 지골의 치밀한 조직이 붓고 골막 뼈 조직이 형성되어 발생합니다.

심혈관 질환 또한 갑상선중독증 임상 양상의 특징입니다. "그레이브스병 환자는 심장 질환으로 고통받고 심장 질환으로 사망한다"(뫼비우스). 미만성 중독성 갑상선종의 심혈관 질환은 한편으로는 카테콜아민에 대한 심혈관계의 병리학적 민감성, 다른 한편으로는 과도한 티록신이 심근에 미치는 직접적인 영향에 의해 발생합니다. 갑상선 호르몬의 과다 분비와 교감신경 활동 증가가 심장 및 말초 순환에 미치는 영향이 종합적으로 고려됩니다. 이로 인한 혈역학적 장애, 즉 심근의 산소 공급, 소비 및 이용 수준 간의 불일치는 심각한 대사성 이영양증 손상과 갑상선중독성 심근병증 의 발생으로 이어지며, 임상적으로는 리듬 장애( 빈맥, 기외수축, 심방 세동 및 심방조동)와 심부전이 나타납니다. 갑상선중독증의 기저 과정은 가역적입니다. 갑상선중독증의 거의 지속적인 증상 중 하나는 빈맥이며, 이로 인해 심방세동 발작이 발생할 수 있습니다. 빈맥은 환자가 자세를 바꿔도 변화가 없고 수면 중에도 사라지지 않는다는 특징이 있습니다. 또 다른 특징은 강심 배당체 치료에 대한 반응이 약하다는 것입니다. 맥박수는 분당 120~140회에 달할 수 있으며, 움직임, 신체 활동, 흥분 시에는 분당 160회 이상입니다. 환자는 목, 머리, 복부에서 맥박이 뛰는 것을 느낍니다.

심장이 왼쪽으로 확장되고 수축기 잡음이 들립니다. 수축기 심박출량이 과도하게 증가하고 이완기 심박출량이 낮아 맥압이 높은 것이 특징입니다. 심전도에서 특징적인 소견은 관찰되지 않습니다. 높은 P파와 T파가 자주 관찰되고, 심방세동과 조기수축이 관찰됩니다. 때때로 심전도에서 ST 분절 하강과 음의 T파가 관찰될 수 있습니다. 심실 복합체 말단부의 변화는 협심증이 있거나 없는 경우 모두 관찰될 수 있으며, 대개 가역적입니다. 갑상선 중독증에 대한 보상이 이루어짐에 따라, 심전도 변화의 역동성이 관찰됩니다.

미만성 독성 갑상선종(그레이브스병) 환자는 종종 위장관 질환을 겪습니다. 환자들은 식욕 변화, 배변 장애, 복통 발작, 구토를 호소합니다. 때때로 경직성 변비가 관찰됩니다. 중증의 경우 간이 영향을 받아 간 크기 증가, 우측 하복부 통증, 그리고 때때로 황달이 나타납니다. 갑상선중독증에 대한 적절한 치료를 통해 간 기능 장애는 회복될 수 있습니다. 미만성 독성 갑상선종의 경우췌장 기능도 저하됩니다. 환자들은 종종 혈당 수치가 상승하고 당부하검사가 제대로 시행되지 않습니다. 갑상선중독증 증상이 사라지면 탄수화물 대사 지표는 정상으로 돌아옵니다.

여성은 무월경을 포함한 월경 불순을 경험합니다. 갑상선 중독증을 앓는 남성은 성욕과 성기능 저하, 그리고 때로는여성형 유방을 경험합니다. 갑상선 호르몬의 영향으로 코르티솔이 빠르게 파괴되어 중증 갑상선 중독증에서 저피질증이 발생합니다. 장기간 지속되는 미만성 독성 갑상선종의 경우, 부신 피질 고갈이 발생하여 상대적 부신 기능 부전을 유발합니다.

갑상선중독증의 임상 양상에 대한 연구에 따르면 환자들이 항상 명확한 증상을 보이는 것은 아닙니다. 갑상선의 유의미한 비대, 지속적인 빈맥, 특징적인 얼굴 표정, 또는 눈 증상이 나타나지 않는 경우가 많습니다. 환자들은 주기적으로 발생하는심계항진, 심장 부위의 불쾌감, 호흡곤란 으로 고통받습니다. 발작이 없을 때에도 심박수는 정상 범위 내에 있고, 심전도는 정상이며, 혈중 갑상선 호르몬 수치는 변화가 없습니다. 발작 중에는 혈중 트리요오드티로닌과 티록신 농도가 급격히 증가합니다.

혈중 티록신 수치는 정상이지만 트리요오드티로닌 수치가 상승한 상태에서 발생하는 트리요오드티로닌 중독증은 미만성 독성 갑상선종의 5%, 자율성 선종의 경우 최대 50%에서 발생합니다. 갑상선에서 티록신과 트리요오드티로닌 비율이 비정상적으로 나타나는 이유 중 하나는 요오드 결핍으로, 가장 활성도가 높은 호르몬의 보상적 합성으로 이어질 수 있습니다.

T3 수치가 단독으로 증가하는 또 다른 이유는 T4 에서 T3 _{로의 말초 전이가 가속화되는 것일 수 있습니다.} 이러한 형태의 갑상선 중독증 증상에는 특별한 특징이 없습니다.

문헌에는 근위 골격근의 부분적 또는 완전 마비와 함께 발한, 갈증, 빈맥, 혈압 상승, 흥분성 증가 등의 식물성 장애가 동반되어 갑상선 중독증의 경과가 악화된 환자들에 대한 설명이 나와 있습니다. 때때로 다리의 일시적인 약화 형태로 나타나는 주기적 마비의 경미한 증상이 관찰되었습니다.

노인의 갑상선 중독증은 드물지 않습니다.Geffrys에 따르면, 이들 중 발병률은 2.3%입니다.이 질병은 체세포 병리학을 배경으로 점진적으로 진행됩니다.체중 감소, 식욕 부진, 근력 약화가 두드러집니다.환자는 흥분하기보다는 차분합니다.임상적 증상의 특징은 심부전, 심방 세동 형태의 심장 리듬 장애가 빠르게 발생하고, 이는 기존 치료 용량의 심장 배당체에 내성을 보입니다.갑상선 중독성 심방 세동의 경우 색전증 위험이 류마티스승모판 협착증 만큼 높습니다.갑상선 중독성 심방 세동은 무증상 갑상선 기능 항진증과 함께 발생합니다.노인의 갑상선 기능 항진증과 함께 흔한 허혈성 또는 고혈압성 심장병증의 잠복 형태는 명백한 형태(심부전, 심방 세동, 협심증 )로 변합니다. 노인 갑상선중독증 환자는 안구돌출증이 거의 나타나지 않으며, 갑상선종도 없는 경우가 많습니다. 때로는 무감각성 갑상선중독증이 나타나기도 합니다. 임상 증상으로는 무감각, 우울증, 현저한 체중 감소, 심부전, 심방세동, 근위부 근병증 등이 있습니다. 환자는 무감각한 얼굴, 주름진 피부, 안검하수, 측두부 근위축을 보이는데, 이는 카테콜아민의 상대적 결핍 또는 이에 대한 반응 감소로 설명될 수 있습니다. 노인의 갑상선 호르몬 수치는 정상 상한치이거나 약간 증가할 수 있습니다. 이러한 노인의 갑상선기능항진증은 말초 조직의 호르몬 작용에 대한 민감도 증가로 인해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 티롤리베린 검사가 진단에 도움이 될 수 있습니다. TRH 투여에 대한 정상적인 반응은 갑상선중독증 진단을 배제하지만, 갑상선 호르몬에 대한 선택적 뇌하수체 저항성으로 인한 경우는 예외입니다.

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갑상선 중독증의 심각도

갑상선 중독증의 심각도에 따라 경증, 중등도, 중증의 질병 형태로 구분됩니다.

경증의 경우 맥박은 분당 100회 이하이고, 체중 감소는 3~5kg이며, 눈 증상은 없거나 경미하게 나타나고, ¹³¹ I의 흡수는 24시간 후에 증가합니다.

중등도의 증상은 빈맥이 분당 100~120회로 증가하고, 떨림이 심하고, 체중이 8~10kg으로 감소하고, 수축기 혈압이 상승하고 이완기 혈압이 감소하며, 생후 몇 시간부터 갑상선에 의한 동위원소 흡수가 증가하는 것입니다.

중증 형태(마란틱, 내장병증)는 비교적 오랜 기간 동안 치료를 받지 않고 발병합니다. 체중 감소는 악액질에 이르고, 맥박은 분당 120~140회를 초과합니다. 나열된 증상들은 간 기능 장애, 심혈관계 기능 장애를 동반합니다. 심방세동 및 근병증, 부신 기능 부전이 관찰됩니다.

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갑상선 중독 위기

갑상선중독증 위기는 미만성 중독성 갑상선종의 가장 심각하고 생명을 위협하는 합병증입니다. 갑상선기능항진증의 모든 증상이 갑자기 악화될 때 발생하며, 이는 종종 비근치적 수술 후 수 시간 후에 불충분한 갑상선중독증의 배경에서 나타납니다. 스트레스 상황, 과로, 감염, 수술적 처치, 발치가 유발 요인으로 작용할 수 있습니다. 갑상선중독증 위기의 발병 기전에서 주요 역할은 다량의 갑상선 호르몬이 혈액으로 갑작스럽게 방출되고, 부신 기능 부전이 증가하고, 신경계 상위 부위와 교감신경-부신계의 활동이 관여합니다. 갑상선중독증 위기 동안 발생하는 다양한 장기와 조직의 기능적 및 형태적 장애는 혈중 갑상선 호르몬 수치의 급격한 증가, 카테콜아민의 과다 생성 또는 말초 조직의 민감도 증가, 그리고 부신피질 호르몬 결핍으로 인해 발생합니다. 예비 용량이 더욱 고갈되면 위기는 치명적일 수 있습니다. 환자는 불안해지고 혈압이 크게 상승합니다. 심한 초조함, 사지 떨림, 심각한 근력 약화가 나타납니다. 설사, 메스꺼움, 구토, 복통, 황달과 같은 위장 장애가 관찰됩니다. 신장 기능이 저하되고 이뇨가 무뇨로 감소합니다. 심부전이 발생할 수 있습니다. 때때로 급성 간 위축이 동반됩니다. 추가적인 초조함은 혼미 상태와 의식 상실로 이어지고, 임상적으로 혼수 상태가 나타납니다.

예후는 진단과 치료의 시기적절함에 따라 결정됩니다.