어린이 폐렴

소아 폐렴은 주로 세균성 기원의 급성 감염성 질환으로, 폐 호흡 부위의 국소 병변, 호흡기 질환, 폐포 내 삼출물, 그리고 흉부 방사선 사진에서 침윤성 변화가 특징입니다. 폐 실질 침윤을 나타내는 방사선학적 징후가 있는 것이 폐렴 진단의 "골드 스탠다드"이며, 이를 통해 기관지염 및 세기관지염과 구별할 수 있습니다.

ICD-10 코드

• J12 기타 분류에 포함되지 않은 바이러스성 폐렴.
• J13 Streptococcus pneumoniae에 의한 폐렴.
• J14 Haemophilus influenzae 에 의한 폐렴.
• J15 기타 분류에 포함되지 않은 세균성 폐렴.
• J16 기타 감염성 유기체에 의한 폐렴(기타 분류에 포함되지 않음).
• J17 다른 곳에 분류된 질병의 폐렴.
• J18 폐렴, 상세불명.

소아 폐렴의 역학

폐렴은 생후 1년차 어린이 1000명당 약 15~20건, 미취학 아동 1000명당 약 36~40건으로 진단되며, 학교와 청소년기에서는 1000명의 어린이와 청소년당 약 7~10건으로 "폐렴" 진단이 확정됩니다.

병원 폐렴의 발생률은 환자의 병력과 연령에 따라 다르며(전체 병원 내 감염의 최대 27%를 차지함), 어린아이, 특히 신생아와 미숙아, 그리고 수술, 외상, 화상 등을 겪은 어린이에게 가장 많이 발생합니다.

폐렴(인플루엔자 포함)으로 인한 사망률은 인구 10만 명당 평균 13.1명입니다. 또한, 사망률이 가장 높은 시기는 생후 4년(인구 10만 명당 30.4명)이며, 사망률이 가장 낮은 시기(인구 10만 명당 0.8명)는 10~14세입니다.

미국 국립병원감염감시체계(National Nosocomial Infection Surveillance System)에 따르면, 지난 세기와 현재 세기 초 병원 내 폐렴으로 인한 사망률은 33~37%였습니다. 러시아 연방에서는 이 기간 동안 소아의 병원 내 폐렴 사망률에 대한 연구가 진행되지 않았습니다.

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소아 폐렴의 원인

지역사회에서 발생하는 폐렴의 가장 흔한 병원균은 Streptococcus pneumoniae(20-60%), Mycoplasma pneumoniae(5-50%), Chlamydia pneumoniae(5-15%), Chlamydia trachomatis(3-10%)입니다.

Haemophilus influenzae(3-10%), Enterobacteriaceae(Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli 등 - 3-10%), Staphylococcus aureus(3-10%), Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella bumeti 등이 있습니다. 그러나 소아 및 청소년의 폐렴 원인은 연령과 매우 밀접하게 관련되어 있다는 점을 고려해야 합니다.

영어: 생후 첫 6개월 동안, 폐렴구균과 인플루엔자균의 병인학적 역할은 중요하지 않은데, 이는 이러한 병원체에 대한 항체가 자궁 내에서 어머니로부터 전염되기 때문입니다.이 연령대에서 주요 역할을 하는 것은 대장균, 폐렴간균, 황색포도상구균입니다.각각의 병인학적 유의성은 10-15%를 넘지 않지만, 감염성 독성 쇼크와 폐 파괴로 인해 더욱 악화되는 가장 심각한 형태의 질병을 유발합니다.이 연령대에서 발생하는 또 다른 폐렴 그룹은 비정형 병원체, 주로 C. trachomatis에 의한 폐렴으로, 어린이는 출생 시 어머니로부터 감염되지만 생후 첫 며칠 동안은 드물게 감염됩니다.P. carinii에 의한 감염도 가능하며, 이는 특히 미숙아에게 중요합니다.

생후 6개월부터 6~7세까지 폐렴은 주로 S. pneumoniae(60%)에 의해 발생합니다. 종종 무낭포성 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae)도 분리됩니다. B형 헤모필루스 인플루엔자(H. influenzae)는 검출 빈도가 낮으며(7~10%), 일반적으로 폐 손상 및 흉막염을 동반한 중증 폐렴을 유발합니다.

황색포도상구균(S. aureus)과 화농성연쇄구균(S. pyogenis)에 의한 폐렴은 2~3%의 사례에서 발견되며, 주로 인플루엔자, 수두, 홍역, 헤르페스와 같은 중증 바이러스 감염의 합병증으로 나타납니다. 이 연령대 소아에서 비정형 병원균에 의한 폐렴은 주로 마이코플라스마 뉴모니아(M. pneumoniae)와 클로스트리디움 뉴모니아(C. pneumoniae)에 의해 발생합니다. 최근 마이코플라스마 뉴모니아의 역할이 눈에 띄게 증가하고 있다는 점에 유의해야 합니다. 마이코플라스마 감염은 주로 생후 2~3세에 진단되고, 클로스트리디움 뉴모니아 감염은 5세 이상 소아에서 진단됩니다.

이 연령대 소아의 경우, 바이러스는 질병의 독립적인 원인이 될 수 있으며 바이러스-세균 연관성에 관여할 수 있습니다. 호흡기 세포융합(RS) 바이러스는 바이러스 및 바이러스-세균 유래 사례의 약 절반에서 발생하는 가장 중요한 바이러스입니다. 4분의 1의 사례에서 병인학적 요인은 파라인플루엔자 바이러스 1형과 3형입니다. 인플루엔자 바이러스 A형과 B형, 그리고 아데노바이러스는 미미한 역할을 합니다. 라이노바이러스, 엔테로바이러스, 코로나바이러스는 드물게 검출됩니다. 홍역, 풍진, 수두 바이러스에 의한 폐렴도 보고되었습니다. 이미 언급했듯이, 영유아 및 미취학 아동의 호흡기 바이러스 감염은 독립적인 병인학적 중요성 외에도 세균성 염증 발생에 거의 필수적인 요소입니다.

7세 이상 어린이와 청소년의 폐렴 원인은 성인과 거의 다르지 않습니다. 폐렴의 가장 흔한 원인은 S. pneumoniae(35-40%)와 M. pneumoniae(23-44%)이며, C. pneumoniae(10-17%)에 의한 경우는 드뭅니다. B형 H. influenzae, 그리고 장내세균(폐렴구균, 대장균 등)과 S. aureus와 같은 병원균은 거의 발견되지 않습니다.

면역결핍 환자의 폐렴은 특별히 언급할 가치가 있습니다. 원발성 세포성 면역결핍증 소아, HIV 감염 환자, AIDS 환자에서 폐렴은 카리니주(Pneumocysticus carinii)와 칸디다 진균, 그리고 조형미충(M. avium-intracellare)과 거대세포바이러스에 의해 가장 흔하게 발생합니다. 체액성 면역결핍증에서는 폐렴연쇄상구균(S. pneumoniae)이 가장 흔하게 분리되며, 포도상구균과 장내세균도 분리됩니다. 호중구감소증에서는 그람음성 장내세균과 진균이 분리됩니다.

면역결핍 환자의 지역사회 획득 폐렴의 원인

환자 그룹	병원균
원발성 세포 면역 결핍증 환자	칸디다 폐렴균
원발성 체액성 면역결핍증 환자	폐렴구균 포도상구균 장내세균
후천성 면역결핍증 환자(HIV 감염, AIDS 환자)	폐렴구균 거대세포바이러스 결핵균 칸디다균
호중구감소증 환자	그람 음성 장내 세균 Candida, Aspergillus, Fusarium 속의 진균

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소아 폐렴의 병인

어린 소아 폐렴 발병 기전의 특징 중 가장 중요한 것은 낮은 수준의 항감염 보호입니다. 또한, 점액섬모 청소율이 상대적으로 부족하다는 점, 특히 호흡기 바이러스 감염의 경우, 소아 폐렴이 일반적으로 시작된다는 점을 주목할 수 있습니다. 호흡기 점막 부종 및 점성 가래 발생 경향 또한 점액섬모 청소율 저하에 기여합니다.

폐렴의 알려진 주요 원인은 4가지입니다.

• 구인두 분비물의 흡인
• 미생물을 함유한 에어로졸 흡입
• 폐 외 감염원으로부터 미생물이 혈액으로 퍼지는 것
• 인접한 영향을 받는 장기에서 감염이 직접 확산되는 현상입니다.

소아의 경우, 구인두 분비물의 미세흡입이 가장 중요합니다. 신생아와 영아의 경우, 상기도 및/또는 위 내용물의 다량 흡인이 일반적입니다. 수유 중 및/또는 구토 및 역류 시 흡인은 드물게 발생합니다. 영유아 및 미취학 아동의 경우, 특히 기관지폐쇄증후군의 경우 기도 폐쇄가 가장 중요합니다.

흡인/미세흡인을 유발하는 요인

• 다양한 원인의 뇌병증(저산소증 후, 뇌 기형 및 유전 질환, 경련 증후군).
• 삼키기 어려움(구토 및 역류 증후군, 식도-기관 누공, 심장부의 이완불능증, 위식도 역류).
• 바이러스 감염을 포함한 호흡기 감염의 기관지 폐쇄 증후군.
• 보호 장벽의 기계적 위반(비강위관, 기관내 삽관, 기관절개술, 식도위십이지장경 검사).
• 장 마비를 동반한 반복적인 구토, 심각한 감염성 및 신체성 질환.

폐렴의 원인은 무엇입니까?

소아 폐렴의 증상

소아 폐렴의 전형적인 증상은 비특이적입니다. 호흡 곤란, 기침(가래 동반 여부와 관계없이), 발열, 쇠약, 중독 증상이 나타납니다. 소아에게 기침 및/또는 호흡 곤란이 발생하는 경우, 특히 발열과 함께 나타나는 경우 폐렴을 의심해야 합니다. 폐의 타진 및 청진 변화, 즉 타진음 단축, 기관지 호흡 약화 또는 반대로 기관지 호흡, 끽끽거리는 소리 또는 미세한 거품이 나는 수포음은 50~77%의 사례에서만 확인됩니다. 특히 생후 첫 몇 개월의 소아에서 이러한 증상은 거의 모든 급성 호흡기 감염에서 전형적으로 나타나며, 대부분의 경우 폐렴으로 인한 폐의 신체적 변화(대엽성 폐렴 제외)는 기관지염의 변화와 거의 구별할 수 없다는 점을 기억해야 합니다.

소아 병원(병원내) 폐렴의 증상

WHO에 따르면, 소아 폐렴 증상은 다음과 같은 특징을 보입니다.

• 체온이 38°C 이상인 발열 상태(3일 이상 지속)
• 호흡곤란(3개월 미만 어린이의 경우 분당 60회 이상, 1세 미만 어린이의 경우 분당 50회 이상, 5세 미만 어린이의 경우 분당 40회 이상)
• 가슴의 탄력있는 부분을 수축시킵니다.

분류

소아 폐렴은 발생 조건에 따라 일반적으로 지역사회 획득(가정)과 병원 획득(병원, 병원)으로 나뉩니다. 예외적으로 신생아 폐렴은 선천성 폐렴과 후천성 폐렴(출생 후)으로 나뉩니다. 또한, 출생 후 폐렴은 지역사회 획득과 병원 획득 모두 가능합니다.

지역사회획득 폐렴(CAP)은 아동의 정상적인 생활 환경에서 발생하는 질병입니다. 병원획득 폐렴(HAP)은 아동이 3일간 병원에 입원한 후 또는 퇴원 후 첫 3일 동안 발생하는 질병입니다.

인공호흡기 관련 병원 폐렴(VAHP)과 인공호흡기 비관련 병원 폐렴(VnAHP)을 고려하는 것이 일반적입니다. 인공호흡기(ALV) 시작 후 첫 3일 이내에 발생하는 조기 VAHP와 ALV 시작 후 4일째부터 발생하는 후기 VAHP가 있습니다.

폐렴은 폐의 한 엽 전체를 침범할 수 있으며(엽성 폐렴), 한 개 이상의 폐포를 침범할 수 있으며(분절성 또는 다분절성 폐렴), 폐포 또는 폐포군을 침범할 수 있으며(국소성 폐렴), 기관지에 인접한 폐포를 침범할 수 있으며(기관지폐렴), 또는 간질 조직을 침범할 수 있습니다(간질성 폐렴). 이러한 차이점은 주로 신체 검사 및 방사선 검사를 통해 드러납니다.

질병의 심각도, 폐 실질 손상 정도, 중독 및 합병증의 존재 여부, 경증 및 중증, 단순 폐렴 및 복합 폐렴을 구분합니다.

폐렴의 합병증으로는 감염성 독성 쇼크와 이로 인한 다발성 장기 부전, 폐 실질 파괴(수포, 농양), 감염 과정에서 흉막이 관여하여 흉막염, 농흉 또는 기흉이 발생하는 것, 종격동염 등이 있습니다.

폐렴의 유형

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소아 폐렴의 합병증

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폐내 파괴

폐내 파괴는 폐의 세포 침윤 부위에 수포 또는 농양이 형성되는 화농으로, 폐렴구균, 포도상구균, b형 인플루엔자균, 용혈성 연쇄상구균, 클렙시엘라균, 그리고 녹농균의 일부 혈청형에 의해 발생합니다. 폐 화농은 발열과 호중구성 백혈구 증가를 동반하며, 폐가 비워질 때까지 지속됩니다. 폐가 비워지면 기침이 심해지면서 기관지로 들어가거나, 흉막강으로 들어가 농기흉을 유발합니다.

폐렴성 흉막염

폐렴성 흉막염은 폐렴구균부터 마이코플라스마, 아데노바이러스까지 모든 종류의 세균과 바이러스에 의해 발생할 수 있습니다. 화농성 삼출물은 낮은 pH(7.0-7.3)와 1μl당 5,000개 이상의 백혈구 증식을 특징으로 합니다. 또한, 삼출물은 섬유소성 화농성 또는 출혈성일 수 있습니다. 적절한 항균 치료를 통해 삼출물의 화농성이 사라지고 흉막염은 점차 호전됩니다. 그러나 3-4주 안에 완전히 회복됩니다.

후폐렴성 흉막염

후폐렴성 흉막염은 대개 폐렴구균성 폐렴, 드물게는 혈우병성 폐렴의 회복 단계에서 발생합니다. 후폐렴성 흉막염의 주요 원인은 면역학적 과정, 특히 미생물 세포의 분해를 배경으로 흉막강 내 면역 복합체 형성입니다.

이미 언급했듯이, 메타폐렴성 흉막염은 정상 체온 또는 정상 체온 이하 체온을 1~2일 유지한 후 폐렴 소실 단계에서 발생합니다. 체온은 다시 39.5~40.0°C로 상승하고 전신 상태가 악화됩니다. 발열 기간은 평균 7일이며, 항균 치료는 효과가 없습니다. 방사선학적으로는 피브린 편편을 동반한 흉막염이 관찰되며, 일부 소아에서는 심초음파에서 심낭염이 관찰됩니다. 말초혈액 검사에서 백혈구 수는 정상이거나 감소하고, 적혈구 침윤 속도(ESR)는 50~60mm/h로 증가합니다. 혈액의 낮은 섬유소 용해 활성으로 인해 섬유소 재흡수는 6~8주에 걸쳐 느리게 진행됩니다.

농기흉

농기흉은 농양이나 기포가 흉막강을 뚫고 나와 발생합니다. 흉막강 내 공기량이 증가하여 종격동이 이동합니다.

농기흉은 일반적으로 예기치 않게 발생합니다. 통증 증후군, 호흡 부전, 심지어 호흡 부전까지 급성으로 발생합니다. 긴장성 판막 농기흉의 경우, 긴급 감압술이 필요합니다.

폐렴의 증상

소아 폐렴 진단

신체 검사 시 다음과 같은 징후를 식별하는 데 특별한 주의를 기울입니다.

• 폐의 영향을 받는 부위에서 타진음이 짧아지거나 둔해지는 현상
• 국소 기관지 호흡, 청진 시 울리는 미세한 거품 소리 또는 흡입 시 삐걱거리는 소리
• 나이가 많은 어린이의 경우 기관지음과 음성 떨림이 증가합니다.

대부분의 경우, 이러한 증상의 심각도는 질병의 심각도, 발병 과정의 유병률, 아동의 나이, 동반 질환의 유무 등 여러 요인에 따라 달라집니다. 약 15~20%의 환자에게는 신체 증상과 기침이 나타나지 않을 수 있다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.

폐렴이 의심되는 모든 환자에게 말초혈액검사를 시행해야 합니다. 백혈구 수치가 약 10-12x10 ^{9 /L이면 세균 감염 가능성이 높음을 나타냅니다. 백혈구 감소증이 3x109} /L 미만 이거나 백혈구 증가증이 25x10 ⁹ /L 를 초과하는 경우 예후가 좋지 않습니다.

흉부 X선 촬영은 폐렴의 주요 진단 방법입니다. 주요 진단 징후는 염증성 침윤입니다. 또한, 질병의 중증도를 나타내고 항균 요법을 선택하는 데 도움이 되는 다음과 같은 기준을 평가합니다.

• 폐 침윤 및 유병률
• 흉막 삼출액의 존재 또는 부재
• 폐 실질 파괴의 존재 또는 부재.

반복적인 방사선 촬영을 통해 치료 과정의 역학과 회복의 완전성을 평가할 수 있습니다.

따라서 지역사회 감염 폐렴을 진단하기 위한 임상적 및 방사선학적 기준은 흉부 방사선 촬영에서 나타난 침윤성 폐 변화와 다음 임상 징후 중 두 가지 이상이 함께 나타나는 것으로 간주됩니다.

• 질병의 급성 발열 발병(T>38.0 °C)
• 기침;
• 폐렴의 청진 증상
• 백혈구 증가 > 10x10 ⁹ /l 및/또는 밴드 이동 > 10%. 임상적 및 방사선학적 진단을 병인학적 진단과 동일시할 수 없다는 점을 기억하는 것이 중요합니다!

생화학적 혈액 검사는 입원이 필요한 중증 폐렴 소아를 검사하는 표준 방법입니다. 간 효소 활성도, 크레아티닌 및 요소 수치, 그리고 혈중 전해질을 측정합니다. 또한, 혈액의 산-염기 평형을 확인합니다. 어린 소아의 경우, 맥박 산소 측정을 시행합니다.

혈액 배양은 심각한 폐렴에서만 시행하며, 가능하다면 항생제를 사용하기 전에 시행하여 원인 진단을 확립합니다.

소아과에서 객담의 미생물학적 검사는 7~10세 미만 소아의 객담 채취에 기술적인 어려움이 있어 널리 사용되지 않습니다. 주로 기관지경 검사 시 시행합니다. 검사에 사용되는 물질은 기침으로 뱉어낸 객담, 비인두 흡인물, 기관절개술 및 기관내삽관, 그리고 흉막 천자 배양 검사입니다.

혈청학적 연구 방법 또한 이 질병의 원인을 규명하는 데 사용됩니다. 급성기와 회복기에 채취한 혈청에서 특정 항체 역가가 증가하면 마이코플라스마, 클라미디아 또는 레지오넬라 감염을 시사할 수 있습니다. 그러나 이 방법은 치료 전략에는 영향을 미치지 않으며, 단지 역학적 의미만 지닙니다.

컴퓨터 단층촬영은 폐 하엽과 상엽의 침윤 병소를 검출하는 데 있어 민감도가 두 배 더 높습니다. 감별 진단에 사용됩니다.

섬유기관지경 검사와 기타 침습적 기술은 심각한 면역 질환이 있는 환자의 미생물학적 검사와 감별 진단을 위한 재료를 얻는 데 사용됩니다.

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감별진단

소아 폐렴의 감별 진단은 소아의 나이와 밀접한 관련이 있습니다. 이는 각 연령대의 폐 병리학적 특성에 따라 결정되기 때문입니다.

유아기에는 표준 치료로 치료하기 어려운 질환의 경우 감별 진단이 필요합니다. 이러한 경우, 첫째, 폐렴이 다른 병리를 악화시킬 수 있으며, 둘째, 호흡 부전의 임상적 증상은 다른 질환으로 인해 발생할 수 있다는 점을 기억해야 합니다.

• 포부;
• 기관지에 이물질이 들어옴
• 이전에 진단되지 않은 기관식도 누공, 위식도 역류
• 폐 기형(폐엽 기종, 결장종), 심장 및 대혈관의 기형
• 낭포성 섬유증과 아가니스트립신 결핍증.

2~3세 이상 어린이의 경우 다음 사항을 제외해야 합니다.

• 카르타게너 증후군
• 폐혈색소증
• 비특이적 폐포염
• 선택적 면역 결핍증 IgA.

이 연령대 환자의 진단 검색은 기관 및 기관지의 내시경 검사, 폐의 신티그래피 및 혈관조영술, 낭포성 섬유증 검사, 아가니트립신 농도 측정 등을 기반으로 합니다. 마지막으로 모든 연령대에서 폐결핵을 배제하는 것이 필요합니다.

심각한 면역 결핍이 있는 환자의 경우 호흡 곤란과 폐의 국소적 침윤성 변화가 나타나면 다음을 배제해야 합니다.

• 기저 질환의 진행
• 폐가 근본적인 병리학적 과정에 관여함(예: 결합 조직의 전신 질환)
• 치료의 결과(약물로 인한 폐 손상, 방사선으로 인한 폐렴).

폐렴 진단

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소아 폐렴 치료

소아 폐렴 치료는 (지역사회 감염 폐렴의 경우) 치료를 실시할 장소를 결정하고, 폐렴이 의심되는 환자에게 즉시 항균 요법을 처방하는 것으로 시작됩니다.

소아 폐렴 입원의 적응증은 질병의 중증도와 질병 진행을 악화시킬 수 있는 위험 요인(변형 위험 요인)의 존재 여부입니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• 아이의 나이가 2개월 미만인 경우, 과정의 심각성과 유병률에 관계없이;
• 해당 아동은 3세 미만이며 폐엽 손상이 있습니다.
• 폐의 두 개 이상의 엽이 손상된 경우(연령에 관계 없음)
• 유전적 또는 생물학적으로 심각한 뇌병증을 앓고 있는 어린이
• 자궁 내 감염이 있는 생후 1년 이내의 어린이
• 모든 기원의 II-III도 저영양증이 있는 어린이;
• 선천적 기형이 있는 어린이, 특히 심장과 대혈관의 선천적 결함이 있는 어린이
• 만성 폐질환(기관지폐이형성증 및 기관지 천식 포함), 심혈관계 질환, 신장 질환, 혈액종양 질환을 앓고 있는 어린이
• 면역결핍 환자(글루코코르티코이드, 세포독성제를 장기간 투여받는 환자)
• 집에서 적절한 치료를 받거나 모든 의료 처방을 준수하는 것이 불가능한 경우(사회적으로 불리한 가정, 열악한 사회 및 생활 조건, 부모의 종교적 견해 등)

위험 요인의 변화와 관계없이 중환자실(ICU) 또는 집중치료실(ICU)에 입원해야 하는 지표는 다음과 같은 증상이 있는 경우 폐렴이 의심되는 경우입니다.

• 생후 1년차 어린이의 경우 분당 호흡수가 80회 이상이고, 1세 이상 어린이의 경우 분당 호흡수가 60회 이상인 경우
• 호흡 중 경정맥의 수축
• 신음하는 호흡, 호흡 리듬 장애(무호흡, 헐떡임)
• 급성 심혈관계 기능 부전의 징후
• 통제할 수 없거나 점진적인 저체온증
• 의식 장애, 경련.

수술실이나 중환자실/ICU에 입원하여 적절한 수술적 치료를 제공해야 할 징후는 폐 합병증(폐렴성 흉막염, 후폐렴성 흉막염, 흉막농흉, 폐 파괴 등)이 발생하는 경우입니다.

소아 폐렴의 항균 치료

소아 폐렴 치료의 주요 방법은 항균 요법으로, 세균학적 검사 결과가 나올 때까지 경험적으로 처방됩니다. 아시다시피, 세균학적 검사 결과는 검체 채취 후 2~3일 또는 그 이상이 지나야 알 수 있습니다. 또한, 경증 폐렴의 경우 대부분 소아는 입원하지 않고 세균학적 검사도 시행하지 않습니다. 그렇기 때문에 연령대별 폐렴의 가능한 원인을 아는 것이 매우 중요합니다.

항생제를 대체해야 할 징후로는 36~72시간 이내에 임상적 효과가 나타나지 않거나, 부작용이 나타나는 경우를 들 수 있습니다.

항균 치료의 효과가 없는 기준:

• 체온을 38°C 이상으로 유지;
• 전반적인 상태의 악화
• 폐 또는 흉막강의 변화 증가
• 호흡곤란과 저산소증이 심해진다.

예후가 좋지 않을 경우, 치료는 단계적 완화 원칙에 따라 시행됩니다. 즉, 가능한 한 넓은 작용 범위를 가진 항균제로 시작하여, 그다음에는 좁은 작용 범위를 가진 약물로 전환합니다.

생후 6개월 이내 소아의 폐렴 병인에 따라 가벼운 폐렴에는 아목시실린(아목시실린+클라불란산) 또는 2세대 세팔로스포린(세푸록심 또는 세파졸린)을 선택 약물로 삼고, 심각한 폐렴에는 3세대 세팔로스포린(세프트리악손, 세포탁심)을 단독 요법으로 사용하거나 아미노글리코사이드와 병용하거나 아목시클라브+클라불란산과 아미노글리코사이드를 병용하여 사용합니다.

6개월 미만의 영아가 정상 체온 또는 미열을 보이는 경우, 특히 산모에게 폐쇄성 증후군과 질 클라미디아 감염 징후가 있는 경우, 클라미디아 트라코마티스(C. trachomatis)에 의한 폐렴을 의심해 볼 수 있습니다. 이러한 경우에는 즉시 마크로라이드계 항생제(아지트로마이신, 록시트로마이신 또는 스피라마이신)를 경구로 처방하는 것이 좋습니다.

미숙아의 경우, P. carinii에 의한 폐렴 가능성을 염두에 두어야 합니다. 이 경우, 코트리목사졸을 항생제와 함께 처방합니다. 폐포자충증의 원인이 확인되면 코트리목사졸 단독 요법을 최소 3주 동안 시행합니다.

변형 인자로 인해 합병증이 발생하거나 예후가 불량할 위험이 높은 폐렴의 경우, 선택 약물은 저해제 보호 아목시실린을 아미노글리코사이드계 항생제와 병용하거나, 3세대 또는 4세대 세팔로스포린(세프트리악손, 세포탁심, 세페핌)을 단독 또는 아미노글리코사이드계 항생제와 병용하여 질병의 중증도에 따라 투여합니다. 카르바페넴(이미페넴 + 실라스타틴은 생후 1개월부터, 메로페넴은 생후 2개월부터)도 병용합니다. 포도상구균 감염의 경우, 리네졸리드 또는 반코마이신을 단독 또는 아미노글리코사이드계 항생제와 병용하여 질병의 중증도에 따라 투여합니다.

대체 약물, 특히 폐에 파괴적인 과정이 나타나는 경우, 리네졸리드, 반코마이신, 카르바페넴이 있습니다.

생후 6개월 이내 폐렴 소아의 항균제 선택

폐렴의 형태	선택 약물	대체 요법
경증의 전형적인 폐렴	아목시실린 + 클라불란산 또는 2세대 세팔로스포린	단일 요법에서의 세팔로스포린 II 및 III 세대
심각한 전형적인 폐렴	아목시실린 + 클라불란산 + 아미노글리코사이드 또는 III세대 또는 IV세대 세팔로스포린 계열의 약물을 단독 또는 아미노글리코사이드 계열 약물과 병용하여 사용합니다. 리네졸리드 또는 반코마이신을 단독 또는 아미노글리코사이드 계열 약물과 병용하여 사용합니다.	카바페넴
비정형 폐렴	마크롤라이드계 항생제	—
미숙아의 비정형 폐렴	코트리목사졸

생후 6~7개월에서 6~7세 사이에 초기 항균 요법을 선택할 때 환자 그룹은 세 그룹으로 구분됩니다.

• 변형 요인이 없거나 사회적 성격의 변형 요인이 있는 경미한 폐렴 환자
• 심각한 폐렴을 앓고 있는 환자와 질병의 예후를 악화시키는 변형 요인을 앓고 있는 환자
• 심각한 폐렴이 있고 부작용의 위험이 높은 환자.

첫 번째 그룹의 환자에게는 경구 항균제(아목시실린, 아목시실린 + 클라불란산 또는 2세대 세팔로스포린 세푸록심)를 처방하는 것이 가장 적절합니다. 그러나 일부 경우(지시 사항 준수에 대한 불신, 아동의 심각한 상태, 부모가 입원을 거부하는 경우 등)에는 단계적 치료가 정당화됩니다. 첫 2~3일 동안 항생제를 비경구적으로 투여하고, 상태가 호전되거나 안정되면 동일한 약물을 경구로 처방합니다. 이 경우 아목시실린 + 클라불란산을 사용하지만, 정맥 주사해야 하기 때문에 가정에서는 어렵습니다. 따라서 세푸록심이 더 자주 처방됩니다.

β-락탐계 항생제 외에도 마크로라이드계 항생제를 사용할 수 있습니다. 그러나 이 연령대 소아에서 헤모필루스 인플루엔자(Haemophilus influenzae)의 병인학적 중요성(최대 7-10%)을 고려할 때, 초기 경험적 치료에는 헤모필루스 인플루엔자가 감수성을 보이는 아지트로마이신만이 선택됩니다. 베타락탐계 항생제에 내성이 있거나 효과가 없는 경우, 예를 들어 이 연령대에서 매우 드문 비정형 병원균인 마이코플라스마 뉴모니아(M. pneumoniae)와 클로스트리디움 뉴모니아(C. pneumoniae)에 의한 폐렴의 경우, 다른 마크로라이드계 항생제를 대안으로 사용할 수 있습니다. 또한, 선택한 항생제가 효과가 없는 경우 3세대 세팔로스포린계 항생제를 사용합니다.

두 번째 그룹의 환자에게는 항생제를 비경구적으로 투여하거나 단계적 방법을 적용합니다. 치료의 중증도와 유병률, 그리고 조절 인자의 특성에 따라 선택되는 약물은 아목시실린 + 클라불란산, 세프트레악손, 세포탁심, 세푸록심입니다. 초기 치료가 효과적이지 않을 경우, 3세대 또는 4세대 세팔로스포린, 카르바페넴을 대체 약물로 사용할 수 있습니다. 이 그룹에서는 비정형 병원균에 의한 폐렴의 대다수가 심각하지 않기 때문에 마크로라이드계 항생제는 거의 사용되지 않습니다.

불리한 결과 발생 위험이 높거나 중증 화농성 파괴성 합병증이 있는 환자에게는 단계적 감소 원칙에 따라 항균제가 처방됩니다. 이 원칙은 치료 초기에 리네졸리드를 단독으로 또는 아미노글리코사이드와 병용하여 사용하거나, 글리코펩타이드 또는 4세대 세팔로스포린과 아미노글리코사이드를 병용하여 사용하는 것입니다. 대안으로 카바페넴을 사용할 수 있습니다.

6-7개월에서 6-7세 소아의 폐렴 치료를 위한 항균제 선택

폐렴의 형태	선택 약물	대체 요법
경미한 폐렴	아목시실린. 아목시실린 + 클라불란산. 세푸록심. 아지트로마이신	2세대 세팔로스포린. 마크로라이드
중증 폐렴 및 변형인자가 있는 폐렴	아목시실린 + 클라불란산. 세푸록심 또는 세프트리악손. 세포탁심	3세대 또는 4세대 세팔로스포린, 단독 또는 아미노글리코사이드와 병용 투여. 카르바페넴계 약물
심각한 폐렴으로 인해 예후가 나쁠 위험이 높습니다.	리네졸리드 단독 또는 아미노글리코사이드와 병용. 반코마이신 단독 또는 아미노글리코사이드와 병용. 세페핌 단독 또는 아미노글리코사이드와 병용.	카바페넴

6~7세 이상 어린이와 청소년의 폐렴에 대한 항균제를 선택할 때 환자 그룹은 두 그룹으로 구분됩니다.

• 가벼운 폐렴이 있음
• 입원이 필요한 심각한 폐렴이 있는 경우, 또는 변형 요인이 있는 어린이 또는 청소년의 폐렴이 있는 경우.

첫 번째 그룹에 적합한 항생제는 아목시실린과 아목시실린 + 클라불란산 또는 마크로라이드계 항생제입니다. 대체 약물로는 세푸록심이나 독시사이클린이 있으며, 이전에 아목시실린 또는 아목시실린 + 클라불란산을 처방받은 경우 마크로라이드계 항생제를 사용할 수 있습니다.

두 번째 군에 적합한 항생제는 아목시실린 + 클라불란산 또는 2세대 세팔로스포린입니다. 다른 약물로는 3세대 또는 4세대 세팔로스포린이 있습니다. β-락탐계 항생제에 대한 불내성이나 M. pneumoniae와 C. pneumoniae로 인한 폐렴의 경우 마크로라이드계 항생제를 사용하는 것이 좋습니다.

소아 및 청소년(7~18세) 폐렴 치료를 위한 항균제 선택

폐렴의 형태	선택 약물	대체 요법
경미한 폐렴	아목시실린, 아목시실린 4-클라불란산. 마크로라이드	마크로라이드계 약물, 세푸록심계 약물, 독사실린계 약물
중증 폐렴, 변형인자를 가진 소아 및 청소년의 폐렴	아목시실린 4-클라불란산. 세팔로스포린 II 세대	세팔로스포린 III 또는 IV 세대

면역 저하 환자의 경우, 폐렴에 대한 경험적 치료는 3세대 또는 4세대 세팔로스포린, 반코마이신 또는 리네졸리드를 아미노글리코사이드와 병용하여 시작합니다. 이후 병원균이 확인되면, 예를 들어 장내세균(폐렴구균, 대장균 등), 황색포도상구균, 폐렴구균에 의한 폐렴의 경우 치료를 계속하거나, 폐포자충증이 발견되면 코트리목사졸(트리메토프림 20mg/kg)을 처방하거나, 칸디다증에는 플루코나졸을, 기타 진균증에는 암포테리신 B를 처방합니다. 바이러스에 의한 폐렴의 경우 항바이러스제를 처방합니다.

항생제 치료 기간은 항생제의 효과, 치료 과정의 중증도, 폐렴 합병증 및 발병 전 병력에 따라 달라집니다. 일반적으로 안정적인 효과가 나타난 후 2~3일, 즉 약 6~10일 정도 소요됩니다. 합병증이 있거나 중증인 폐렴은 일반적으로 최소 2~3주간의 항생제 치료가 필요합니다. 면역 저하 환자의 경우 항생제 치료 기간은 최소 3주이며, 더 길어질 수 있습니다.

면역 저하 환자의 폐렴에 대한 항균제 선택

면역결핍의 특성	폐렴의 원인	치료용 약물
원발성 세포 면역 결핍증	카리니폐포자충(Pneumocysta carinii). 칸디다속(Candida)의 진균	코트리목사졸 20mg/kg(트리메토프림으로 투여). 플루코나졸 10-12mg/kg 또는 암포테리신 B 150U/kg에서 시작하여 500 또는 1000U/kg까지 증량 투여
원발성 체액성 면역결핍증	장내세균(K. pneumoniae, E. coli 등). 포도상구균(S. aureus, S. epidermidis 등). 폐렴구균	111세대 또는 IV 세대 세팔로스포린 단독 요법 또는 아미노글리코사이드계 항생제와 병용 요법. 리네졸리드 또는 반코마이신 단독 요법 또는 아미노글리코사이드계 항생제와 병용 요법. 아목시실린 + 클라불란산 단독 요법 또는 아미노글리코사이드계 항생제와 병용 요법.
후천성 면역결핍증(HIV 감염, AIDS 환자)	폐포자충. 거대세포바이러스. 헤르페스바이러스. 칸디다 진균.	코트리목사졸 20mg/kg(트리메토프림), 간시클로비르, 아시클로비르, 플루코나졸 10-12mg/kg 또는 암포테리신 B(150U/kg에서 시작하여 500 또는 1000U/kg까지 증량)
호중구감소증	그람 음성 장내 세균. Candida, Aspergillus, Fusarium 속의 곰팡이	3세대 또는 4세대 세팔로스포린은 단독 요법 또는 아미노글리코사이드와 병용 요법으로 사용할 수 있습니다. 암포테리신 B는 150 U/kg부터 시작하여 500 또는 1000 U/kg까지 증량할 수 있습니다.

소아 및 청소년의 지역사회 감염성 폐렴에 대한 항균제 투여량, 투여 경로 및 빈도

준비	복용량	투여 경로	투여 빈도
페니실린과 그 유도체
[아목시실린	체중 1kg당 25~50mg. 12세 이상 어린이는 8시간마다 0.25~0.5g을 복용합니다.	내부에	하루에 3번
아목시실린 + 클라불란산	체중 1kg당 20~40mg(아목시실린의 경우). 경증 폐렴이 있는 12세 이상 어린이의 경우 8시간마다 0.625g 또는 12시간마다 1g을 투여합니다.	내부에	하루 2~3회
아목시실린 + 클라불란산	아목시실린의 경우 체중 1kg당 30mg. 12세 이상 어린이의 경우 8시간 또는 6시간마다 1.2g.	나/비	하루 2~3회
세팔로스포린 I 및 II 세대
세파졸린	체중 1kg당 60mg. 12세 이상 어린이는 8시간마다 1~2g을 복용합니다.	나/엠, IV	하루에 3번
세푸록심	체중 1kg당 50~100mg. 12세 이상 어린이는 8시간마다 0.75~1.5g을 복용합니다.	나/엠, IV	하루에 3번
세푸록심	체중 1kg당 20~30mg. 12세 이상 어린이는 12시간마다 0.25~0.5g을 복용합니다.	내부에	하루에 2번
3세대 세팔로스포린
세포탁심	체중 1kg당 50~100mg. 12세 이상 어린이는 8시간마다 2g씩 복용합니다.	나/엠, IV	하루에 3번
세프트리아손	체중 1kg당 50~75mg. 12세 이상 어린이는 1일 1~2g을 복용합니다.	나/엠, IV	1일 1회
IV 세대 세팔로스포린
세페핌	체중 1kg당 100~150mg. 12세 이상 어린이는 12시간마다 1~2g을 복용합니다.	나/비	하루에 3번

카바페넴
이미페넴	체중 1kg당 30~60mg. 12세 이상 어린이는 6시간마다 0.5g씩 복용합니다.	나/엠, IV	하루에 4번
메로페넴	체중 1kg당 30~60mg. 12세 이상 어린이는 8시간마다 1g씩 복용합니다.	나/엠, IV	하루에 3번
글리코펩타이드
반코마이신	체중 1kg당 40mg. 12세 이상 어린이는 12시간마다 1g씩 복용합니다.	나/엠, IV	하루 3~4회
옥사졸리디논
리네졸리드	체중 1kg당 10mg	나/엠, IV	하루에 3번
아미노글리코사이드
젠타마이신	체중 1kg당 5mg	나/엠, IV	하루에 2번
아미카신	체중 1kg당 15-30mg	나/엠, IV	하루에 2번
네틸마이신	체중 1kg당 5mg	나/엠, IV	하루에 2번
마크로라이드
에리스로마이신	체중 1kg당 40~50mg. 12세 이상 어린이는 6시간마다 0.25~0.5g을 복용합니다.	내부에	하루에 4번
스피라마이신	체중 1kg당 15,000IU. 12세 이상 어린이는 12시간마다 500,000IU를 복용하세요.	내부에	하루에 2번
록시트로마이신	체중 1kg당 5~8mg. 12세 이상 어린이는 12시간마다 0.25~0.5g을 복용합니다.	내부에	하루에 2번
아지트로마이신	첫날 체중 kg당 10mg, 이후 3~5일 동안 체중 kg당 5mg씩 하루 한 번 복용합니다. 12세 이상 어린이는 매일 0.5g씩 하루 한 번 복용합니다.	내부에	1일 1회

테트라사이클린
독시사이클린	체중 1kg당 5mg. 12세 이상 어린이는 8~12시간마다 0.5~1g을 복용합니다.	내부에	하루에 2번
독시사이클린	체중 1kg당 2.5mg. 12세 이상 어린이는 12시간마다 0.25~0.5g을 복용합니다.	나/비	하루에 2번
다양한 그룹의 항균제
코트리목사졸	체중 1kg당 20mg(트리메토프림으로서)	내부에	하루에 4번
암포테리신 B	100,000-150,000 IU로 시작하여 3일에 한 번씩 50,000 IU씩 점차 늘려 최대 500,000-1,000,000 IU까지 투여합니다.	나/비	3~4일에 1회
플루코나졸	체중 1kg당 6-12mg	IV, 경구	1일 1회

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소아 폐렴에 대한 항바이러스 치료

항바이러스제는 다음과 같은 경우에 처방됩니다.

• 폐렴의 바이러스 원인에 대한 설득력 있는 실험실적 또는 임상적 증거
• 심각한 바이러스-세균성 폐렴.

인플루엔자 원인균이 확립되었거나 가능성이 높은 경우, 1세 이상 소아에게 리만타딘이 처방됩니다. 또한, 생후 첫 며칠부터 재조합 α-인터페론인 비페론을 사용할 수 있습니다. 비페론은 라이노바이러스, 코로나바이러스, RS바이러스, 아데노바이러스 감염, 인플루엔자, 파라인플루엔자 감염에 사용됩니다. 비페론은 3세 미만 소아에게는 150,000IU씩 하루 2회, 좌약으로 5일간, 3세 이상 소아에게는 500,000IU씩 하루 2회, 좌약으로 5일간 투여합니다. 5일 간격으로 2~3회 투여해야 합니다.

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면역 교정 치료

소아 폐렴 치료에 면역 교정 약물을 투여하는 방법에 대한 권장 사항은 아직 연구 중입니다.

면역 교정 요법 임명에 대한 지표:

• 생후 최대 2개월
• 사회적 요인과 사회-가정적 요인을 제외한 변형 요인의 존재
• 폐렴의 부작용 위험이 높음
• 특히 파괴적인 복잡한 폐렴.

이러한 경우 항생제와 함께 신선 동결 혈장과 정맥 투여용 면역글로불린을 이용한 대체 면역 요법이 필수적입니다. 면역글로불린은 가능한 한 빨리, 1일 또는 2일째에 처방됩니다. 면역글로불린은 정상 치료 용량(500~800mg/kg)으로 투여하며, 코스당 최소 2~3회, 매일 또는 격일로 투여합니다. 이 경우 환자의 혈중 농도를 800mg/dL 이상 증가시키는 것이 바람직합니다.

파괴성 폐렴에서는 IgM을 함유한 면역글로불린, 즉 펜타글로빈-4를 투여하는 것이 좋습니다.

소아 폐렴의 증상 치료

진해제는 대증 치료의 주요 방향 중 하나입니다. 선택 약물은 점액 용해제(암브록솔, 아세틸시스테인, 브롬헥신, 카르보시스테인)로, 점액 구조를 변화시켜 기관지 분비물을 효과적으로 묽게 합니다. 이러한 약물은 7~10일 동안 내복하거나 흡입하여 사용합니다.

해열 요법

현재 소아에게 사용되는 해열제는 파라세타몰과 이부프로펜으로 제한되어 있습니다. 이 약물의 적응증은 열성 발열(38.5°C 이상)입니다. 체온이 40°C를 넘으면 용해성 혼합액(아미나진 2.5% 용액 0.5-1.0ml + 피폴펜 용액 0.5-1.0ml)을 근육 또는 정맥 주사합니다. 심한 경우에는 10% 아날진 용액 10kg당 0.2ml를 첨가합니다.

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소아 폐렴 치료 효과 평가

다음 증상이 24~48시간 이내에 관찰될 경우, 치료의 효과성과 질병에 대한 불리한 예후의 높은 위험성에 대해 논의해야 합니다.

• 호흡 부전이 증가하고 PaO2/P1O2 비율이 감소합니다.
• 감염성 쇼크가 발생했음을 나타내는 수축기 압력의 감소
• 초기값에 비해 폐렴 침윤 크기가 50% 이상 증가함
• 다발성 장기 부전의 다른 증상.

이런 경우, 24~48시간 후에 대체 약물로 전환하고 장기와 시스템의 기능적 지원을 증가시키는 것이 필요합니다.

치료를 시작한 후 처음 24~48시간 이내에 상태가 안정되고, 치료를 시작한 지 3~5일째에 방사선학적 변화와 체내 항상성 장애가 다소 퇴행하면 선택한 전략이 성공한 것입니다.

항균제를 경구로 복용하는 것으로의 전환이 필요합니다.

• 체온이 지속적으로 정상화됨
• 호흡곤란과 기침이 줄어들 때,
• 혈액 내 백혈구 증가와 호중구 증가가 감소합니다.
• 일반적으로 심각한 폐렴의 경우 치료 5~10일째에 가능합니다.

질병의 급성기 동안의 동적 엑스선 검사는 폐 손상 증상이 진행되거나 염증 과정에서 흉막이 파괴되거나 관련되는 징후가 나타날 때에만 실시합니다.

역동적 방사선 사진으로 임상 증상의 명확한 양성 역학이 확인된 경우, 퇴원 시 대조 방사선 촬영을 할 필요는 없습니다. 질병 발병 후 4~5주 이내에 외래에서 시행하는 것이 더 바람직합니다. 퇴원 전 의무적인 방사선학적 대조 검사는 합병증이 있는 폐렴의 경우에만 정당화됩니다.

치료 후 3~5일(최대 7일) 이내에 치료 과정에 긍정적인 역동성이 없고, 치료 과정이 장기화되거나 치료가 무기력한 경우, 특이한 병원균(C. psittaci, P. aerugenoza, Leptospira, C. burneti)을 식별하고 다른 폐 질환을 식별하기 위해 검사 범위를 확대해야 합니다.

또한 읽어보세요: 폐렴 치료 병원 폐렴의 치료

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소아 폐렴 예방

지역사회 획득 폐렴 예방의 기본은 상기도 감염의 적절한 치료이며, 특히 자주 아픈 소아와 기관지폐쇄증후군 소아의 경우 더욱 그렇습니다. 급성 호흡기 감염 치료에 있어 뇌병증, 선천성 기형, 2~3도 저영양증 소아의 경우에도 특별한 주의를 기울여야 합니다. 또한 만성 폐 질환(기관지폐이형성증, 기관지 천식), 심혈관 질환, 신장 질환(신염), 종양혈액질환, 면역결핍 환자도 주의해야 합니다.

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