자연 유산(유산)

자연유산은 태아가 생존 가능한 임신 연령에 도달하기 전에 임신이 자연적으로 종료되는 것을 말합니다.

WHO의 정의에 따르면, 낙태는 최대 500g의 배아 또는 태아를 자연적으로 배출하거나 추출하는 것으로, 이는 임신 22주까지의 임신 주수에 해당합니다.

역학

전반적으로 임상적으로 진단된 임신의 10~20%가 조기 유산으로 끝납니다.[ 1 ],[ 2 ] 그러나 이 통계는 자연 유산의 실제 발생률을 과소평가했을 가능성이 높습니다. 많은 유산이 진단되지 않은 채 남아 있으며, 그로 인한 출혈이 늦은 월경의 과다로 오인되기 때문입니다. 매일 혈청 β-hCG를 측정하여 임신을 모니터링한 연구에서는 자연 유산 발생률이 약 38%로 더 높게 추산됩니다.[ 3 ] 또한, 임신 초기 출혈이 있는 임신의 12~57%가 유산으로 끝납니다.[ 4 ]

20~30세 여성의 초기 임신 손실률은 9~17%에 불과한 반면, 45세 여성의 임신 손실률은 75~80%입니다. 임신 손실 병력은 재발성 임신 손실 위험을 증가시키며, 손실이 추가될 때마다 위험이 증가합니다. 예를 들어, 향후 임신에서 유산 위험은 1회 유산 후 약 20%, 2회 연속 유산 후 28%, 3회 이상 연속 유산 후 43%입니다.[ 5 ] 또한 임신의 25%에서 발생하는 임신 첫 3개월의 질 출혈은 임신 손실 위험이 더 높은 것과 관련이 있습니다.[ 6 ],[ 7 ]

원인 유산

산발성 조기 유산의 약 50%는 염색체 결함으로 인해 발생하며, 8~11주 기간에는 염색체 병리학적 비율이 41~50%이고, 16~19주 기간에는 30%로 감소합니다.

조기 자연유산에서 가장 흔한 염색체 병리 유형은 상염색체 삼염색체(52%), X 단염색체(19%), 다배수체(22%)이며 기타 유형은 7%를 차지합니다. [ 8 ]

80%의 경우, 난자는 처음에 사멸한 후 배출됩니다. 산발성 조기 유산의 다른 원인으로는 해부학적 요인, 내분비적 요인, 감염성 요인, 면역적 요인이 있으며, 이는 주로 습관성 유산의 원인입니다. [ 9 ], [ 10 ]

자연유산의 원인은 매우 다양하며, 종종 하나가 아닌 여러 가지 요인이 임신 종결로 이어집니다. 이러한 모든 관례에도 불구하고, 이러한 요인들은 다음과 같이 분류될 수 있습니다.

• 첫 번째 삼분기(임신 12주 이내)의 유산은 일반적으로 염색체 이상으로 인해 발생하며, 가장 흔한 원인은 터너 증후군(45,X0 )입니다.
• 자궁 병리학
• 수정란(배아나 노른자낭이 없는 태아낭)의 병리학
• 면역학적 질환; [ 11 ]
• 내분비병리학
• 감염 요인
• 신체 질환(당뇨병) 및 중독
• 정신적 요인
• 2기(임신 12~20주) 유산은 대개 자궁의 유기적 병변(뮐러관 융합 이상, 자궁근종)이나 자궁경부( 협부-자궁경부 부전 )로 인해 발생합니다.

자연유산에 기여하는 자궁 병리로는 자궁경부 이상( 중격자궁, 안장자궁, 쌍각자궁 ), 자궁강 유착( 애셔먼 증후군 ), 협부-자궁경부 부전, 자궁 저형성 및 근종이 있습니다.

임신 초기에 유산을 일으키는 가장 흔한 원인인 염색체 장치의 이상은 염색체의 구조적 장애나 양적 이상과 관련이 있습니다.

최근 유산에서 면역 인자의 역할에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다. 이 문제에 대한 문헌 자료는 상반되지만, 습관성 유산을 경험한 여성의 세포 면역 및 체액 면역이 감소한다는 것은 의심의 여지가 없습니다. 많은 연구자들은 유산의 원인에서 조직 적합성 항원의 역할을 강조합니다. 어머니와 아버지의 HLA 항원이 일치하면 유산 건수가 증가합니다. 남편의 림프구에 대한 림프구 독성 항체를 보유하지 않은 임산부는 유산 빈도가 더 높습니다.

장기 기능에 심각한 변화를 동반하는 내분비 병리는 종종 불임 으로 이어집니다. 자연유산은 일반적으로 잠재적인 호르몬 장애가 있는 여성에게 발생합니다. 이는 우선, 황체 부전 으로 나타나는 난소 기능 저하와 부신 및 난소 생성의 안드로겐증에 적용됩니다. 이 경우, 자연유산은 자연 임신과 약물 유발 임신 모두에서 발생할 수 있습니다.

유산의 흔한 원인은 산모의 신체 감염입니다. 이러한 원인에는 일반적인 급성 및 만성 감염성 질환과 세균총, 마이코플라스마, 클라미디아, 톡소플라스마, 리스테리아, 바이러스, 진균 으로 인한 생식계의 국소 병변이 포함됩니다.

종종 다른 소인적 요인을 배경으로 발병을 유발하는 심인성 요인의 역할을 배제할 수 없습니다.

위의 원인들은 궁극적으로 자궁 수축 활동 증가, 수정란의 자궁벽 분리 및 배출로 이어집니다. 임신 1기 및 2기 초반(태반이 완전히 형성되기 전)에는 수정란이 분리되어 양막을 파열시키지 않고 자궁에서 배출됩니다. 이후 태반이 형성되면 분만 과정과 같은 방식으로 임신이 종결됩니다. 자궁경부가 열리고 양수가 배출되며 태아가 태어나고, 그 후 태반이 배출됩니다.

유산의 위험 요인

• 건강한 여성의 자연유산 위험 요인 중 하나는 산모의 연령입니다. 20~30세 여성의 경우 9~17%, 35세 여성의 경우 20%, 40세 여성의 경우 40%, 45세 여성의 경우 80%입니다. 이 데이터는 100만 건의 임신 결과 분석을 기반으로 수집되었습니다.
• 출산력: 이전에 2회 이상 임신한 여성은 출산 경험이 없는 여성보다 유산 위험이 더 높으며, 이 위험은 나이와 관련이 없습니다.
• 자연유산 병력. 자연유산 위험은 유산 횟수에 따라 증가합니다. 자연유산 병력이 1회인 여성의 경우 위험은 18~20%, 2회 이상인 경우 30%, 3회 이상인 경우 43%에 달합니다. 비교하자면, 이전 임신이 성공적으로 종료된 여성의 경우 자연유산 위험은 5%입니다.
• 흡연. 하루 10개비 이상의 담배를 피우면 임신 초기 자연유산 위험이 증가합니다. 이러한 데이터는 정상 염색체를 가진 태아의 자연유산을 분석할 때 가장 중요한 지표가 됩니다.
• 임신 전후 기간 동안 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 사용한 경우. 프로스타글란딘 합성 억제가 착상 성공에 부정적인 영향을 미친다는 증거가 있습니다. 임신 전후 기간과 임신 초기에 비스테로이드성 항염증제를 사용한 경우, 유산율이 25%로, NSAID를 사용하지 않은 여성의 15%보다 높았습니다. 이러한 경향은 아세트아미노펜에서는 확인되지 않았습니다.
• 고열(고열). 체온이 37.7°C 이상으로 상승하면 조기 자연유산 빈도가 증가합니다.
• 외상에는 침습적 산전 진단 기술(绒毛腦降刺, 양막천자, 탯줄천자)을 포함한 태아 위험도가 3~5%입니다.
• 카페인 섭취. 매일 100mg 이상의 카페인(커피 4~5잔)을 섭취하면 조기 유산 위험이 크게 증가하며, 이러한 경향은 정상 핵형을 가진 태아에게도 지속됩니다. [ 12 ]

유산 발생의 다른 요인들

• 기형 발생 물질(감염원, 독성 물질, 기형 발생 효과가 있는 약물)에 노출됨.
• 엽산 결핍증 - 혈청 내 엽산 농도가 2.19ng/ml(4.9nmol/l) 미만이면 임신 6주에서 12주 사이에 자연 유산 위험이 크게 증가하며, 이는 태아의 비정상 핵형이 형성될 빈도가 높아지는 것과 관련이 있습니다.
• 호르몬 장애와 혈전성 질환은 산발성 유산보다 습관성 유산을 유발할 가능성이 더 높습니다. 미국 질병예방치료학회(American Society for the Prevention and Treatment of Diseases)에 따르면, 보조생식술은 자연유산 위험을 증가시키지 않습니다.

비만, 당뇨병, 고프로락틴혈증, 셀리악병, 갑상선 질환, 자가면역 질환(특히 항인지질항체 증후군) 을 포함한 특정 만성 질환은 임산부를 조기 임신 손실에 취약하게 만들 수 있습니다.[ 13 ] 또한매독, 파보바이러스 B19, 지카 바이러스, 거대 세포바이러스 감염 과 같은 특정 감염은 조기 임신 손실 위험 증가와 관련이 있습니다.[ 14 ] 구조적 자궁 이상(예: 선천성 뮐러관 이상, 자궁근종, 자궁 내 유착)과 자궁 내 장치를 사용한 자궁 내 임신도 조기 임신 손실 위험을 증가시킵니다. 건강의 사회적 결정 요인(예: 인종 차별, 주택 또는 식량 불안, 폭력 위협 속에서 생활)에 따른 만성 스트레스도 임신 손실 위험 증가와 관련이 있습니다. 마지막으로 비소, 납, 유기 용제 등의 환경 오염 물질도 조기 임신 손실과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

조짐 유산

자연유산의 증상은 환자가 생식기에서 피가 섞인 분비물을 호소하고, 월경이 늦어지면서 하복부와 허리에 통증을 느끼는 것으로 표현됩니다.

임상 증상에 따라, 절박한 자연유산, 진행 중인 유산(불완전 또는 완전 유산), 생존 불가능한 임신, 감염된 유산으로 구별합니다.

• 질 출혈(약하거나 과다, 지속적이거나 간헐적). 출혈이 유산의 징후인지 판단하기는 어려울 수 있지만, 동시에 통증이 있는 경우 위험이 더 높습니다.
• 하복부, 허리 또는 골반 장기에 통증이 나타납니다.
• 유산된 조직의 질 분비물.

위협적인 임신 중절의 증상

절박유산은 하복부와 허리에 지속적인 통증과 생식기에서 소량의 혈변이 나오는 것으로 나타납니다. 자궁의 긴장도는 증가하고, 자궁경부는 짧아지지 않으며, 자궁 내구는 닫혀 있고, 자궁체는 임신 주수와 일치합니다. 초음파 검사 중 태아 심박동이 기록됩니다.

임신 중절이 시작된 경우의 증상

낙태가 시작되면 질에서 통증과 혈변이 더 심해지고, 자궁경관이 약간 열려 있습니다. 다음과 같은 산과적 합병증을 진단해야 합니다. 융모막(태반) 박리 및 크기, 융모막(태반)의 위치 또는 낮은 위치, 자궁 제2각의 발달 이상 시 출혈, 다태 임신 시 난자 1개의 사망.

임신 중절의 증상

낙태 중에는 자궁근층의 규칙적인 경련 수축이 확인되고, 자궁의 크기가 예상 임신 주수보다 작으며, 임신 후기에는 양수가 새어 나올 수 있습니다. 자궁 내막과 외막이 열려 있고, 난자의 구성 요소는 자궁경관이나 질 내에 있습니다. 혈성 분비물은 강도가 다양하며, 종종 다량으로 배출됩니다.

불완전 유산의 증상

불완전 유산은 수정란의 일부가 자궁강 내에 잔류하는 상태를 말합니다. 자궁이 완전히 수축되지 않고 자궁강이 닫히지 않으면 지속적인 출혈이 발생하며, 경우에 따라 상당한 출혈과 저혈량성 쇼크로 이어질 수 있습니다. 임신 12주 이후에 양수가 배출되면서 유산이 시작될 때 더 흔하게 발생합니다. 양수 검사에서 자궁은 예상 임신 주수보다 작고, 자궁경관에서 혈성 분비물이 많이 나오며, 초음파 검사에서 수정란의 잔여물이 자궁강 내에, 임신 2기에는 태반 조직의 잔여물이 발견됩니다.

감염된 낙태의 증상

감염성 유산은 발열, 오한, 권태감, 하복부 통증, 생식기에서 혈성 분비물(때로는 화농성 분비물)을 동반하는 질환입니다. 신체 검사에서 빈맥, 빈호흡, 전복벽 근육의 방어 소견이 관찰되고, 양손 검진에서 통증이 있고 부드러운 자궁과 비대된 자궁경부가 관찰됩니다. 염증 과정은 황색포도상구균, 연쇄상구균, 그람 음성균, 그람 양성 구균에 의해 가장 흔하게 발생합니다. 치료하지 않을 경우, 감염은 난관염, 국소 또는 미만성 복막염, 그리고 패혈증으로 악화될 수 있습니다.

미발달 임신(태아의 산전 사망)은 수정란의 구성 요소가 자궁강에서 배출되지 않은 채 임신 20주 이전에 배아 또는 태아가 사망하는 것을 말합니다.

임신 초기에는 통증과 혈변이 함께 나타나는 것이 유산의 전형적인 증상입니다. 임신 후기에는 유산의 초기 증상으로 하복부 경련과 태아 분만 후 출혈이 나타납니다. 단, 전치태반으로 인한 임신 중절은 예외로, 이 경우 주요 증상은 출혈이며, 대개 다량입니다.

절박유산은 하복부에 가벼운 통증을 동반합니다. 유산이 시작되면 통증이 심해지고 소량의 혈변이 나타날 수 있습니다. "진행 중" 유산은 경련성 통증과 다량의 출혈이 급격히 증가하는 것이 특징입니다. 불완전 유산은 다양한 정도의 지속적인 출혈을 배경으로 통증이 감소하는 것이 특징입니다. 완전 유산의 경우, 통증이 가라앉고 출혈이 멈춥니다.

자연유산 증상의 특징은 그 원인에 따라 달라질 수 있습니다. 협부-경부 부전으로 인한 유산은 임신 2기에 발생하며, 양수 배출로 시작하여 약하고 약간의 통증을 동반한 자궁 수축과 함께 태아가 빠르게 분만되는 것으로 끝납니다. 유전적 요인은 임신 초기 유산의 원인이 됩니다. 임신 초기 안드로겐 혈증에 의한 유산은 혈성 분비물로 시작하여 통증 증상이 동반되고, 이러한 경우 임신 동결이 이루어지는 경우가 많습니다. 후기에는 태아의 자궁 내 사망이 발생할 수 있습니다. 만성 및 급성 감염이 있는 경우 난자가 사망하여 자궁에서 배출되는 것을 관찰할 수 있으며, 이 경우 출혈이 심한 경우는 드뭅니다.

진단을 명확히 하기 위해서는 거울을 사용하여 자궁경부와 질을 검사하고(자궁경부 신생물이 의심되는 경우에는 조직검사와 생검을 실시함), 양손으로 주의 깊게 검사하고, 인간융모막성선자극호르몬 수치를 측정해야 합니다.

임신 초기에 출혈이 있을 경우 임신을 관리하기 위한 전략을 개발하는 데 있어 초음파는 결정적인 역할을 합니다.

초음파 검사 중 자궁 임신 중 수정란 발달에 대한 불리한 징후:

• 머리-엉덩이 길이가 5mm 이상인 배아에서 심장 박동이 없음
• 복부 초음파 검사에서 3개의 직교 평면에서 난자 크기가 25mm 이상이고, 질 초음파 검사에서 18mm 이상이 아닌 배아가 없는 경우입니다.

임신 결과가 좋지 않음을 나타내는 추가 초음파 징후는 다음과 같습니다.

• 태아의 나이보다 크거나, 모양이 불규칙하거나, 주변으로 옮겨졌거나, 석회화된 비정상적인 노른자낭.
• 임신 5~7주차에 태아의 심박수가 분당 100회 미만인 경우
• 후막 혈종의 크기가 큰 경우 - 난자 표면의 25% 이상.

진단 유산

자연유산의 진단은 일반적으로 간단합니다. 환자의 호소, 일반 및 부인과 검진 결과, 질확대경 검사, 호르몬 검사, 초음파 검사 결과 등을 종합적으로 고려하여 진단합니다.

환자의 전반적인 상태는 임신 자체와 자연유산과 관련된 출혈 정도에 따라 결정될 수 있습니다. 절박유산이나 초기유산의 경우, 임신 초기 중독이 동반되고 심각한 신체 병리로 인한 유산이 아닌 경우를 제외하고는 여성의 상태는 일반적으로 양호합니다. "진행 중" 유산, 불완전 유산, 완전 유산의 경우, 환자의 상태는 출혈 기간, 강도 및 정도에 따라 달라집니다. 장기간의 경미한 출혈은 환자의 빈혈을 유발하며, 그 심각도에 따라 여성의 상태가 결정됩니다. 급성 출혈은 쇼크 상태를 유발할 수 있습니다.

절박유산의 경우 부인과 검진 결과는 자궁의 크기가 월경 지연 기간과 일치함을 보여줍니다. 자궁은 촉진 시 수축으로 반응합니다. 자궁경부에는 구조적 변화가 없습니다. 유산이 시작되는 경우, 자궁경부가 다소 짧아지고 외부구가 약간 벌어질 수 있습니다. 재태 연령에 따라 자궁의 경련성 체형이 나타나고, 자궁경관을 통해 난자의 아랫부분에 쉽게 도달할 수 있는 것은 유산이 "진행 중"임을 나타냅니다. 불완전 유산의 경우, 자궁의 크기가 재태 연령보다 작고, 자궁경관 또는 외부구가 약간 열려 있습니다.

이 질환의 모든 경우에서 자연유산에 대해 추가적인 진단 방법을 사용할 필요는 없습니다. 낙태는 "사용 중"이며, 일반적으로 불완전 낙태에는 추가적인 진단 방법을 사용할 필요가 없습니다. 일부 경우에만 초음파 검사를 통해 불완전 낙태와 이미 시작된 낙태를 구별하는 데 사용됩니다.

실험실 및 하드웨어 방법을 사용하여 임신 종료 초기 단계를 조기에 진단하고 동적으로 모니터링합니다.

질분비세포검사는 임상 증상이 나타나기 훨씬 전에 임신 중절 위험을 파악하는 데 도움이 됩니다. 임신 초기 12주차에는 핵농축지수(KPI)가 10%를 넘지 않아야 하며, 13~16주차에는 3~9%, 후기에는 5% 이내인 것으로 알려져 있습니다. KPI가 증가하면 임신 중절 위험이 있음을 나타내며 호르몬 치료가 필요합니다.

그러나 안드로겐증을 이유로 임신한 경우 CPI가 감소하는 것은 바람직하지 않은 신호이며, 에스트로겐 약물을 사용해야 한다는 점을 기억해야 합니다.

혈장 내 클로로고닌, 에스트라디올, 프로게스테론 측정은 예후학적 가치가 있습니다. 클로로고닌 수치가 10,000 mIU/ml 미만, 프로게스테론 수치가 10 ng/ml 미만, 에스트라디올 수치가 300 pg/ml 미만이면 임신 초기 임신 중절이 매우 현실적으로 가능합니다.

안드로겐증이 있는 여성의 경우, 일일 소변량에서 17-KS 수치를 측정하는 것은 진단 및 예후에 큰 도움이 됩니다. 17-KS 수치가 42μmol/L 또는 12mg/일을 초과하면 자연유산 위험이 현실화됩니다.

초음파 검사를 동시에 시행하면 유산 위험을 진단하는 실험실 검사법의 가치가 높아집니다. 임신 초기 유산 위험의 초음파적 징후로는 난자가 자궁 하부에 위치하는 것, 난자의 윤곽이 불분명한 것, 변형, 그리고 수축 등이 있습니다. 임신 초기 3개월 말부터 임신 종료 위험이 나타나면 태반 조기 박리 부위를 확인하고 협부의 직경을 측정할 수 있습니다.

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감별 진단

감별 진단은 자궁외 임신, 포상기태, 월경주기 이상(과소월경), 자궁경부, 자궁체 및 질의 양성 및 악성 질환에 대해 실시합니다.

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치료 유산

자연유산 치료는 임신 주수, 임상 경과 단계, 그리고 질병 원인을 고려하여 시행해야 합니다. 유산 위기 단계에서는 임신을 구하기가 더 쉽고, 초기 유산 단계에서는 더 어렵고, 이후 모든 단계에서는 불가능하기 때문에 가능한 한 빨리 치료를 시작해야 합니다. 임신 첫 3개월 동안 치료를 처방하고 약물 용량을 선택할 때, 배아 독성 및 기형 발생 가능성을 염두에 두어야 합니다. 안타깝게도 임신 중절 위협을 유발한 원인을 항상 파악할 수는 없지만, 최소한의 노력으로 성공을 거두기 위해서는 항상 원인을 파악하기 위해 노력해야 합니다. [ 25 ]

유산을 막을 방법은 없습니다. 심각한 출혈, 발열, 쇠약 또는 기타 염증 징후가 없다면 유산은 저절로 발생합니다. 유산은 며칠이 걸릴 수 있습니다. Rh 인자가 음성인 경우, 향후 유산을 예방하기 위해 Rh 항체 주사를 맞아야 합니다.

대부분의 유산은 드문 경우를 제외하고는 의학적 개입이 필요하지 않습니다. 유산이 발생한 경우, 문제 발생을 예방하기 위해 의사와 협력해야 합니다. 자궁이 빨리 열리지 않으면 출혈이 많고 염증이 발생합니다. 이러한 경우 자궁강 소파술을 시행합니다. 유산은 빠르게 진행되지 않으며, 시간이 걸리고 증상은 경우에 따라 다릅니다. 유산이 발생한 경우 다음 권장 사항을 따르십시오.

• 일주일 이상 지속되는 출혈 시에는 패드(탐폰 제외)를 사용하세요. 평소보다 양이 많을 수 있습니다. 탐폰은 3~6주 후에 시작되는 다음 생리 주기에 사용할 수 있습니다.
• 유산 후 며칠 동안 지속될 수 있는 통증에는 아세트아미노펜(타이레놀)을 복용하세요. 제품 포장의 지시사항을 주의 깊게 읽으세요.
• 균형 잡힌 식단을 유지하고, 출혈은 빈혈을 유발할 수 있으므로 철분과 비타민 C가 풍부한 음식을 섭취하세요. 철분이 풍부한 음식으로는 육류, 조개류, 계란, 콩류, 녹색 채소 등이 있습니다. 비타민 C는 감귤류, 토마토, 브로콜리에 풍부하게 함유되어 있습니다. 철분제와 종합 비타민제 복용에 대해서는 의사와 상담하세요.
• 향후 임신 계획에 대해 의사와 상담하세요. 전문가들은 정상적인 생리 주기를 한 번 거친 후에도 임신을 시도할 수 있다는 데 동의합니다. 아직 임신을 원하지 않는다면 의사와 피임에 대해 상담하세요.

유산(자연유산) 치료 목표

자궁을 이완시키고, 출혈을 멈추게 하며, 자궁 내에 생존 가능한 배아나 태아가 있는 경우 임신을 유지합니다.

우리나라에서 채택한 권고사항에 따르면, 유산 위기는 입원을 권고하는 지표입니다.

유산의 의학적 치료

절박유산 및 초기 자연유산 여성에 대한 치료는 병원에서만 시행해야 합니다. 복합적인 치료 조치는 다음과 같습니다.

1. 비타민이 풍부한 완전하고 균형 잡힌 식단
2. 침상 휴식;
3. 비약물적 영향 방법 사용
4. 정신 감정적 스트레스를 줄이고 자궁체의 평활근을 이완시키는 약물을 사용합니다.

임신 초기 진정제로는 발레리안 뿌리 차(Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1큰술을 하루 3회 복용하거나 발레리안 팅크제(T-rae Valerianae 30.0) 20-30방울을 하루 3회 복용하거나, 익모초 차(Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0)와 익모초 팅크제(T-rae Leonuri 30.0)를 같은 용량으로 복용하는 것이 좋습니다. 임신 중기에는 시바존(디아제팜, 렐라늄)과 같은 진정제를 5mg씩 하루 2-3회 복용할 수 있습니다.

다음은 진경제로 사용됩니다: 파파베린(정제, 0.02-0.04g), 좌약(0.02g), 주사제(2% 용액 2ml); 노-샤파(정제, 0.04g) 또는 주사제(2% 용액 2ml); 메타신(정제, 0.002g) 또는 주사제(0.1% 용액 1ml); 바랄긴(정제 1정, 하루 3회 또는 근육 주사, 5ml). 25% 황산마그네슘 용액 10ml를 12시간 간격으로 근육 주사하면 자궁 근육 이완을 촉진할 수 있습니다.

일부 베타-아드레날린 작용제는 자궁근층의 수축 활동을 억제하는 효과가 있습니다. 국내 산부인과에서 가장 널리 사용되는 약물은 파르투시스텐(페노테롤, 베로텍)과 리토드린(유토파)입니다. 이러한 약물의 자궁수축 억제 효과는 조산 예방에 자주 사용되지만, 임신 중기의 절박유산 및 초기 유산 치료에도 성공적으로 사용될 수 있습니다. 동물 실험에서 자궁수축 억제 약물의 배아독성 효과에 대한 기존 정보는 임신 초기에 이 약물을 사용할 가능성을 제한합니다.

Partusisten은 정제 형태로 경구 투여하거나 정맥 주사합니다. 약물 5mg을 함유한 정제는 2-3-4시간마다 처방됩니다(최대 일일 복용량은 40mg). 유산이 시작된 경우 정맥 투여로 치료를 시작해야 합니다. 약물 0.5ml를 5% 포도당 용액 250-500ml 또는 0.9% 염화나트륨 용액에 희석하여 분당 5-8~15-20방울의 속도로 점적 주입하여 자궁 수축을 억제합니다. 약물 점적 투여가 끝나기 30분 전에 환자에게 Partusisten 정제를 투여한 다음 경장 투여 경로로 전환합니다. 안정적인 효과를 얻으면 일주일 동안 약물 복용량을 점차 줄입니다. 치료 과정은 2-3주입니다.

리토드린은 임신 중절 위험의 심각도에 따라 경구(하루 4~6회 5~10mg), 근육 주사(4~6시간마다 10mg), 정맥 주사(500ml의 등장성 염화나트륨 용액에 50mg을 분당 10~15방울씩)할 수 있습니다. 치료 기간은 2~4주입니다.

진통제는 빈맥, 혈압 저하, 발한, 메스꺼움, 근력 약화를 유발할 수 있습니다. 따라서 베타-아드레날린 작용제 치료는 병원에서 침상 안정을 취한 상태에서만 시행해야 합니다. 진통제의 부작용을 줄이기 위해 칼슘 이온 길항제인 베라파밀(이소프틴, 피노프틴)을 처방할 수 있는데, 특히 이 약물 자체가 자궁 수축을 억제하는 효과가 있기 때문입니다. 베타-아드레날린 작용제의 부작용을 예방하기 위해 이소프틴을 0.04g 정제 형태로 하루 3회 복용합니다. 심각한 부작용을 완화하기 위해 0.25% 이소프틴 용액 2ml를 정맥 투여할 수 있습니다.

심혈관계 질환이 있는 환자의 경우, 유산 위험에 대한 자궁수축제를 이용한 치료는 금기입니다.

현대적 개념에 따르면, 유산 위기에 처해 있거나 유산이 임박했을 때의 호르몬 요법은 주요 치료 방법에 속하지 않지만, 투여 수단과 방법을 올바르게 선택하면 치료의 긍정적인 효과를 크게 높일 수 있습니다.

게스타겐은 이전에 황체 부전으로 진단받은 경우 임신 초기에 사용됩니다. 알릴에스트레놀(투리날)이 선호되며, 1~2정(5~10mg)을 하루 3회, 2주 동안 복용합니다. 개별 용량은 CPI(임상적 수치)를 계산하여 콜포사이토그래피 검사를 통해 결정합니다. CPI가 증가하면 투리날 용량을 증량합니다. 2~3주에 걸쳐 점진적으로 용량을 감량한 후 투리날 투여를 중단해야 합니다. 투리날은 프로게스테론(1% 용액 1ml를 격일로 근육 주사) 또는 옥시프로게스테론 카프로네이트(12.5% 용액 1ml를 주 1회 근육 주사)로 대체할 수 있습니다.

새로운 국산 프로게스토겐 약물인 아세토메프레제놀을 사용한 치료는 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 아세토메프레제놀은 임산부의 호르몬 상태에 긍정적인 영향을 미치고 임신 중절 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다. 이 약물은 하루 1정(0.5mg)으로 시작하여 효과가 나타나면 1/2~1/4정으로 감량합니다. 치료 기간은 2~3주입니다.

자궁 저형성증 및 기형이 있고 임신 전에 난소 기능 저하가 확인된 여성의 경우, 혈성 분비물이 나타나면 게스타겐을 에스트로겐과 병용해야 합니다. 에티닐에스트라디올(미크로폴린), 폴리쿨린 또는 에스트라디올 디프로피오네이트는 에스트로겐 약물로 사용될 수 있습니다. KPI 지표에 따라 에티닐에스트라디올은 하루 1/2~1/4정(0.0125~0.025mg), 폴리쿨린은 2500~5000U(0.05% 용액 0.5~1.0ml를 근육 내 투여)로 처방됩니다. 일부 의사들은 유산이 5~10주에 시작되면 에스트로겐성 지혈 치료를 시작하는 것이 좋다고 생각합니다. 에스트라디올 dn프로피오네이트 0.1% 용액 1ml를 첫날 8시간 후, 둘째 날 12시간 후, 셋째 날 24시간 후에 근육 내 주사합니다. 이후 마이크로폴린과 튜리날을 병용하는 치료로 전환할 수 있습니다.

교정 가능한 난소 기능 저하가 있는 여성의 경우, 치료제 복합제에 코리오고닌을 포함시키면 긍정적인 결과를 얻을 수 있습니다. 12주까지는 1,000~5,000IU씩 주 2회, 그 후 16주까지는 주 1회씩 투여합니다. 이와 동시에 에스트로겐과 게스타겐 복용도 지속합니다.

부신 생성의 고안드로겐증을 앓고 있는, 유산 위기에 처해 있거나 이미 시작된 여성에게 게스타겐 사용은 금기입니다. 이러한 상황에서는 코르티코스테로이드인 프레드니솔론이나 덱사메타손 투여가 병인학적으로 타당합니다. 치료는 17-KS가 일일 소변량으로 배출되는 것을 조절하여 수행됩니다. 임신 초기에는 이 수치가 10mg/일(34.7μmol/일), 임신 후기에는 12mg/일(41.6μmol/일)을 초과해서는 안 됩니다. 일반적으로 프레드니솔론의 충분한 용량은 정제의 1/2~1/4정(2.5~7.5mg)입니다. 덱사메타손은 체내 나트륨과 수분 저류를 유발하지 않으므로 장기간 사용하더라도 부종이 발생하지 않으므로 더 합리적입니다. 17-KS의 초기 수준에 따라 다음과 같은 데카사메타손 복용량이 권장됩니다. 17-KS 배설량이 15mg/일(52μmol/일)을 초과하지 않는 경우 초기 복용량 0.125mg(1/2정)을 처방합니다. 15-20mg/일(52-69.3μmol/일)에서는 0.25mg(1/2정)을 처방합니다. 20-25mg/일(69.3-86.7μmol/일)에서는 0.375mg(3/4정)을 처방합니다. 17-KS 수치가 25mg/일(86.7μmol/일)을 초과하는 경우 0.5mg(1정)을 처방합니다. 이후 17-KS 배설량을 조절하여 약물 복용량을 조정합니다. 이러한 환자에서는 CPI 계산을 포함한 콜포사이토그램 검사가 필수입니다. 임신 주수에 따른 CPI가 정상 수치보다 낮으면 치료 복합체에 에스트로겐(0.0(25-0.025 mg 미크로폴린))을 추가해야 합니다. 에스트로겐은 글루코코르티코이드 약물과 결합되며 혈성 분비물이 발생하면

출혈을 동반한 유산이 시작된 모든 경우, 증상에 따른 약물을 사용하는 것은 배제되지 않습니다: 아스코루틴, 하루 3회 1정, 에탐실레이트(디시논), 하루 3회 1정(0.25g).

산모의 신체와 태아 발달에 미치는 약물 부하를 줄이기 위해, 임신 중절 위험을 제거하기 위한 치료 조치에 신체적 요인을 포함하는 것이 좋습니다. 현대 산부인과 진료에서 가장 널리 사용되는 것은 자궁 수축 활동을 조절하는 중추 또는 말초 기전에 영향을 미치는 물리치료 시술입니다.

• 비강 내 아연 도금
• 사인파 변조 전류를 이용한 마그네슘 전기영동;
• 신장 부위의 유도온열요법
• 교류 사인파 전류를 이용한 자궁 전기 이완.

자궁의 수축 활동을 억제하기 위해 다양한 반사요법, 주로 침술이 점점 더 많이 사용되고 있습니다.

협부-경부 부전의 경우, 약물 치료 및 물리 치료가 보조적인 방법입니다. 이러한 경우 주된 치료법은 수술적 교정으로 알려져 있으며, 임신 13~18주에 시행하는 것이 좋습니다.

유산 위험이 있는 경우, 침상 안정(육체적, 성적 휴식), 경련 방지제(드로타베린 염산염, 파파베린 염산염이 함유된 직장 좌약, 마그네슘 제제), 약초 진정제(억새풀, 발레리안 탕약)가 처방됩니다.

• 엽산은 임신 16주까지 매일 0.4mg/일로 처방됩니다.
• 드로타베린 염산염은 심한 통증에 처방되며, 하루 2~3회 40mg(2ml)씩 근육 주사로 투여하고, 이후 하루 3~6정(1정에 40mg)을 경구 투여로 전환합니다.
• 파파베린 염산염이 함유된 좌약은 하루 2회, 20~40mg씩 직장에 투여합니다.
• 경련 방지 및 진정 효과가 있는 마그네슘 제제(1정에 마그네슘 락테이트 470mg + 피리독신 염산염 5mg)는 하루 2회 2정씩 또는 아침에 1정, 낮에 1정, 저녁에 2정씩 복용하며, 복용 기간은 2주 이상(표시된 대로)입니다.
• 생식기에서 심한 혈성 분비물이 나오는 경우, 에탐실레이트를 지혈 목적으로 250mg을 1ml~2ml씩 하루 2회 근육 주사한 후, 1정(250mg)을 하루 2~3회 경구 투여로 전환합니다. 치료 기간은 혈성 분비물의 강도와 지속 시간에 따라 개별적으로 결정합니다.

임신 중절 위협에 대한 이유를 명확히 한 후, 확인된 장애를 교정하기 위해 약물을 사용합니다.

임신이 불가능한 경우의 치료

자연유산의 수술적 치료

자궁강 벽을 긁어내거나 진공 흡인하는 것은 불완전 유산과 그로 인한 출혈, 그리고 감염된 유산에 대한 최선의 방법입니다. 외과적 치료는 잔여 융모막 또는 태반 조직을 제거하여 출혈을 멈추게 하고, 감염된 유산의 경우 염증 과정으로 인해 손상된 조직을 제거하는 것을 가능하게 합니다.

임신이 진행되지 않을 경우, 우리나라에서는 수술적 치료도 시행하는데, 가장 많이 선호되는 방법은 진공흡인술입니다.

가장 좋은 결과는 자궁경부 내구의 열등함을 제거하는 수술, 즉 시로드카(Shirodkar) 방법을 다양하게 변형한 수술에서 얻을 수 있습니다. 시로드카 방법에 가장 가까운 수술을 통해 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.

자궁경부와 질원개(anterior vaginal fornix) 경계에서 점막을 가로로 절개합니다. 질벽과 방광을 위쪽으로 이동합니다. 자궁경부와 질원개(posterior vaginal fornix) 경계에서 첫 번째 절개와 평행하게 점막을 두 번째로 절개합니다. 질벽도 뒤쪽으로 분리합니다. 데샹스 바늘(Deschamps Needle)을 사용하여 두꺼운 실크, 라브산(lavsan) 또는 다른 실을 측면 질원개 점막의 남아 있는 중격 아래로 통과시킵니다. 실의 다른 쪽 끝을 반대쪽 점막 아래로 통과시킵니다. 자궁경부 내구(internal os) 근처에 원형 봉합사를 넣습니다. 결찰사는 질원개(anterior fornix)에서 묶습니다. 점막 절개 부위는 별도의 캣거트(catgut) 봉합사로 봉합합니다.

기술적으로 더 간단한 것은 맥도날드 수술로, 내부 봉합 부위 아래의 자궁경관을 좁히는 수술입니다. 이 수술의 핵심은 라브산, 실크 또는 크롬 캣거트(catgut)로 만든 지갑끈 봉합사를 질궁 점막과 자궁경부 경계에 적용하는 것입니다.

경부 협부 불충분을 교정하는 간단하고 효과적인 방법은 AI Lyubimova와 NM Mamedalieva(1981)의 방법입니다.

U자형 봉합사를 질원개 점막 이행부에서 자궁경부에 적용합니다. 정중선에서 오른쪽으로 0.5cm 뒤로 물러나 라브산 실을 자궁경부 전체 두께를 통과시켜 후벽에 구멍을 냅니다. 그런 다음 바늘과 같은 실을 사용하여 왼쪽 자궁경부 점막과 두께의 일부를 뚫고 질원개에 구멍을 냅니다. 두 번째 실도 비슷한 방식으로 통과시켜 첫 번째 구멍은 정중선에서 왼쪽으로 0.5cm, 두 번째 구멍은 오른쪽 측벽 두께에 만듭니다. 두 봉합사 모두 질원개 부위에 묶습니다.

요즘에는 자궁경부의 외부 구멍을 강화하는 수술은 거의 사용되지 않습니다.

자궁경부가 과도하게 변형되었거나, 짧거나, 부분적으로 결손된 경우에는 협부-자궁경부 부전을 교정하는 질 수술을 시행할 수 없습니다. 최근 몇 년 동안 이러한 경우 자궁경부를 내측구 수준에서 복강 내로 봉합하는 방법이 성공적으로 시행되었습니다.

절박유산 또는 자연유산 시작 치료 방법에 대한 논의를 요약하자면, 치료의 성공은 적절한 치료 방법 선택의 시의성과 적절성에 달려 있음을 다시 한번 강조합니다. 환자는 질병 증상이 처음 나타날 때, 심지어 경미할 때에도 입원해야 합니다. 입원 후 첫 몇 분 동안은 필요한 최대 용량으로 치료를 시행해야 하며, 효과가 나타난 후에야 약물 용량을 점진적으로 줄이고 치료 방법과 범위를 좁힐 수 있습니다.

치료 효과가 없거나 환자가 늦게 의료 지원을 요청하는 경우, 수정란과 태아의 연결 부위가 끊어지고 출혈이 증가합니다. 따라서 임신 유지가 불가능해집니다.

임신 초기에 유산이 진행 중이거나 불완전 유산으로 진단된 경우, 응급 처치는 퀴렛을 사용하여 자궁강을 비우는 것으로, 이렇게 하면 출혈이 빠르게 멈춥니다.

임신 2기(특히 16주 이후)에는 양수가 자주 새어 나와 태아와 태반의 배출이 지연됩니다. 이러한 경우 자궁 수축을 자극하는 약물을 처방해야 합니다. Stein-Kurdinovsky 계획을 다양하게 변형하여 사용할 수 있습니다. 예를 들어, 0.1% 폴리쿨린 용액 3ml 또는 0.1% 에스트라디올 디프로피오네이트 용액 1ml를 근육 내 투여하여 에스트로겐적 배경을 만든 후 환자는 피마자유 40~50ml를 마셔야 하며 30분 후에 세척 관장을 합니다. 장을 비운 후 계획의 두 번째 부분은 키닌과 피투이트린(옥시토신)을 분할 용량으로 투여하는 형태로 수행됩니다. 키닌 염산염은 일반적으로 30분마다 0.05g(총 8개 분말)으로 사용됩니다. 퀴닌 가루를 2개 복용한 후, 피투이트린이나 옥시토신 0.25ml를 피하 주사합니다.

난자의 빠른 배출은 옥시토신(5% 포도당 용액 500ml당 옥시토신 5U) 또는 프로스타글란딘 F2a(약물 5mg을 5/6 포도당 용액 또는 등장성 염화나트륨 용액 500ml에 희석)를 정맥 점적 투여하여 달성할 수 있습니다. 주입은 1분당 10~15방울로 시작하여 10분마다 수축이 발생할 때까지 투여 속도를 분당 4~5방울씩 늘리지만 방울 수는 1분당 40방울을 초과해서는 안 됩니다. 난자가 태어난 후 태반 조직이나 막에 눈에 띄는 결함이 없더라도 크고 무딘 퀴렛으로 자궁강 벽을 긁는 것이 필요합니다. 태반의 분리 및 배출이 지연되는 경우 낙태 집게와 퀴렛을 사용하여 자궁을 기구로 비웁니다.

자궁을 비운 후에도 출혈이 지속되는 경우, 자궁 수축제(0.02% 메틸에르고메트린 1ml, 0.05% 에르고탈 1ml, 또는 0.05% 에르고타민 히드로타르트레이트 1ml)를 추가로 투여해야 합니다. 이러한 약물은 피하, 근육 내, 정맥 또는 자궁경부에 천천히 투여할 수 있습니다. 출혈을 멈추는 것과 동시에, 출혈을 교정하고 자연유산으로 인한 감염성 합병증을 예방 또는 치료하기 위한 모든 조치를 취합니다.

사망한 태아가 4~5주 이상 자궁 내에 남아 있는 경우 특히 주의해야 합니다. 이러한 경우 자궁 기구를 이용한 자궁 제거는 자궁 근육의 긴장도 감소뿐만 아니라 DIC 증후군 발생으로 인한 출혈로 인해 복잡해질 수 있습니다. 이러한 합병증은 일반적으로 16IU 이상의 임신에서 발생합니다. 특히 자궁 제거 후 6시간 동안은 환자를 주의 깊게 관찰해야 합니다. 임상적으로 DIC 증후군으로 인한 출혈의 거의 절반이 자궁 수축이 잘 되어 있는 것처럼 보이는 상황에서 자궁 제거 후 2~4시간 후에 발생하기 때문입니다. 치료는 혈액 응고계 장애를 제거하는 것을 목표로 해야 하며, 치료가 효과가 없는 경우 즉시 자궁 제거를 진행해야 합니다.

환자의 보수적 관리

유럽 국가에서 임신 1기에 임신이 불가능할 때 취하는 전략에는 보수적인 접근 방식이 포함됩니다. 즉, 심한 출혈이나 감염 징후가 없을 때 자궁강 내용물이 자연스럽게 배출될 때까지 기다리는 것입니다.

자연유산은 대부분 난자 발달이 중단된 후 2주 후에 발생합니다. 심한 출혈, 불완전 유산 또는 감염 징후가 있는 경우 진공 흡입술이나 소파술을 시행합니다. 이러한 관망 전략은 자궁경부 외상, 자궁 천공, 유착 형성, 골반 장기 염증 질환 발생, 그리고 수술 중 마취 부작용의 위험 증가를 고려하여 시행됩니다.

우리나라에서는 임신이 되지 않을 경우 수술적 방법을 우선적으로 고려합니다.

완전 자연유산의 경우 수술적 치료는 시행하지 않습니다. 수정란이 자궁강에서 완전히 배출되고, 자궁경부가 닫히고, 출혈이 없으며, 혈성 분비물이 적고, 자궁이 잘 수축되어 있으며, 자궁이 치밀한 상태입니다. 수정란의 일부가 자궁강 내에 잔류하는 것을 배제하기 위해 초음파 검사가 필수적입니다.

자연유산의 약물 치료

최근 몇 년 동안, 미발달 임신을 관리하는 대안으로 프로스타글란딘 유사체의 도입이 논의되었습니다. 프로스타글란딘 E1 유사체인 미소프로스톨을 80mg의 용량으로 질 내 투여한 결과, 83%의 사례에서 5일 이내에 완전 자연 유산이 발생했습니다.

미소프로스톨은 천식과 녹내장 환자에게 금기이며 미국에서는 사용이 승인되지 않았습니다.

우리나라에서는 임신이 불가능한 경우 약물 치료를 실시하지 않으며, 수술적 방법을 더 선호합니다.

유산에 대한 약물 및 수술 치료

약물로 유산을 예방하거나 중단시키는 것은 불가능합니다. 치료의 목표는 염증과 과도한 출혈을 예방하는 것입니다. 이러한 합병증은 일반적으로 자궁이 완전히 깨끗해지지 않았을 때 발생합니다. 수십 년 동안 불완전 유산은 소파술로 치료되었습니다. 이제 여성들에게는 더 많은 선택지가 있습니다. 합병증 증상(고열 및 과다 출혈)이 없는 임신 초기 유산의 경우 비수술적 치료가 선호됩니다.

• 많은 여성의 경우, 자궁을 정화하는 과정은 신체 자체에서 완료되지만, 의사는 환자의 건강 상태만 주의 깊게 모니터링합니다.
• 수술적 개입은 자궁을 빠르게 세척하는 것을 목표로 하며, 일반적으로 심각한 출혈과 염증 증상이 있는 경우에 시행됩니다.
• 약물은 자궁 수축과 정화 과정을 촉진하는 데 목적이 있습니다. 약물 복용 기간이 길어지고 통증과 부작용이 발생할 수 있지만, 이 경우에는 마취가 필요하지 않으며, 마취 자체가 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.
• 비수술적 치료로는 자궁이 항상 효과적으로 정화되지 않으므로, 긍정적인 결과가 나오지 않으면 의사는 보통 소파술을 권장합니다.

수술 후 관리

자궁강 진공흡인술이나 소파술 당일에 100mg의 독시사이클린을 경구로 투여하는 예방적 항균 요법이 권장됩니다.

골반 장기의 염증성 질환(자궁내막염, 난관염, 난소염, 난관-난소농양, 골반 복막염) 병력이 있는 환자의 경우 항균 치료를 5~7일 동안 계속해야 합니다.

Rh 음성 여성(Rh 양성 파트너로부터 임신한 경우)의 경우, Rh 항체가 없는 임신 7주 이상의 진공 흡인 또는 소파술 후 첫 72시간 동안, Rh 항체가 없는 경우, 항-Rh0(D) 면역글로불린 300mcg를 근육 내 투여하여 Rh 면역 예방을 실시합니다.

자연유산 환자의 추가 관리

자궁강 벽을 긁어내거나 진공 흡입술을 받은 후에는 탐폰을 사용하지 말고 2주 동안 성관계를 갖지 않는 것이 좋습니다.

다음 임신은 늦어도 3개월 후에 시작하는 것이 좋으며, 이에 따라 3번의 생리 주기 동안 피임을 권장하고 있습니다.

환자 교육

임신 중 하복부나 허리에 통증이 있거나 생식기에서 혈성 분비물이 나오는 경우 환자에게 의사와 상담해야 한다는 사실을 알려야 합니다.

예방

산발성 유산을 예방하는 구체적인 방법은 없습니다.

조기 자연유산을 유발할 수 있는 신경관 결손을 예방하기 위해, 임신 2~3주기 전과 임신 첫 12주 동안 엽산을 하루 0.4mg씩 복용하는 것이 좋습니다. 이전 임신에서 태아의 신경관 결손 병력이 있는 경우, 예방적 용량을 하루 4mg으로 증량해야 합니다.

예보

일반적으로 자연유산은 예후가 좋습니다. 자연유산이 한 번 발생하면 후속 유산 위험이 약간 증가하여 18~20%에 달하는 반면, 유산 병력이 없는 경우 15%에 달합니다. 자연유산이 두 번 연속으로 발생한 경우, 원하는 임신 전에 부부의 유산 원인을 파악하기 위한 검사를 시행하는 것이 좋습니다.