성인 폐렴

폐렴은 감염으로 인한 급성 폐렴입니다. 초기 진단은 대개 흉부 X 선 촬영을 기반으로합니다.

원인, 증상, 치료, 예방 및 예후는 세균, 바이러스, 곰팡이 또는 기생충에 달려 있습니다. 지역 사회 병원, 병원, 또는 양로원에서 유래 한 것; 면역 능력이있는 환자 또는 약화 된 면역 증진의 배경에서 발생합니다.

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역학

폐렴은 가장 흔한 전염병 중 하나입니다. 유럽에서이 진단을받는 환자의 연간 수는 인구 1000 명당 2 ~ 15 명입니다. 러시아에서는 지역 사회에서 입수 한 폐렴의 발생률이 인구 1000 명당 10-15 명, 노년층 (60 세 이상)의 경우 연간 1000 명당 25-44 명이 발생합니다. 미국의 약 2 ~ 3 백만 명이 매년 폐렴으로 고통 받고 있으며, 약 45,000 명이 사망합니다. 이것은 치명적인 결과와 개발 도상국에서 가장 흔한 사망 원인을 가진 가장 일반적인 원내 감염입니다.

진단 및 치료가 크게 진전 되었음에도 불구하고이 질병의 사망률은 증가하고 있습니다. 지역 사회에서 획득 한 폐렴은 모든 전염병 중 가장 흔한 사망 원인입니다. 사망 원인의 전반적인 구조에서이 질병은 중증의 수반되는 질환과 1 차 및 2 차 면역 결핍을 포함하는 일부 위험 인자를 가진 환자의 상당 부분이 폐렴의 경과 및 예후에 중요한 영향을 미친다.

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원인 폐렴

30 년간 성인에서 폐렴의 가장 흔한 원인 대리인은 박테리아, 모든 연령 그룹에서 모든 사회 경제적 조건과 폐렴 구균에 의해 지배 모든 지리적 영역이다. 그러나 폐렴은 바이러스에서부터 기생충에 이르기까지 질병을 일으키는 유기체를 유발할 수 있습니다.

호흡 기관과 폐는 지속적으로 환경에서 질병을 일으키는 유기체에 노출됩니다. 상부 호흡 기관과 구강 인두는 신체의 면역 방어 덕분에 소위 정상 식물상에 의해 특히 식민지화됩니다. 질병을 일으키는 유기체가 수많은 보호 장벽을 극복하면 감염이 발생합니다.

또한보십시오 : 염증 폐의 염증

상부 호흡기의 보호 인자로는 타액 IgA, 단백 분해 효소 및 리소자임뿐만 아니라 점막을 덮고 부착을 억제하는 정상 식물상과 피브로넥틴에 의해 생성 된 성장 억제제가 있습니다. 하부 호흡기의 비특이적 보호는 기침, 섬모 상피의 제거 및 공역 감염을 방지하는 호흡 기관의 각도 구조를 포함합니다. 하부 호흡기의 특정 보호는 IgA 및 IgG의 옵 소닌 화, 계면 활성제의 항 염증 효과, 폐포 대 식세포에 의한 식균 작용 및 T 세포 면역 반응을 비롯한 병원체 특이 적 면역 기전에 의해 제공됩니다. 이러한 메커니즘은 대부분의 사람들을 감염으로부터 보호합니다. 그러나 전신 질환, 영양 실조, 입원 또는 양로원에 머무르는 것, 항생제 요법의 경우와 같이 정상적인 식물상이 변하고 독성이 증가하거나 (예 : 항생제에 노출 된 경우) 보호 기작이 위반되는 경우 (예 : 담배, 비위생적 또는 기관 내 삽관 법). 이 경우 접촉이나 혈행 성의 전파 또는 흡인으로 인해 흡입에 의해 폐포 공간에 도달하는 병원체가 증식하여 폐 조직의 염증을 일으킬 수 있습니다.

폐 조직의 염증을 일으키는 특정 병원균은 포괄적 인 진단 연구에서도 절반 이상의 환자에서 방출되지 않습니다. 그러나 비슷한 조건과 위험 요인으로 인해 병원균의 성질과 질병의 성향에 일정한 경향이 있기 때문에 폐렴은 지역 사회 획득 (병원 밖에서 획득), 병원 획득 (수술 후 및 폐 인공 환기 포함), 양로원에서 획득, 면역 저하 환자; 이를 통해 경험적 치료를 처방 할 수 있습니다.

"간질 성 폐렴"이란 용어는 폐 간질의 염증 및 섬유화를 특징으로하는 알려지지 않은 병인이있는 다양한 상태를 의미합니다.

지역 사회에서 획득 한 폐렴은 의료기관과의 접촉이 제한적이거나 아예없는 사람들에게서 발생합니다. 일반적으로 확인 된 폐렴 구균, 인플루엔자 균 및 비정형 미생물 (예. E. 클라미디아 폐렴, 마이코 플라즈마 레지오넬라 SP 폐렴을 ). 증상 - 발열, 기침, 숨가쁨, 빈 호흡 및 빈맥. 진단은 임상 적 증상과 흉부 X 선을 기본으로합니다. 치료는 경험적으로 선택된 항생제로 수행됩니다. 예후는 비교적 젊거나 건강한 환자에게 유리하지만, 특히 폐렴 및 인플루엔자 바이러스로 인한 많은 폐렴은 노인과 쇠약 한 환자에게 치명적입니다.

많은 미생물은 박테리아, 바이러스 및 곰팡이를 비롯한 지역 사회에서 획득 한 폐렴을 일으 킵니다. 환자의 나이 및 기타 요인에 따라 병원체가 다른 병원균이 있지만, 대부분의 환자는 완전한 검사를받지 않기 때문에 각 환자의 상대적 중요성은 의심 스럽지만 검사를하더라도 50 % 미만의 경우에서 특정 약제가 검출됩니다.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae 및 M. Pneumoniae는 가장 흔한 박테리아 병원체입니다. 클라미디아와 마이코 플라즈마는 임상 적으로 다른 원인과 구별 할 수 없습니다. 빈번한 바이러스 성 병원균은 바이러스, RSV,, 아데노 바이러스,, 인플루엔자 바이러스, metapneumovirus 및 parainfluenza 바이러스는 어린이에서, 인플루엔자는 노인에게서 나타납니다. 세균 과증식은 세균 감염과의 바이러스 분화를 복잡하게 할 수 있습니다.

C. Pneumoniae은 지역 사회에서 획득 한 폐렴의 5-10 %를 유발하며 5-35 세의 건강한 사람들에게 폐 감염의 두 번째 주요 원인입니다. C. Pneumoniae는 일반적으로 가족, 교육 기관 및 군사 훈련 캠프에서 호흡기 감염의 발발을 담당합니다. 그것은 종종 입원을 필요로하지 않는 비교적 양성 형태를 일으 킵니다. Chlamydia psittaci (ornithosis)로 인한 폐렴은 조류 환자에게서 발생합니다.

지역 사회 획득 폐렴이라는 용어가 빈번하게 발생하는 박테리아 및 바이러스 병인에 일반적으로 사용 되긴하지만, 다른 생물체의 번식은 면역 수용체 환자의 폐 감염을 일으 킵니다.

열병, 야행성 풍진, 탄저병 및 전염병은 희귀 한 박테리아 감염으로 폐렴이 나타날 수 있습니다. 마지막 세 가지 전염병은 생물 테러 의혹을 제기해야합니다.

아데노 바이러스, 바이러스 및 바이러스 는 드물게 폐렴을 일으키는 광범위한 바이러스입니다. 수두 대상 포진 바이러스 및 한타 바이러스 는 수두 및 간터 바이러스 폐 증후군이있는 성인에게 폐 감염을 일으 킵니다. 새로운 코로나 바이러스는 심각한 급성 호흡기 증후군을 일으 킵니다.

가장 흔한 곰팡이 병원균은 히스토 프라 즈마 (Histoplasma)와 코시 디오 이드 (Coccidioides immitis) (콕시 이드이 미코 시스 (coccidioidomycosis))입니다. Blastomyces dermatitidis (blastomycosis)와 Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis)는 흔하지 않습니다.

선진국 환자에서 폐 손상을 일으키는 기생충은 Plasmodium sp. (말라리아) Tokhocara canis 또는 catis (내부 기관으로의 유충 이동), Dirofilaria immitis (dirofipariosis) 및 Paragonimus westermani (paragonimiaz).

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조짐 폐렴

폐렴의 증상으로는 불쾌감, 기침, 숨가쁨, 가슴 통증 등이 있습니다.

기침은 일반적으로 나이가 든 어린이와 성인에서는 생산성이 높아지며 유아, 어린이 및 노인에서는 건조합니다. 호흡 곤란은 대개 경미하며 신체 활동시 발생하며 거의 안장 상태입니다. 가슴 통증은 흉막이며 감염된 부위 근처에 국한됩니다. 폐 조직의 염증은 하엽의 감염이 횡경막을 자극 할 때 상복부에 통증으로 나타날 수 있습니다. 극단적 인 연령 그룹에서는 증상이 다양합니다. 영아에서의 감염은 무기한 과민성 및 불안 함으로 나타날 수 있습니다. 노인의 경우 - 방향 및 의식을 위반하는 것으로 나타납니다.

발현에는 발열, 빈 호흡, 빈맥, 천명음, 기관지 호흡, 에코, 타악기가 포함됩니다. 흉막 삼출의 증상도 나타날 수 있습니다. 비강 붓기, 추가 근육 및 청색증의 사용은 유아에서 빈번합니다.

이전에 생각했듯이 폐렴의 징후는 병원균의 유형에 따라 다르지만 많은 공통된 징후가 있습니다. 또한 증상이나 징후 중 어느 것도 감수성을 결정할 수있을 정도로 충분히 민감하거나 구체적이지 않습니다. 증상은 폐 색전증, 신 생물 및 폐의 다른 염증 과정과 같은 비 전염성 폐 질환과 유사 할 수 있습니다.

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진단 폐렴

진단은 질병의 증상에 따라 의심되고 흉부 X 선으로 확인됩니다. 폐 조직의 염증으로 오진 된 가장 심각한 증상은 폐색전증으로, 객담 생성이 적고 ARVI가 병존하지 않거나 전신 증상이 없으며 혈전 색전증의 위험 인자가 더 높습니다.

흉부 방사선 촬영은 거의 항상 다양한 정도의 침윤을 나타냅니다. 드물게, 침윤은 질병의 처음 24-48 시간에서 결석합니다. 일반적으로 다발성 침윤이 S. Pneumoniae 또는 Legionella pneumophila에 의한 감염을 암시하지만, 바이러스에 의한 병인 또는 마이코 플라스마로 의심되는 특정 연구 결과는 한 종류의 감염과 다른 유형의 감염을 구별하지 못합니다.

입원 환자는 혈액과 전해질, 요소 및 크레아티닌에 대한 일반적인 분석을 실시하여 수분과 위험도를 판단해야합니다. 폐렴으로 입원 한 모든 환자의 약 12 %가 균혈증을 앓고 있기 때문에 두 가지 혈액 배양이 폐렴 구균 성 균혈증 및 패혈증을 검출하기 위해 수행됩니다. S. Pneumoniae는이 경우의 3 분의 2를 차지합니다.

혈액 배양 결과가 이러한 검사를 시행하는 데 필요한 비용을 정당화하기 위해 치료에 중요한지 여부를 결정하는 데 도움이되는 연구가 계속되고 있습니다. 맥박 산소 측정 또는 동맥혈 가스 분석도 수행해야합니다.

일반적으로 병원체를 식별하는 분석의 가래 분석을 포함하여 연구에 대한 적응증이 없습니다. 예외는 객담 그람과 세균 연구를 착색 약물이나 특이한 미생물 (예를 들어, 결핵) 환자 그의 상태가 악화되고, 또는 사람이 72 시간 내에 치료에 반응하지 않습니다. 타당성에 의심 저항 중증 환자 만들 수 있습니다 샘플은 종종 오염되고 일반적으로 진단 효능이 낮기 때문에 문제가 남아 있습니다. 객담 샘플을 분비하지 않은 환자는 고장 성 식염수 흡입 후 비 침습적 단순한 객담 또는를 얻을 수 있습니다, 또는 환자가 쉽게 기계 환기에 환자의 기관 내 튜브를 통해 수행 할 수 있습니다 기관지 또는 기관 내 흡인을 수행 할 수있다. 상태가 악화되어 있고 광범위한 항생제 치료에 반응하지 않는 환자의 경우 연구는 마이코 박테리아 및 곰팡이 및 작물에 대한 염색을 포함해야합니다.

어떤 경우에는 추가 시험이 처방됩니다. 폐 조직의 레지오넬라 염증의 위험이있는 사람들 (예 : 연기가 나거나 만성 폐 질환이 있거나 40 세 이상인 환자, 장기 이식을 위해 면역 요법 또는 면역 요법을받는 환자)은 레지오넬라 항원에 대해 검사를 받아야하며 시작 후 오랜 기간 동안 양성 반응을 보입니다. L. Pneumophila 혈청학 적 그룹 1 (70 %의 경우)만을 밝힙니다.

항체가가 1 : 128 이상으로 4 배 증가한 경우 (또는 회복율이 1 : 256 이상인 단일 혈청에서)도 진단으로 간주됩니다. 이 검사들은 특이 적 (95-100 %)이지만 매우 민감하지는 않습니다 (40-60 %). 따라서 양성 검사는 감염을 나타내지 만 음성 검사는 배제하지 않습니다.

가능한 RSV 감염이있는 영유아는 비 인두 또는 인두 검체에서 항원 검사를 즉시 실시해야합니다. 바이러스 성 폐렴에 대한 다른 검사는 없습니다. 바이러스 성 배양 검사와 혈청 검사는 거의 불가능합니다.

PCR (mycoplasma 및 chlamydia)에 의한 연구는 아직 충분히 접근 가능하지 않지만, 높은 민감도와 특이성, 그리고 실행 속도 때문에 좋은 전망을 가지고있다.

SARS 관련 coronavirus에 대한 검사는 존재하지만 임상 실습에서 그 역할은 알려져 있지 않으며, 알려진 바이러스 발생을 넘어서서 그 사용이 제한되어 있습니다. 드물기는하지만 탄저병의 가능성을 고려해야합니다.

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치료 폐렴

외래 환자에서 안전하게 치료할 수있는 환자와 합병증의 위험이 높아 입원을 필요로하는 환자를 확인하기 위해 위험 평가가 수행됩니다. 예측은 치료 장소를 선택하는 것이 순응도, 자기 관리 능력 및 입원을 피하고자하는 욕구와 같은 많은 중요한 요소의 영향을 받기 때문에 임상 데이터를 대체하기보다는 보완해야합니다. 인공 환기가 필요한 환자와 동맥 저혈압 (수축기 혈압 <90 mmHg) 환자에게 ICUA의 입원이 필요합니다. ICU에서의 입원 기준으로는 호흡 운동의 빈도가 30 / min 이상, PaO2 / in2 (250 이하), 다발성 폐 조직 염증, 이완기 혈압 60mmHg 미만이 있습니다. 19.6 mg / dl 이상의 혼수 및 혈액 요소. 적절한 치료는 질병의 발병 후 8 시간 이내에 가능한 한 빨리 항생제 치료를 시작하는 것입니다. 폐렴의 보조 치료 에는 체액, 해열제 및 진통제와 저산소 혈증 환자를위한 O2가 포함됩니다.

미생물을 확인하기가 어렵 기 때문에 가능성이있는 병원체와 질병의 심각성을 기준으로 항생제를 선택합니다. 합의 된 권고 사항은 많은 전문 기관에서 개발했습니다. 권고 사항은 병원체의 민감성, 이용 가능한 약물 및 환자의 개별 특성에 대한 지역적 특성에 따라 조정되어야한다. 지침 중 어느 것도 바이러스 성 폐렴 치료에 대한 권장 사항을 포함하지 않는 것이 중요합니다.

RSV로 인한 세기관지염 소아에서 리바비린과 특정 면역 글로블린은 단독 요법이나 복합 요법으로 사용되지만 그 효과에 대한 자료는 모순됩니다. Ribavirin은 RSV 감염이있는 성인에게 사용되지 않습니다. Amantadine이나 rimantadine은 하루에 한 번 200mg을 복용하고, 발병 후 48 시간 이내에 복용하고, 전염병 중에 인플루엔자 의심 환자의 증상 지속 기간과 중증도를 줄이지 만, 인플루엔자 폐렴의 원치 않은 결과를 예방하는 효과는 알려지지 않았습니다. Zanamivir (1 일 2 회 흡입 형태로 10 mg) 및 oseltamivir (1 일 2 회, 75 mg, 2 회 150 mg의 극심한 과정)은 A 형 또는 B 형 인플루엔자로 인한 증상의 지속 기간을 줄이는 데 똑같이 효과적입니다 zanamivir은 기관지 천식 환자에서 금기 일지 모르지만 증상이 시작된 지 48 시간 이내. Acyclovir 5-10 mg / kg 정맥 주사는 8 시간마다 성인 또는 250-500 mg / m2 정맥 주사로 8 시간마다 어린이에게 수두 바이러스로 인한 폐 감염을 예방합니다. 환자가 발병 후 처음 48 시간 이내에 항 바이러스 약물 치료를 시작하지 않은 경우 질병 발병 48 시간 후 독감 환자에게도 사용해야합니다. 폐 조직, 특히 독감의 바이러스 성 염증을 앓고있는 일부 환자는 추가 세균 감염이 발생하며 S. Pneumoniae, H. Influenzae 및 Staphylococcus aureus에 대한 항생제가 필요합니다. 경험적 치료로 기침과 호흡 곤란의 감소, 온도의 정상화, 흉부 통증의 감소 및 혈액 백혈구 수의 감소로 나타나는 세균성 폐렴 환자의 90 %의 상태가 개선됩니다. 개선되지 않으면 비정형 미생물의 의심, 부적절한 작용 스펙트럼을 가진 항생제에 대한 내성, 두 번째 병원체와의 공동 감염 또는 과증식, 폐쇄성 기관지 손상, 면역 억제, 재감염 (폐렴 구균 감염의 경우) 또는 치료 순응성 부족 ( 외래 환자). 이러한 원인 중 어느 것도 확인되지 않으면 치료 실패는 부적절한 면역 방어의 결과 인 것으로 보입니다.

바이러스 성 폐렴의 치료는 대부분의 바이러스 성 폐렴이 없어지므로 수행되지 않습니다.

치료 6 주 후 35 세 이상의 환자는 반복적 인 X 선 검사를 받아야합니다. 침윤의 지속은 가능한 악성 기관지의 형성 또는 결핵의 의심을 일으킨다.

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예방

폐렴 구균 백신 (2 세 미만 환자), N. 인플루엔자 B (HIB) 백신 (2 세 미만 환자), 인플루엔자 백신 (65 세 이상 환자)을 사용하면 일부 형태의 지역 사회 폐렴 염증을 예방할 수 있습니다. 폐렴 구균, HIB 및 인플루엔자 백신은 고위험군의 환자에게도 권장됩니다. 독감 예방 접종을하지 않은 고위험 환자에게는 인플루엔자 전염병 중에 아만타딘, 리만 타딘 또는 오셀 타미 비르를 투여 할 수 있습니다.

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예보

외래 치료를받는 환자의 상태는 일반적으로 24-72 시간 내에 호전되며 병동에 따라 입원 환자의 상태가 호전되거나 악화 될 수 있습니다. 포부는 노령, 수반되는 병리학의 수와 성질 및 특정 병원체뿐만 아니라 사망의 주요 위험 요소입니다. 사망은 폐렴, 다른 장기에 영향을 미치는 패혈증 증후군의 진행 또는 주요한 기저 질환의 악화로 직접 야기 될 수 있습니다.

폐렴 구균 감염은 여전히 알려진 병원체가있는 지역 사회에서 입수 한 폐렴의 치명적인 사례의 약 66 %를 차지합니다. 입원 환자의 총 사망률은 약 12 %입니다. 예후 인자로는 1 세 미만 또는 60 세 이상; 둘 이상의 공유가 포함된다. 말초 혈에서 백혈구의 함량은 5000 / μl 미만이다; 동반 질환 (심부전, 만성 알코올 중독, 간 및 신장 장애), 면역 억제 (agammaglobulinemia, 해부학 적 또는 기능적 asplenizm), 양의 혈액 배양 또는 폐외 합병증 (관절염, 수막염과 심내막염)에 혈청 형 3, 8, 혈행 확산 감염. 영아 및 어린이는 폐렴 구균 성 중이염, 균혈증 및 수막염에 특히 위험합니다.

레지오넬라 감염의 사망률은 지역 사회 폐렴 환자에서 10-20 %이며 면역 억제 또는 입원 환자에서 더 높습니다. 치료에 반응하는 환자는 매우 천천히 회복되고, 방사선 학적 변화는 대개 1 개월 이상 지속됩니다. 대부분의 환자는 적절한 항생제 치료에도 불구하고 입원이 필요하고 호흡 환기가 필요하며 10-20 %가 사망합니다.

Mycoplasma pneumonia는 좋은 예후를 보입니다. 거의 모든 환자가 회복됩니다. Chlamydia pneumoniae는 mycoplasma보다 치료에 더 천천히 반응하며 조기 치료 중단 후에 재발하는 경향이 있습니다. 젊은 사람들은 대개 회복하지만 노인들 사이의 사망률은 5-10 %에 달합니다.

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