폐 고혈압

폐동맥 고혈압(폐동맥 고혈압)은 폐동맥계의 압력이 상승하는 질환으로, 폐혈관계의 저항 증가 또는 폐혈류량의 현저한 증가로 인해 발생할 수 있습니다. 이러한 병리는 대부분의 경우 이차성이며, 원인이 불분명한 경우 원발성이라고 합니다. 원발성 폐동맥 고혈압에서는 폐혈관이 좁아지고 비대해지며 섬유화가 발생합니다.

폐고혈압은 우심실 과부하 및 부전을 초래합니다. 폐고혈압의 증상으로는 피로, 운동 시 호흡곤란, 그리고 경우에 따라 흉부 불편감과 실신이 있습니다. 진단은 폐동맥압을 측정하여 이루어집니다. 폐고혈압 치료에는 혈관확장제 투여가 포함되며, 일부 심각한 경우에는 폐이식이 시행될 수 있습니다. 치료 가능한 원인이 밝혀지지 않는 한 예후는 일반적으로 좋지 않습니다.

일반적으로 폐동맥의 압력은 다음과 같습니다.

• 수축기 혈압 - 23-26 mm Hg
• 이완기 혈압 - 7-9 mm Hg
• 평균 -12-15 mm Hg

WHO 권고에 따르면, 폐동맥의 수축기 압력 정상 상한은 30mmHg, 이완기 압력 정상 상한은 15mmHg입니다.

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원인 폐 고혈압

폐동맥 고혈압은 평균 폐동맥압이 안정 시 25mmHg 이상, 운동 시 35mmHg 이상일 때 발생합니다. 여러 질환과 약물이 폐동맥 고혈압을 유발합니다. 원발성 폐동맥 고혈압은 이러한 원인이 없는 폐동맥 고혈압입니다. 그러나 결과는 유사할 수 있습니다. 원발성 폐동맥 고혈압은 드물며, 발생률은 백만 명당 1~2명입니다.

원발성 폐고혈압은 여성이 남성보다 두 배 더 흔하게 발생합니다. 진단 시 평균 연령은 35세입니다. 이 질환은 가족력이 있거나 산발성일 수 있으며, 산발성 사례가 약 10배 더 흔합니다. 대부분의 가족성 사례는 형질전환 성장인자(TGF)-베타 수용체 계열의 일원인 골형성 단백질 수용체 2형(BMPR2) 유전자의 돌연변이를 가지고 있습니다. 산발성 사례의 약 20%는 BMPR2 돌연변이도 가지고 있습니다. 원발성 폐고혈압 환자 중 다수는 혈관단백질 1(angioprotein 1) 수치가 높습니다. 혈관단백질 1은 BMPR2 관련 단백질인 BMPR1A를 하향 조절하는 것으로 보이며, 세로토닌 생성과 내피 평활근 세포 증식을 자극할 수 있습니다. 다른 관련 요인으로는 세로토닌 수송 장애와 인간 헤르페스바이러스 8 감염이 있습니다.

원발성 폐동맥 고혈압은 가변적인 혈관 수축, 평활근 비대, 그리고 혈관벽 재형성을 특징으로 합니다. 혈관 수축은 트롬복산과 엔도텔린 1(혈관 수축제) 활성 증가와 프로스타사이클린과 산화질소(혈관 확장제) 활성 감소로 인해 발생하는 것으로 여겨집니다. 혈관 폐쇄로 인해 발생하는 폐혈관 압력 상승은 내피 세포 손상을 악화시킵니다. 내피 세포 손상은 내막 표면의 응고를 활성화시켜 고혈압을 악화시킬 수 있습니다. 이는 플라스미노겐 활성제 억제제 1형과 피브리노펩타이드 A 수치 증가 및 조직 플라스미노겐 활성제 활성 감소로 인한 혈전성 응고 병증 에 의해 촉진될 수도 있습니다. 내피 세포 표면의 국소 응고는 조직화된 폐혈전색전증으로 인한 만성 혈전색전성 폐동맥 고혈압과 혼동되어서는 안 됩니다.

결국, 대부분의 환자의 경우, 원발성 폐 고혈압은 우심실 비대와 확장, 우심실 부전을 초래합니다.

폐동맥 고혈압의 원인은 분류에 제시되어 있습니다.

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폐동맥 고혈압의 병인 분류

좌심실 부전

1. 허혈성 심장병.
2. 동맥 고혈압.
3. 대동맥판 결손, 대동맥 협착증.
4. 승모판 역류.
5. 심근병증.
6. 심근염.

좌심방의 압력 증가

1. 승모판 협착증.
2. 좌심방의 종양이나 혈전증.
3. 삼심방 심장, 판막상 승모판 고리.

폐정맥 폐쇄

1. 종격동 섬유증.
2. 폐정맥 혈전증.

실질성 폐질환

1. 만성 폐쇄성 폐질환.
2. 간질성 폐질환(폐의 확산된 과정).
3. 급성 중증 폐 손상:
   • 성인 호흡곤란증후군
   • 심각한 확산성 폐렴.

폐동맥계 질환

1. 원발성 폐동맥 고혈압.
2. 재발성 또는 심각한 폐색전증.
3. 폐동맥의 원위 혈전증.
4. 전신성 혈관염.
5. 말단 폐동맥 협착증.
6. 폐 혈류 증가:
   • 좌우 단락을 동반한 선천적 심장 결손(심실 중격 결손, 심방 중격 결손)
   • 동맥관 개존증.
7. 약물과 음식으로 인한 폐 고혈압.

신생아의 폐동맥 고혈압

1. 태아 순환이 보존됨.
2. 유리막병증.
3. 횡격막 탈장.
4. 태변 흡인.

저산소증 및/또는 고탄산혈증

1. 높은 산간 지역에 살고 있음.
2. 상기도 폐쇄:
   • 편도선 비대
   • 폐쇄성 수면 무호흡 증후군.
3. 비만 저환기 증후군(피크윅 증후군).
4. 1차 폐포 저환기.

많은 연구자들은 폐 고혈압을 발병 시기에 따라 분류하고 급성과 만성 형태를 구별하는 것이 적절하다고 생각합니다.

급성 폐동맥 고혈압의 원인

1. 폐동맥계에 PE 또는 원위 혈전증이 있는 경우.
2. 모든 원인의 급성 좌심실 기능 부전.
3. 천식 상태.
4. 호흡곤란증후군.

만성 폐동맥 고혈압의 원인

1. 폐혈류 증가
   1. 심실 중격 결손.
   2. 심방 중격 결손.
   3. 동맥관이 개통됨.
2. 좌심방의 압력이 증가합니다.
   1. 승모판 결손.
   2. 좌심방의 근육종 또는 혈전.
   3. 모든 원인의 만성 좌심실 기능 부전.
3. 폐동맥계의 저항이 증가합니다.
   1. 저산소증 발생(만성 폐쇄성 폐질환, 고지대 저산소증, 저환기 증후군).
   2. 폐쇄성 기원(재발성 폐색전증, 약리학적 제제의 영향, 원발성 폐 고혈압, 확산성 결합 조직 질환, 전신 혈관염, 정맥 폐쇄성 질환).

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조짐 폐 고혈압

폐동맥 고혈압의 첫 번째 임상 증상은 폐동맥의 혈압이 정상보다 2배 이상 증가할 때 나타납니다.

폐동맥 고혈압의 주요 주관적 증상은 이 증후군의 모든 원인에서 거의 동일합니다. 환자들은 다음과 같은 점을 우려합니다.

• 호흡곤란 (환자가 가장 먼저 호소하는 증상)은 처음에는 신체 활동 중에 나타나고 나중에는 휴식 중에 나타납니다.
• 쇠약, 피로 증가
• 실신 (뇌의 저산소증으로 인해 발생하며, 원발성 폐동맥 고혈압에서 가장 흔함)
• (폐동맥 고혈압의 원인과 관계없이) 환자의 10-50%에서 나타나는, 지속적인 심장 부위의 통증; 우심실 심근의 심각한 비대로 인한 상대적 관상동맥 기능 부전으로 인해 발생합니다.
• 객혈은 폐동맥 고혈압의 흔한 증상으로, 특히 폐동맥의 압력이 크게 증가할 때 나타납니다.
• 목소리 쉰 목소리 (환자의 6-8%에서 나타나며 상당히 확장된 폐동맥에 의해 좌측 반회신경이 압박되어 발생함)
• 간 부위의 통증 과 발과 정강이의 붓기(이러한 증상은 폐 고혈압 환자에게 폐심부전이 발병하면서 나타납니다).

거의 모든 경우에서 운동 시 호흡곤란이 점진적으로 발생하고 쉽게 피로해지는 경향이 있습니다. 호흡곤란은 비정형적인 흉부 불편감과 운동 시 어지럼증 또는 어지러움을 동반할 수 있습니다. 이러한 폐동맥 고혈압 증상은 주로 심박출량 부족으로 인해 발생합니다. 레이노 현상은 원발성 폐동맥 고혈압 환자의 약 10%에서 발생하며, 이 중 99%는 여성입니다. 객혈은 드물지만 치명적일 수 있으며, 비대해진 폐동맥에 의해 되돌이후두신경이 압박되어 발생하는 발성장애(오트너 증후군) 또한 드뭅니다.

진행된 경우, 폐동맥 고혈압 증상으로는 우심실 팽만, S(P)의 폐 성분 강조를 동반한 미만성 제2심음(S2), 폐 박출음, 우심실 제3심음(S3), 그리고 경정맥 확장 등이 있습니다. 진행된 단계에서는 간 울혈과 말초 부종이 흔하게 나타납니다.

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문맥폐동맥 고혈압

문맥폐동맥 고혈압은 2차 원인이 없는 환자에게 문맥 고혈압이 동반된 심각한 폐동맥 고혈압입니다.

폐동맥 고혈압은 간경변 유무와 관계없이 문맥 고혈압을 유발하는 다양한 질환을 가진 환자에서 발생합니다. 만성 간 질환 환자에서 문맥폐 고혈압은 간폐증후군보다 흔하지 않습니다(3.5~12%).

초기 증상은 호흡곤란과 피로이며, 흉통 과 객혈이 발생할 수도 있습니다. 환자는 폐동맥 고혈압의 특징적인 신체 소견과 심전도 변화를 보입니다. 폐심(경정맥 박동, 부종)의 징후가 나타날 수 있습니다. 삼첨판 역류가 흔합니다. 진단은 심초음파를 통해 의심되며, 우심 카테터 삽입술을 통해 확진됩니다.

치료 - 간독성 약물을 제외한 원발성 폐동맥 고혈압 치료. 일부 환자에서는 혈관확장제 치료가 효과적입니다. 치료 결과는 기저 간 병리에 따라 결정됩니다. 문맥폐동맥 고혈압은 합병증 및 사망률 증가 위험으로 인해 간 이식의 상대적 금기증입니다. 이식 후 중등도 폐동맥 고혈압을 가진 일부 환자는 병리학적 변화가 호전되는 것을 경험합니다.

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진단 폐 고혈압

객관적인 검사에서 청색증이 나타나고, 장기간 폐동맥 고혈압이 있는 경우 손가락의 먼쪽 지골이 "북채" 모양이 되고, 손톱이 "시계 안경"처럼 보입니다.

심장 청진 에서 폐동맥 고혈압의 특징적인 징후가 드러납니다. 즉, a.pulmonalis에서 2음의 강조(종종 분리됨), 흡기 시 증가하는 검상돌기 부위에서 들리는 수축기 잡음(리베로-코르발로 증상)은 우심실 심근의 현저한 비대와 관련하여 형성되는 삼첨판의 상대적 기능 부전의 징후입니다. 폐동맥 고혈압의 후기 단계에서는 왼쪽의 두 번째 늑간(a.pulmonalis 위)에서 이완기 잡음을 발견할 수 있는데, 이는 상당히 확장된 폐동맥 판막의 상대적 기능 부전(그레이엄-스틸 잡음)으로 인해 발생합니다.

심장 타진 에서는 일반적으로 폐동맥 고혈압의 특징적인 증상이 나타나지 않습니다. 드물게는 폐동맥 확장으로 인해 좌측 제2늑간 혈관 둔탁 경계가 확장되고, 우심실 심근 비대로 인해 심장의 우측 경계가 우측 흉골선에서 바깥쪽으로 이동하는 것을 확인할 수 있습니다.

폐동맥 고혈압의 병태적 특징은 우심실과 우심방의 비대와 폐동맥의 압력 증가를 나타내는 징후입니다.

이러한 증상을 감지하기 위해 흉부 X선 촬영, 심전도, 심장초음파, 우심방, 우심실, 폐동맥간의 압력 측정을 동반한 우심도자술이 사용됩니다. 우심도자술을 시행할 때는 좌심방의 압력 수준을 나타내는 폐모세혈관압 또는 폐동맥쐐기압을 측정하는 것이 좋습니다. 심장 질환 및 좌심실 부전 환자에서 폐동맥쐐기압이 증가합니다.

폐 고혈압의 원인을 파악하기 위해서는 폐 X선 촬영 및 컴퓨터 단층촬영, 폐 환기-관류 방사성핵종 신티그래피, 혈관 폐조영술과 같은 다른 검사 방법을 사용해야 하는 경우가 많습니다. 이러한 방법을 통해 폐 실질 및 혈관계의 병리를 파악할 수 있습니다. 경우에 따라 폐 생검(미만성 간질성 폐 질환, 폐 정맥 폐쇄성 질환, 폐 모세혈관 육아종증 등을 진단하기 위해)을 시행해야 할 수도 있습니다.

폐심장질환의 임상 양상에서 폐동맥계의 고혈압 위기가 관찰될 수 있습니다. 이 위기의 주요 임상 증상은 다음과 같습니다.

• 갑작스러운 질식(대부분 저녁이나 밤에 발생함)
• 심한 기침, 때로는 가래에 피가 섞여 나오기도 함;
• 기립호흡;
• 심각한 전신 청색증
• 각성은 가능하다.
• 맥박이 잦고 약하다.
• 2번째 늑간 공간에서 a.pulmonalis의 뚜렷한 맥박;
• 폐원뿔(conus a.pulmonalis)의 돌출(타진 시 왼쪽 제2늑간 공간의 혈관이 확장되어 둔해지는 것으로 나타남)
• 상복부에서 우심실의 맥박
• a.pulmonalis의 2음 악센트;
• 목정맥의 부종 및 맥박
• 소변 경직(저농도의 가벼운 소변이 대량으로 배출되는 현상)의 식물성 반응과 위기가 끝난 후의 무의식적인 배변이 나타납니다.
• 플레쉬 반사(간경정맥 반사)가 나타납니다.

다른 폐동맥 고혈압의 원인이 될 수 있는 질병의 병력이 없고 운동 시 심각한 호흡곤란을 겪는 환자의 경우, 원발성 폐동맥 고혈압으로 진단할 수 있습니다.

환자는 먼저 흉부 엑스레이 검사, 폐활량 측정법, 심전도 검사를 받아 호흡곤란의 흔한 원인을 파악한 다음, 도플러 초음파 검사를 받아 우심실과 폐동맥의 압력을 측정하고 이차성 폐동맥 고혈압을 유발하는 해부학적 이상을 확인합니다.

원발성 폐고혈압에서 가장 흔한 방사선 소견은 폐문이 넓어지고 주변이 협착되는('잘린') 것입니다. 폐활량 측정과 폐용적은 정상이거나 경미한 제한을 보일 수 있지만, 일산화탄소(DL) 확산 능력은 일반적으로 감소합니다. 일반적인 심전도 변화로는 우축 편위, V에서 R > S, SQ T파, 그리고 정점 P파가 있습니다.

임상적으로 명백하지 않은 이차적 원인을 진단하기 위해 추가 검사가 수행됩니다. 여기에는 혈전색전성 질환을 감지하기 위한 환기-관류 스캔, 폐쇄성 또는 제한성 폐 질환을 확인하기 위한 폐기능 검사, 그리고 류마티스 질환을 확진 또는 배제하기 위한 혈청학적 검사가 포함됩니다. 만성 혈전색전성 폐동맥 고혈압은 CT 또는 폐 스캔으로 시사되며 동맥조영술로 진단됩니다. HIV 검사, 간기능 검사, 수면다원검사와 같은 기타 검사는 적절한 임상 상황에서 수행됩니다.

초기 평가에서 이차성 폐동맥 고혈압과 관련된 질환이 발견되지 않으면 폐동맥 카테터 삽입술을 시행하여 우심실 및 폐동맥 압력, 폐 모세혈관 쐐기 압력, 심박출량을 측정해야 합니다. 산소 포화도를 측정하여 우심방 중격 결손을 배제해야 합니다. 원발성 폐동맥 고혈압은 다른 원인이 없는 상태에서 평균 폐동맥 압력이 25mmHg 이상인 경우로 정의됩니다. 그러나 대부분의 원발성 폐동맥 고혈압 환자는 이보다 상당히 높은 압력(예: 60mmHg)을 보입니다. 혈관 확장제(예: 흡입 산화질소, 정맥 에포프로스테놀, 아데노신)가 시술 중 종종 사용됩니다. 이러한 약물에 대한 우심실 압력 감소는 약물 선택에 도움이 됩니다. 생검은 한때 널리 사용되었지만 높은 이환율과 사망률로 인해 더 이상 권장되지 않습니다 _.

환자가 원발성 폐동맥 고혈압으로 진단되면, 가족력을 조사하여 유전적 유전 가능성을 파악합니다. 이는 가족 중 비교적 건강한 사람의 조기 사망 사례로 나타납니다. 가족성 원발성 폐동맥 고혈압의 경우, 가족 구성원에게 질병 위험(약 20%)을 알리고 선별 검사(심초음파)를 권고하기 위해 유전 상담이 필요합니다. 향후 가족성 원발성 폐동맥 고혈압에서 BMPR2 유전자 돌연변이 검사가 도움이 될 수 있습니다.

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치료 폐 고혈압

이차성 폐동맥 고혈압 치료는 기저 질환을 치료하는 것을 목표로 합니다. 만성 혈전색전증으로 인한 중증 폐동맥 고혈압 환자는 폐혈전내막절제술을 받아야 합니다. 이 수술은 응급 수술적 색전절제술보다 더 복잡한 수술입니다. 폐외 순환에서, 조직화된 혈관화된 혈전을 폐동맥간을 따라 절제합니다. 이 시술은 상당수의 폐동맥 고혈압을 완치하고 폐외 기능을 회복시킵니다. 전문 센터에서는 수술 사망률이 10% 미만입니다.

원발성 폐고혈압 치료는 빠르게 발전하고 있습니다. 경구용 칼슘 채널 차단제로 시작되는 이 약물은 약 10~15%의 환자에서 폐동맥압이나 폐혈관 저항을 감소시킬 수 있습니다. 칼슘 채널 차단제의 종류에 따라 효능에는 차이가 없지만, 대부분의 전문가들은 베라파밀의 부정적인 강심작용 때문에 베라파밀을 피합니다. 이 치료에 대한 반응은 좋은 예후 지표이므로 환자는 이 치료를 계속해야 합니다. 반응이 없으면 다른 약물을 시작합니다.

정맥 내 에포프로스테놀(프로스타사이클린 유사체)은 카테터 삽입 시 혈관확장제에 내성이 있는 환자에서도 기능을 개선하고 생존 기간을 연장합니다. 이 치료의 단점으로는 중심정맥 카테터 유치가 필요하고, 장기간 중심정맥 카테터 유치로 인한 홍조, 설사, 균혈증 등의 심각한 부작용이 있습니다. 흡입형(일로프로스트), 경구형(베라프로스트), 피하형(트레프로스티닐) 프로스타사이클린 유사체와 같은 대체 약물들이 연구 중입니다.

경구용 엔도텔린 수용체 길항제인 보센탄 또한 일부 환자, 특히 경증 질환을 앓고 혈관확장제에 반응하지 않는 환자에게 효과적입니다. 경구용 실데나필과 L-아르기닌 또한 연구 중입니다.

예보

폐 이식은 완치의 유일한 희망이지만, 거부 반응 문제와 감염으로 인한 합병증 위험이 높습니다. 폐쇄성 세기관지염으로 인한 5년 생존율은 60%입니다. 폐 이식은 프로스타사이클린 유사체에 반응하지 않는 뉴욕심장협회(NYHA) 4기 심부전(호흡곤란과 최소한의 활동으로 인해 침상이나 의자에 갇히는 것으로 정의됨) 환자에게만 시행됩니다.

많은 환자들은 심부전을 치료하기 위해 이뇨제 등 추가 약물이 필요하며, 혈전색전증을 예방하기 위해 와파린 도 투여받아야 합니다.

치료를 받지 않은 환자의 중앙 생존율은 2.5년입니다. 사망 원인은 대개 우심실 부전으로 인한 급사입니다. 에포프로스테놀을 사용한 경우 5년 생존율은 54%인 반면, 칼슘 채널 차단제에 반응하는 소수의 환자에서는 90%를 넘습니다.

폐 고혈압은 심박출량 감소, 폐동맥과 우심방 압력 상승, 혈관 확장제에 대한 반응 부족, 심부전, 저산소증, 전반적인 기능 상태 악화 등의 증상이 나타나면 예후가 좋지 않습니다.

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