고위험 임신

고위험 임신은 산모, 태아 또는 신생아가 임신 중 합병증의 위험이 높아지거나 분만 전후에 사망률이 증가할 위험이 있는 임신을 말합니다.

미국의 산모 사망률은 출생 10만 명당 6명이며, 유색인종 여성의 경우 이 비율이 3~4배 높습니다. 주요 사망 원인은 출혈, 임신성 고혈압,폐색전증, 감염입니다. 주산기 사망률은 출생 1,000명당 11.5명이며, 태아는 1,000명당 6.7명, 신생아(28일 미만)는 1,000명당 4.8명입니다. 가장 흔한 사망 원인은 선천적 기형과 조산 입니다.

위험 요인 평가는 산전 진단의 일상적인 부분입니다. 위험 요인은 임신 기간 중이나 분만 직후, 그리고 위험 요인이 변하는 모든 시기에 평가됩니다. 위험 요인은 체계적으로 구성되어 있으며, 각 요인은 전체 위험을 증가시킵니다. 고위험 임산부는 주의 깊은 모니터링과 주산기 센터 전문의 진료 의뢰가 필요합니다. 분만 전 전문의 진료 의뢰는 신생아의 합병증과 사망률을 감소시킵니다.

분만 전 전문의에게 의뢰해야 하는 주요 증상은 조산 위험(종종 조기 양막 파열로 인해 발생), 임신 관련 고혈압, 출혈 등입니다.

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고위험 임신의 위험 요인

위험 요인에는 산모의 건강 상태, 신체적 및 사회적 특성, 나이, 이전 임신의 합병증(예: 자연 유산), 현재 임신의 합병증, 분만 및 출산이 포함됩니다.

동맥 고혈압. 임산부는 임신 전 동맥 고혈압이 있었거나 임신 20주 이전에 발생한 경우 만성 동맥 고혈압(CAH)으로 진단받습니다. CAH는 임신 20주 이후에 발생한 임신 유발 동맥 고혈압과 감별해야 합니다. 동맥 고혈압은 수축기 혈압이 140mmHg 이상이고, 이완기 혈압이 90mmHg 이상이 24시간 이상 지속되는 경우로 정의됩니다. 동맥 고혈압은 자궁 내 성장 지연 위험을 높이고 자궁-태반 혈류를 감소시킵니다. CAH는 자간전증 위험을 최대 50%까지 증가시킵니다. 동맥 고혈압이 제대로 조절되지 않으면 태반 조기 박리 위험이 2~10% 증가합니다.

임신을 계획할 때 고혈압이 있는 여성은 모든 위험 요소를 고려하여 상담을 받아야 합니다. 임신 중이라면 가능한 한 빨리 산전 준비를 시작하는 것이 좋습니다. 신장 기능 검사(혈청 내 크레아티닌 및 요소 측정), 검안경 검사, 심혈관계 검사(청진, 심전도, 심초음파)를 실시해야 합니다. 임신 기간 동안 매 3개월마다 소변 내 단백질, 요산, 혈청 내 크레아티닌, 헤마토크릿을 측정합니다. 태아 성장을 모니터링하기 위해 임신 28주와 그 이후 몇 주 간격으로 초음파 검사를 실시합니다. 태아 성장 지연은 산전 진단 전문가가 도플러 초음파를 통해 진단합니다(임신 중 고혈압 관리).

임신 중 위험 요소 평가

범주

위험 요인

포인트 1

기존에 존재하던

심혈관 및 신장 질환	중등도 및 중증 전산증	10
	만성 동맥 고혈압	10
	중등도에서 중증의 신장 장애	10
	심각한 심부전(II-IV 등급, NYHA 분류)
	자간전증의 병력	5
	신우염의 병력	5
	중등도 심부전(1등급, NYHA 분류)
	중등도 전산증	5
	급성 신우신염	5
	방광염의 병력	1
	급성 방광염	1
	자간전증의 병력	1
대사 장애	인슐린 의존성 당뇨병	10
	이전 내분비 절제술	10
	갑상선 질환	5
	전당뇨병(식이요법으로 조절되는 임신성 당뇨병)	5
	당뇨병 가족력	1
산부인과 병력	Rh 부적합의 경우 태아 교환 수혈	10
	사산	10
	임신 후기(42주 이상)	10
	미숙아	10
	신생아, 임신 주수에 비해 작음	10
	태아의 병리학적 위치	10
	양수과다증	10
	다태 임신	10
	사산아	10
	제왕절개	5
	습관적 낙태	5
	신생아 >4.5kg	5
	출산 횟수 >5	5
	간질 발작 또는 뇌성마비	5
	태아 기형	1
기타 위반 사항	자궁경부 세포검사의 병리학적 결과
	겸상 적혈구 질환	10
	성병에 대한 양성 혈청학적 결과	5
	심각한 빈혈(헤모글로빈 <9 g/dL)	5
	정제된 단백질 유도체를 사용한 결핵 또는 주사 부위 경화의 병력 >10mm
	폐 질환	5
	중등도 빈혈(헤모글로빈 9.0-10.9 g/dL)	1
해부학적 이상	자궁 기형	10
	협부-경부 부전	10
	좁은 골반	5
모성 특성	연령 35세 또는 <15세	5
	체중 <45.5 또는 >91 kg	5
	감정적 문제	1

태아기 요인

기형 유발 요인	바이러스 감염	5
	심한 독감	5
	약물 남용	5
	하루 1갑 흡연	1
	적당한 양의 알코올 섭취	1
임신 합병증	Rh 감작만 가능	5
	질 분비물	5

출산 중

모성 요인	중등도, 중증 전산증	10
	양수과다증(polyhydramnios) 또는 양수과소증(oligohydramnios)	10
	양막염	10
	자궁 파열	10
	임신 기간 >42주	10
	중등도 전산증	5
	12시간 이상 조기막파열	5
	조산	5
	노동의 원발성 약점	5
	분만의 2차적 약화	5
	메페리딘 >300mg	5
	황산마그네슘 >25g	5
	노동 >20시간	5
	분만 2단계 >2.5시간	5
	임상적으로 좁은 골반	5
	의학적 분만 유도	5
	급격한 노동(<3시간)	5
	1차 제왕절개	5
	제왕절개 재시술	5
	선택적 분만 유도	1
	장기간의 잠복기	1
	자궁 파상풍	1
	옥시토신 과다 복용	1
태반 요인	중앙 전치 태반	10
	태반 조기 박리	10
	변연 전치 태반	1
태아 요인	병리학적 표현(둔위, 정면, 안면) 또는 횡위
	다태 임신	10
	태아 심박수 감소 >30분	10
	산모의 골반측 분만, 골반측 태아 추출
	탯줄 탈출증	10
	과일 무게 <2.5kg	10
	태아 산증 <7.25 (1기)	10
	태아 빈맥 >30분	10
	태변으로 얼룩진 양수(어두움)	10
	태변으로 염색된 양수(밝음)	5
	집게나 진공 추출기를 이용한 수술적 분만
	산후 분만, 자연 분만 또는 보조 분만
	전신마취	5
	출구 산부인과 집게	1
	어깨 난산	1

¹ 10점 이상은 높은 위험을 나타냅니다.

NYHA - 뉴욕 심장 협회; STI - 성병.

당뇨병. 당뇨병은 임신의 3~5%에서 발생하며, 체중이 증가할수록 임신에 미치는 영향이 커집니다. 기존에 인슐린 의존성 당뇨병이 있는 임산부는 신우신염, 케톤산증, 임신 관련 고혈압, 자궁 내 사망, 기형, 태아 거대증(체중 4.5kg 초과), 그리고 혈관병증이 있는 경우 태아 성장 지연의 위험이 증가합니다. 인슐린 요구량은 일반적으로 임신 중에 증가합니다.

임신성 당뇨병이 있는 여성은 고혈압 질환 및 태아 거대증의 위험이 있습니다. 임신성 당뇨병 선별 검사는 일반적으로 임신 24~28주에 시행하며, 위험 요인이 있는 여성의 경우 임신 첫 3개월 동안 시행합니다. 위험 요인으로는 이전 임신성 당뇨병, 이전 임신에서 신생아 거대증이 있었던 경우, 비인슐린 의존성 당뇨병 가족력, 원인 불명의 태아 손실, 그리고 30 kg/m ² 이상의 체질량 지수(BMI) 가 있습니다. 50 g의 설탕을 사용하는 포도당 부하 검사를 시행합니다. 검사 결과가 140~200 mg/dL이면 2시간 후에 포도당을 측정합니다. 포도당 수치가 200 mg/dL 이상이거나 검사 결과에 이상이 있는 경우, 식이 요법과 필요한 경우 인슐린 치료를 병행합니다.

임신 중 혈당을 잘 조절하면 당뇨병 관련 부작용(임신 중 당뇨병 치료)이 발생할 위험을 최소화할 수 있습니다.

성병. 자궁 내 매독 감염은 자궁 내 태아 사망, 선천적 기형, 그리고 장애를 유발할 수 있습니다. 자궁 내 또는 주산기 동안 산모에서 태아로 HIV가 전파될 위험은 6개월 이내에 30~50%입니다. 임신 중세균성 질염, 임질, 비뇨생식기 클라미디아 감염 은 조산 및 조기 양막 파열 위험을 증가시킵니다. 정기적인 산전 진단에는 첫 산전 진찰 시 이러한 질병의 잠복기를 검출하기 위한 선별 검사가 포함됩니다.

분만 중 감염 위험이 있는 경우 임신 중에 매독 검사를 반복합니다. 이러한 감염이 있는 모든 임산부는 항균제로 치료받습니다.

세균성 질염, 임질, 클라미디아 치료는 분만 중 조기 양막 파열을 예방하고 태아의 자궁 내 감염 위험을 줄일 수 있습니다. HIV 감염을 지도부딘이나 네비라핀으로 치료하면 감염 위험이 3분의 2로 감소하며, 두세 가지 항바이러스제를 병용하면 감염 위험이 유의미하게 낮아집니다(2% 미만).

이러한 약물은 태아와 여성에게 잠재적으로 독성을 미칠 수 있음에도 불구하고 사용이 권장됩니다.

신우신염. 신우신염은 조기 양막 파열, 조산, 태아 호흡곤란 증후군의 위험을 증가시킵니다. 신우신염이 있는 임산부는 진단 및 치료를 위해 입원합니다. 먼저, 항생제 감수성을 확인하기 위해 소변 세균 검사를 시행합니다.

정맥 항생제(예: 아미노글리코사이드를 함유하거나 함유하지 않은 3세대 세팔로스포린), 해열제, 그리고 수분 조절제가 사용됩니다. 신우신염은 임신 중 입원의 가장 흔한 비산과적 원인입니다.

열이 내린 후 24~48시간 동안 병원균을 고려하여 특정 경구용 항생제를 처방하고, 7~10일 동안 전체 항생제 치료를 시행합니다. 예방 목적의 항생제(예: 니트로푸란토인, 트리메토프림-설파메톡사졸)는 임신 기간 동안 정기적인 소변 세균 검사를 병행하여 처방합니다.

급성 외과 질환. 주요 외과적 수술, 특히 복강 내 수술은 조산 및 자궁 내 태아 사망 위험을 증가시킵니다. 임신 중 생리적 변화는 응급 외과적 수술이 필요한 급성 외과 질환(예: 충수염, 담낭염, 장폐색 )의 진단을 복잡하게 만들어 치료 결과를 악화시킵니다. 수술 후 12~24시간 동안 항생제와 진통제가 처방됩니다. 임신 중 계획된 외과적 치료가 필요한 경우, 임신 중기에 시행하는 것이 좋습니다.

생식계 병리. 자궁과 자궁경부 기형(예: 자궁 중격, 쌍각자궁 )은 태아 발달 장애, 비정상 분만을 유발하고 제왕절개 빈도를 증가시킵니다. 자궁 근종은 태반 병리를 유발할 수 있으며, 임신 중 자궁의 성장이 증가하거나 림프절이 퇴화될 수 있습니다. 림프절 퇴화는 심한 통증과 복막 증상을 유발합니다. 자궁경부 부전은 종종 조산으로 이어집니다. 자궁근종절제술을 받은 여성의 경우, 질 분만 중 자연자궁 파열이 발생할 수 있습니다. 임신 중에는 수술적 교정이 필요하지만 시행할 수 없는 자궁 기형은 임신 및 분만 예후를 악화시킵니다.

산모 연령. 임신율의 13%를 차지하는 십 대들은 산전 관리를 소홀히 합니다. 그 결과, 자간전증, 조산, 빈혈 발생률이 증가하고, 이는 자궁 내 성장 지연 으로 이어집니다.

35세 이상 여성의 경우, 특히 임신성 당뇨병이 있는 경우 자간전증 발생률이 증가하고, 분만 중 자궁 수축 이상,태반 조기 박리, 사산, 전치태반 발생률 도 증가합니다. 또한, 35세 이상 여성은 기존 질환(예: 만성 고혈압, 당뇨병) 발생률도 가장 높습니다. 산모의 연령이 높아질수록 태아의 염색체 이상 위험이 증가하므로 유전자 검사가 필수적입니다.

산모의 체중. 임신 전 체질량지수(BMI)가 19.8(kg/m²) 미만인 임산부는 저체중으로 간주되며, 이는 저체중아(<2.5kg)를 출산할 가능성이 높습니다. 이러한 여성은 임신 중 약 12.5~18kg의 체중 증가가 필요합니다.

임신 전 체질량지수(BMI)가 29.0(kg/m²) 이상인 임산부는 과체중으로 간주되며, 이는 고혈압, 당뇨병, 만삭 임신, 태아 거대증의 원인이 되고제왕절개 위험을 증가시킵니다. 이러한 여성은 임신 중 체중 증가를 7kg으로 제한하는 것이 좋습니다.

기형 유발 요인의 영향. 기형 유발 요인(태아 기형을 유발하는 요인)에는 감염, 약물, 그리고 물리적 요인이 있습니다. 기형은 임신 2주에서 8주 사이(마지막 월경 후 4주에서 10주 사이)에 가장 흔히 발생하며, 이때 장기가 눕게 됩니다. 다른 불리한 요인도 발생할 수 있습니다. 기형 유발 요인에 노출되었거나 위험 요인이 높은 임산부는 초음파 검사를 통해 기형을 신중하게 검사해야 합니다.

기형 유발 감염에는 단순포진, 바이러스성 간염, 풍진, 수두, 매독, 톡소플라스마증, 거대세포바이러스, 콕사키바이러스가 포함됩니다. 기형 유발 물질에는 알코올, 담배, 일부 항경련제, 항생제, 항고혈압제가 포함됩니다.

흡연은 임산부에게 가장 흔한 중독입니다. 중등도 및 고농도 흡연을 하는 여성의 비율이 증가하고 있습니다. 임신 중 흡연을 중단하는 여성의 비율은 20%에 불과합니다. 담배의 일산화탄소와 니코틴은 저산소증과 혈관 수축을 유발하여 자연 유산(유산 또는 20주 이전 분만), 자궁 내 성장 지연(출생 체중이 비흡연 산모의 신생아보다 평균 170g 감소), 태반 조기 박리, 전치 태반, 조기 양막 파열, 조산, 융모양막염 및 사산의 위험을 증가시킵니다. 산모가 흡연하는 신생아는 무뇌증, 선천성 심장 기형, 구순열, 신체 및 지능 발달 지연, 행동 장애를 겪을 가능성이 더 높습니다. 수면 중 영아 돌연사도 보고되었습니다. 흡연을 제한하거나 중단하면 기형 발생 위험을 줄일 수 있습니다.

알코올 은 가장 흔한 기형 유발 물질입니다. 임신 중 알코올 섭취는 자연 유산 위험을 높입니다. 위험은 섭취한 알코올 양에 따라 달라지며, 어떤 양이든 위험합니다. 규칙적인 알코올 섭취는 출생 시 아기의 체중을 약 1~1.3kg 감소시킵니다. 하루 45ml(약 3잔에 해당)의 알코올 섭취만으로도 태아 알코올 증후군을 유발할 수 있습니다. 이 증후군은 출생아 1,000명당 2.2명에게 발생하며, 자궁 내 성장 지연, 안면 및 심혈관 기형, 신경계 기능 장애를 포함합니다. 태아 알코올 증후군은 정신 지체의 주요 원인이며 신생아 사망을 초래할 수 있습니다.

코카인 사용은 간접적인 위험(예: 산모 뇌졸중 또는 임신 중 사망)을 초래합니다. 또한 혈관 수축 및 태아 저산소증을 유발할 수 있습니다. 코카인 사용은 자연 유산, 자궁 내 성장 제한, 태반 조기 박리, 조산, 사산, 그리고 선천적 기형(예: 중추신경계, 요로계, 골격 기형, 고립성 폐쇄증)의 위험을 증가시킵니다.

마리화나의 주요 대사산물은 태반을 통과하지만, 가끔씩 마리화나를 사용한다고 해서 선천적 기형, 자궁 내 성장 제한 또는 출생 후 신경 발달 장애의 위험이 증가하지는 않습니다.

이전 사산. 사산(자궁 내 태아 사망, 20주 이상)은 모체, 태반 또는 배아 요인에 의해 발생할 수 있습니다. 사산 병력은 다음 임신 시 자궁 내 태아 사망 위험을 증가시킵니다. 태아 발달을 모니터링하고 태아 생존력을 평가하는 것이 권장됩니다(비스트레스 검사 및 태아 생물물리학적 검사 이용). 모체 질환(예: 만성 고혈압, 당뇨병, 감염)을 치료하면 현재 임신에서 사산 위험을 줄일 수 있습니다.

이전 조산. 조산 병력은 다음 임신에서 조산 위험을 높입니다. 이전 조산에서 태아의 출생 체중이 1.5kg 미만이었다면 다음 임신에서 조산 위험은 50%입니다. 조산의 원인으로는 다태 임신, 자간전증 또는 자간전증, 태반 이상, 조기 양막 파열(자궁 상행 감염으로 인한), 신우신염, 일부 성병, 그리고 자발적인 자궁 활동 등이 있습니다. 조산 병력이 있는 여성은 자궁경부 길이를 측정하는 초음파 검사가 필요하며, 임신 16~18주에 임신성 고혈압 모니터링을 실시해야 합니다. 조산 위기 증상이 진행되면 자궁 수축력을 모니터링하고 세균성 질염 검사를 시행해야 합니다. 태아 섬유넥틴 수치를 측정하면 의사의 면밀한 관찰이 필요한 여성을 파악할 수 있습니다.

유전적 또는 선천적 질환을 가진 신생아 출산 경험. 이전 임신에서 염색체 질환(진단 여부와 관계없이)을 가진 태아 또는 신생아를 출산한 대부분의 부부는 염색체 질환을 가진 태아를 가질 위험이 높습니다. 대부분의 유전 질환의 재발 위험은 알려져 있지 않습니다.

대부분의 선천성 기형은 여러 요인에 의해 발생하며, 유전 질환을 가진 태아를 낳을 위험은 1% 이하입니다. 이전 임신에서 유전적 또는 염색체 질환을 가진 신생아를 출산한 부부는 유전자 검사를 통해 도움을 받을 수 있습니다. 선천성 기형을 가진 신생아를 출산한 부부는 고해상도 초음파 검사와 산전 관리 전문가의 평가를 통해 도움을 받을 수 있습니다.

양수과다증 과 양수과소증. 양수과다증(과다한 양수)은 산모의 심한 호흡곤란과 조산으로 이어질 수 있습니다. 위험 요인으로는 조절되지 않는 산모 당뇨병, 다태 임신, 동종면역, 태아 기형(예: 식도 폐쇄증, 무뇌증, 척추갈림증 ) 등이 있습니다. 양수과소증(양수 부족)은 종종 태아 요로의 선천적 기형 및 심각한 자궁 내 성장 지연을 동반합니다.

폐 저형성이나 표재성 압박 장애가 있는 태아의 포터 증후군 환자의 경우 임신은 중단될 수 있으며(보통 임신 2기) 자궁 내 태아 사망으로 끝날 수도 있습니다.

자궁의 크기가 임신 날짜와 일치하지 않거나 진단용 초음파 검사 중 우연히 발견되는 경우, 양수과다증이나 양수과소증이 의심될 수 있습니다.

다태 임신. 다태 임신은 자궁 내 성장 지연, 조산, 태반 조기 박리, 선천성 기형, 주산기 이환율 및 사망률, 자궁 무력증, 산후 출혈의 위험을 증가시킵니다. 다태 임신은 임신 18~20주에 정기적인 초음파 검사를 통해 발견됩니다.

이전 출산 외상. 신생아 출생 시 외상(예: 뇌성마비, 성장 부전, 겸자 또는 진공흡입기 분만 외상, 에르베-뒤센 마비를 동반한 견관절 난산)은 후속 임신 위험을 증가시키지 않습니다. 그러나 후속 분만 시에는 이러한 요인들을 평가하고 피해야 합니다.